瓜蒌薤白三方原意重在通阳宣痹

瓜蒌薤白三方原意重在通阳宣痹

《金匮要略》瓜蒌薤白三方治胸痹原意探析瓜蒌薤白三方是张仲景在《金匮要略· 胸痹心痛短气病脉证治第九》[1] 提出治疗胸痹的3张名方，包括瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤。现代方剂学教材[2] 及临床[3-4] 多认为瓜蒌薤白三方是治疗胸痹痰证的常用方剂。笔者在研读《金匮要略》过程中，认为张仲景应用瓜蒌薤白三方原意，并非专为胸痹之痰治而设，而重在通阳宣痹，在此提出鄙见以就正于同道。从痰的历史发展源流来看，秦汉至晋并无后世独立意义病理概念之“痰”诸多学者对痰及痰证源流进行了认真考据和系统梳理，对于秦汉至晋秦汉至晋并无后世独立意义的病理概念之“痰” 这

一结论基本达成共识[5-6] 。1. 《黄帝内经》中有“饮” 无“痰” 考《黄帝内经》并无“痰” 字，其中与之相近的如“淡” “惔” “澹” 字均与“痰” 无关。《黄帝内经》将咳吐黏液称之为“涕” “沫” “汁” “涎” ，这与后来痰的涵义相近，体内涎液在《黄帝内经》中被称为“饮” “沫” “汁” ，多是有关于津液气化的理论和饮邪致病的阐述，虽为后世痰的概念发展奠定了理论基础，但以“饮” 为主，有“饮” 无“痰” 。

2. 汉代以“淡” 代“痰” ，“痰饮” 当为“淡饮” 汉代张仲

景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中首次出现有关痰饮证

治的明确论述：“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮” 。问曰：四饮何以为异？师曰：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮” 。该篇根据饮邪出现的不同部位及其主症，将“饮” 分为“痰饮” “悬饮” “溢饮” “支饮” 4类，每类有不同治法及用药特点。仔细研究全篇不难发现，此篇论述以饮邪为主，虽有“痰” 字，但与后世所言痰病在理法方药上均有区别。《金匮要略》可说与《黄帝内经》中重视饮邪的观念一脉相承。根据《神农本草经》巴豆条有“治‘留饮、淡癖’ ” 的记载，复辑本中出现的“痰” 字当为后人所改。又根据孙星衍《神农本草经·校订神农本草经序》[7] 的原文：“至其经文，或以‘痒’ 为‘养’ 、‘创’ 为‘疮’ 、‘淡’ 为‘痰’ 、‘注’ 为‘蛀’ 、‘沙’ 为‘砂’ 、‘兔’ 为‘菟’ 之类，皆由传写之误，据古订正” 的论述以及《杂病广要》[8] 明确指出的“痰古作淡，淡、澹通，澹水动也，故水走肠间，名为淡饮。今之痰者，古之云涕云唾云涎云沫是也” 等材料，可认为在汉代当以“淡” 代“痰” ，此“痰饮” 当为“淡饮” [9] ，淡形容水流动状貌。3. 晋代提出“淡饮” 一词，但仍未出现独立的病理概念的“痰” 晋代皇甫谧著《针灸甲乙经》中仍称咳吐黏液及体内涎液为“涕” “沫” “汁” ，“淡” 字主要用于描述心慌等症状，可见，至少到晋代早期，“淡” 除了指代痰外，可能有其他的意义。王叔和著《脉

经》则在皇甫谧的基础上有所发展，将咳吐黏液称为“涕” 或“涎沫” ，如《脉经·肺手太阴经病证》中云：“肺中寒者，其人吐浊涕” 和《脉经·病不可下证》中“微则为咳，咳则吐涎沫” 等所载；而积聚体内之涎液被称为淡饮，如《脉经·辨三部九候脉证》中云：“尺肤粗如枯鱼之鳞者，水淡饮也” 。但王叔和虽然提出“淡饮” 一词，但仍未出现独立

病理概念的“痰” [5] 。4. 隋代“痰” 正式从“饮” 中分离

隋代巢元方在《诸病源候论·痰饮病诸候·诸痰候》云：“痰者，内水饮停积在胸膈所成。人皆有痰，少者不能为害，多则成患。但胸膈饮渍于五脏，则变令眼痛, 亦令目眩头痛也” 。明确提出了“痰” 的涵义及形成机制。并详细区分了“痰饮候” “热痰候” “冷痰候” “痰结实候” “诸痰候” 等，使得“痰” 与“饮” 的概念分离，痰才成为病证的专有名词。至于两宋及其以后，痰、饮学术之分流进一步加强，痰

病彻底从饮病中独立出来，痰病学术开始形成独立的理论体系并初具规模[10] 。可见，秦汉至晋并无后世独立意义的病理概念之“痰” 。《金匮要略》成书的年代，多以“淡” 代“痰” ，“痰饮” 当作“淡饮” ，“淡” 主要形容水流动状貌，更遑论明确提出“痰” 这一概念。主药瓜蒌、薤白不符合张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则瓜蒌、薤

白作为瓜蒌薤白三方中核心药物组合[11] ，其应用并不

符合张仲景“病痰饮者，当以温药和之” 的治疗原则。痰

饮形成多由于阳气虚弱或受遏，阳气对水谷推动无力所致。温药正如赵以德注解说：“痰饮由水停也，得温则行。况水从气乎，温药能发越阳气，开腠理，通水道也” ，可谓从本虚的角度治疗痰饮[12] 。对于“温药和之” 的“温” 字，秦伯未解释说：“善治痰饮者，首先当使痰饮不生或少生，此其一。对于已成之饮邪，用温药使人体阳气得以振奋，三焦得以通利，大气得转，水精四布，五经并行，痰饮自然得消，饮不复聚，则病证自愈。此其二” 。此“温” ，应指温热类药物：一是性味辛温者，可发越阳气，且能散能行，开腠理，通水道；二是性味苦温者，可燥脾土，助阳以胜湿；三是性味甘温者，可补脾、肾，以治本虚[13] 。但瓜蒌在《神农本草经》记载如下：“味苦，寒。主治消渴，身热，烦满，大热，补虚，安中，续绝伤” 。在汉代瓜蒌为苦寒之品而非温药，并且无祛痰饮之说。薤白在《神农本草经》中提及：“味辛温。主金创，创败，轻身不饥耐老，生平泽” 。虽为辛温之品，但多认为薤白功效偏重辛散温通，善散阴寒之凝滞，行

胸阳之壅结，功效偏于通阳散结而治痹[14] 。二味主药与张仲景的“当以温药和之” 治疗痰饮总原则似乎并不一致。另外一个易被人忽视的证据是瓜蒌薤白三方仅出现在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中，与痰饮水密切相关的《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》和《金

匮要略· 水气病脉证治第十四》并未见到应用瓜蒌、薤白治疗痰饮的相关论述。如张仲景真认为瓜蒌薤白三方为治痰饮的方剂，至少应在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》等专论治疗痰饮的章节中有所提及。瓜蒌薤白三方原意重在通阳宣痹那么，张仲景制瓜蒌薤白三方的本意何在？考察胸痹心痛病机为“阳微阴弦” “阴乘阳位” ，“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也” 。如《医门法律》所云：“胸痹总因阳虚，故阴乘得之” 。《诸病源候论》亦说：“寒气客于五脏六腑因虚而发，上冲胸间，则为胸痹” ，均阐明胸痹发病关键为胸阳素虚，阴邪乘胸阳所致。其上焦阳虚，阴邪上逆，乘虚而居于阳位，闭塞清旷之区，阳气不通，气机阻滞。而“心痹者脉不通” ，不通则痛，互为因果，则发胸痹心痛，证属虚中挟实，本虚标实。故其治疗原则如喻嘉言说：“胸痹有微甚不同者，微者但通其上焦之阳，甚者少驱下焦厥逆之阴” 。通阳可以宣痹，宣痹即可通阳，故以宣痹通阳为其治疗大法。因此，笔者推测，瓜蒌薤白三方按照张仲景原意并不是专为胸痹之痰治而设。仅以瓜蒌薤白白酒汤为例，方中瓜萎苦寒滑润，开胸行气；以温通滑利，通阳行气止痛之薤白为辅，且驱逐寒浊之邪使之下行，亦遵“心伤宜食薤” 之经旨；再借白酒性温辛散善通，行气活血，助药上行之力，以加强薤白行气通阳的作用，全