外科护理学之休克患者的护理

发绀、四 肢湿冷
少于 30ml/h
浅静脉瘪陷、 毛细血管充 盈时间延长Leabharlann 休克 晚期意识障 碍
发绀加重 脉搏微弱，甚 血压进行性下降， 或有花纹、 至摸不清 甚至测不出 四肢厥冷
尿量进行 性减少， 甚至无尿
有出血症状
辅助检查
1.血常规 2.动脉血气分析 3.动脉血乳酸盐测定 4.凝血功能检查 5.电解质及其他检查
2.补充血容量——快速 3.积极处理原发病 4.纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒
5.遵医嘱用药
6.观察病情 7.其他护理
护理评估 1.健康史 2.身体状况 3.辅助检查 4.心理及社会状况
护理诊断及目标
1.体液不足——维持充足的体液容量 2.组织灌注量改变和心输出量减少——血压、脉搏稳定，皮肤转暖，末梢循环改善 3.气体交换受损——无发绀，呼吸平稳 4.体温过高或体温过低——维持在正常范围 5.有感染的危险——无新感染 6.潜在并发症——有效防治
休克各期症状和体征
分期 神志 精神紧 张或烦 躁不安 神情淡 漠，反 应迟钝 皮肤黏膜 脉搏 血压 尿量 其他
休克 早期
收缩压正常或略低、 皮肤苍白， 呼吸急促，脉 正常或减 舒张压升高、脉压 手足湿冷 率增快 少 减小 收缩压低于 呼吸浅快、脉 80mmHg、脉压小 搏细快 于20mmHg
口渴
休克 期
案例评析
吴先生，46岁，40分钟前因车祸致左上腹部损伤，急诊送入医院。 身体评估：BP11.3/8.66 kPa（85/65 mmHg），P120次/分，R25次/分，面色苍白，表 情淡漠，心肺正常，腹稍隆，左上腹见擦痕，并有轻压痛，移动性浊音（＋）。 实验室及其他检查：血常规见血红蛋白80g/L，红细胞3×1012/L，白细胞8.5×109/L， 中性粒细胞占80%。 腹腔穿刺：穿刺液为不凝固的血液。 B超检查：提示脾破裂。 心理、社会评估：因突发意外，病情紧急，患者非常紧张、恐惧，患者是家庭的主要 劳动力，经济条件较差，家属很担忧患者疾病的康复和医疗费用的支付。 现诊断为“脾破裂”，准备在硬膜外麻醉下行脾切除术。
病例导入
初步诊断 1.失血性休克：有刀刺伤左侧上臂1小时病史，P110次/分， BP80/50mmHg，神志清醒，焦虑不安，左侧桡动脉搏动 减弱（较对侧），左侧上肢肢端末梢血运欠佳。血常规示 Hb95g/L，RBC3.2×1012/L。 2.左侧肱动脉损伤：有刀刺伤左侧上臂1小时病史，查体左 侧上臂内侧有一斜行皮肤伤口，长约3CM，伤口边缘整齐， 搏动性出血，左侧桡动脉搏动减弱（较对侧），左侧上肢肢 端末梢血运欠佳。
辅助检查：血常规示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L，WBC7.6×109/L。 请回答：1.初步诊断。 2.具体护理措施
01
第一节 梅毒病人的护理
第一节 概述
part
休克的概念
是机体受到强烈有害因素侵袭后出现的以有效循环血容量锐减、组织灌注不足、细胞广 泛缺氧、代谢紊乱及器官功能障碍为共同特点的病理过程。 引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少。
护理诊断： 1.体液不足
2.心输出量减少
3.组织灌注改变 4.气体交换受损
5.有感染的危险
6.有受伤的危险 7.体温过高
护理措施：
1．及时发现休克的早期症状。 2．合适的体位及给氧。
3．确保血容量的顺利补充是休克的治疗关键之一。
4．在应用血管活性药物（缩血管药或扩张血管药物）时必须注意单位时间内用药的剂量并做好记录，以便 随时调整。 5．大量输库血者，每输1 000 ml静注10%葡萄糖酸钙10 ml，以中和枸橼酸 6．认真记录出入量，包括渗液量、出汗等。 7．正确使用和记录中心静脉压，测定塑料管内径以2 mm为宜，一般由颈总静脉插入，约至上腔静脉与右 心房交界处，可作测定。 8．常规留置导尿管，记录每小时尿量。 9．注意心衰、肾衰、脑水肿等并发症状出现。 10．若休克病人出现血尿、皮肤黏膜出血，注射部位（静脉注射或肌注）大片瘀斑出现，可能并发DIC， 应及时予以处理。
案例评析：脾破裂病人的主要表现是大量腹腔内出血，容易发生低血容 量性休克。病例中病人血压偏低，呼吸、心跳加快，表情淡漠，为休克 早期表现。
谢谢观赏！
02
第二节 失血性休克患者的护理
第一节 梅毒病人的护理
part
病因主要有： 1.外伤失血 2.胃肠道出血 3.产科出血
休克往往是在快速、大量失血而又得不到及时补充的情况下发生的。
03
第三节 感染性休克病人的护理
第一节 梅毒病人的护理
part
感染性休克：由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。
外科护理
第三章 休克病人护理
学习目标
1．掌握休克病人的护理措施。 2．了解休克的概念、病因、病理生理，休克的分类、熟悉典型临床 表现治疗与效果。 3．学会用所学理论对休克病人制订护理方案并实施正确护理。 4．能在护理过程中有无菌观念，对病人有爱心、耐心。
病例导入
患者，男，19岁，未婚，无业，因刀刺伤后1小时入院。 病人1小时前被他人用刀刺伤左侧上臂，即感疼痛、出血， 立即就诊于我院，急诊加压包扎后给予收入院。 入 院 时 查 体 ： T36.8℃ 、 P110 次 / 分 、 R20 次 / 分 、 BP80/50mmHg，神志清醒，焦虑不安，营养良好。入院 时查体，偏瘦体型，全身皮肤黏膜无黄染，左侧上臂内侧 有一斜行皮肤伤口，长约3CM，伤口边缘整齐，搏动性出 血，左侧桡动脉搏动减弱（较对侧），左侧上肢肢端末梢 血运欠佳。
（5）营养支持护理 8.心理护理
病例分析
患者，男，19岁，未婚，无业，因刀刺伤后1小时入院。 病人1小时前被他人用刀刺伤左侧上臂，即感疼痛、出血， 立即就诊于我院，急诊加压包扎后给予收入院。 入 院 时 查 体 ： T36.8℃ 、 P110 次 / 分 、 R20 次 / 分 、 BP80/50mmHg ，神志清醒，焦虑不安，营养良好。入院 时查体，偏瘦体型，全身皮肤黏膜无黄染，左侧上臂内侧 有一斜行皮肤伤口，长约3CM，伤口边缘整齐，搏动性出 血，左侧桡动脉搏动减弱（较对侧），左侧上肢肢端末梢 血运欠佳。 辅助检查：血常规示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L， WBC7.6×109/L。
病例导入
治疗原则 尽早祛除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功 能，恢复机体正常代谢，防止并发症。 1、一般紧急措施：

立即控制创伤所致的大出血 急救——控制出血：指压法、止血带止血法、抬高受伤部位， 保持呼吸道通畅 采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。 改善缺氧状态：给氧 其他：注意保暖，镇静止痛，尽量减少搬动，使用抗休克裤。
临床上常根据引起休克的原因分五类： 1.低血容量性休克：包括创伤性、失血性和失液性休克 2.感染性休克：细菌和病毒 3.心源性休克：心功能不全 4.神经性休克 5.过敏性休克

低血容量性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型
按血流动力学特点分类：
1.低排高阻型休克（冷休克）：心输出量降低，外周血管阻力升高。
高 正常
正常 低
容量血管过度收缩 心功能不全或血容量不足
舒张血管 补液试验
3.配合治疗原发病 4.纠正酸中毒 5.遵医嘱用药：血管活性药物、强心药物、抗凝药物、糖皮质激素、抗菌药物、其他 6.观察病情：意识、生命体征、皮肤黏膜、周围静脉瘪陷和毛细血管充盈时间、尿量及 尿比重、实验室检查、特殊监测
7.其他护理：（1）呼吸道护理；（2）皮肤护理；（3）导尿管护理；（4）安全防范措 施；
微循环内缺血 组织细胞缺血、缺氧 无氧酵解↑出现代谢性酸中毒 毛细血管前括约肌舒张，后括约肌收缩
血液淤滞于毛细血管
血浆外渗 血液浓缩、回心血量↓、BP↓
微循环衰竭期
血液浓缩 酸中毒
血粘度↑ 血液高凝状态
微血栓
DIC
凝血因子大量消耗、 激活纤溶系统
组织细胞缺血、 缺氧 ↑
严重出血倾向
细胞功能障碍、坏死
2.高排低阻型休克（暖休克）：心输出量高，外周血管阻力降低。
休克时的微循环变化
微循环收缩期 微循环扩张期
微循环衰竭期
微循环收缩期
血容量↓ BP↓ 压力感受器 心跳↑ 心输出量↑ 回心血量↑
交感肾上腺髓质系统兴奋
保证重要 器官供血
儿茶酚胺大量释放
选择性地收缩外周和内脏微血管 微循环缺血
微循环扩张期
休克时的代谢变化
胰岛素产生↓ 儿茶酚胺释放 胰高血糖素生成 糖元分解↑ 血糖↑
组织细胞缺血、缺氧
无氧代谢↑ 能量生成↓
代谢性酸中毒
细胞膜Na-K泵功能失常
细胞肿胀、死亡
蛋白质分解代谢↑ 血尿素、肌酐、尿酸↑
内脏器官的继发性损害
若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为 多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MOF），是休克病人死亡的主要因素。
护理措施 1.紧急救护 （1）休克卧位 （2）控制出血
（3）保持呼吸道通畅
（5）使用抗休克裤 （7）镇静、止痛
（4）改善缺氧状态
（6）调节体温
2.补充血容量
中心静脉 压 低 低 血压 低 正常 原 因 血容量严重不足 血容量不足 处理原则 充分补液 适当补液
高
低
心功能不全或血容量相对过多
给强心药，纠正酸中毒，舒张血管
休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肺脏首先受累。 心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。
肺：低灌注、肺组织缺氧→肺泡上皮细胞和肺毛细血管的内皮细胞受损→ 表面活性物质↓肺 泡萎缩、肺不张 →急性呼吸窘迫综合征（ ARDS） 肾：①肾血流↓→肾小球滤过率↓→尿量↓ ②肾皮质血流↓↓→肾小管上皮细胞变性坏死→急性肾衰（ARF） 心：舒张期，回心血量↓，冠脉灌流量↓，心肌缺氧、坏死、急性心衰（AHF） 脑：休克晚期，持续低BP→脑灌流↓→脑缺氧→脑水肿、颅内压↑ →脑疝 肝：肝血流↓微血栓形成→肝小叶中心区坏死→细胞缺血→肝功能障碍→内毒素血症→代谢 紊乱、酸中毒→肝性脑病（HE） 胃肠道： ①胃肠缺血→粘膜糜烂出血→应激性溃疡 ②胃肠瘀血及粘膜受损→细菌及毒素入血→肠源性感染
病例分析
护理措施 入院后立即予以补液、止血、交叉配血等治疗。密切观 察病情变化，并积极进行术前准备。左侧肱动脉探查+修补 术后密切观察病人的生命体征变化和伤口渗血情况；给予 静脉输液，应用抗生素、补液、输血、监测中心静脉压等 治疗；给予心理护理，协助生活护理，指导病人术后早期 活动，同时加强并发症的预防和观察。
病例导入
患者，男，19岁，未婚，无业，因刀刺伤后1小时入院。 病人 1 小时前被他人用刀刺伤左侧上臂，即感疼痛、出血，立即 就诊于我院，急诊加压包扎后给予收入院。 入院时查体：T36.8℃、P110次/分、R20次/分、BP80/50mmHg， 神志清醒，焦虑不安，营养良好。入院时查体，偏瘦体型，全身 皮肤黏膜无黄染，左侧上臂内侧有一斜行皮肤伤口，长约3CM， 伤口边缘整齐，搏动性出血，左侧桡动脉搏动减弱（较对侧）， 左侧上肢肢端末梢血运欠佳。 辅助检查：血常规示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L， WBC7.6×109/L。