慢性心力衰竭的诊断和治疗
慢性心力衰竭规范化诊断和治疗-N
近30年心衰各种治疗的效果
无（80年代末） ACEI/ARB β-阻滞剂 醛固酮拮抗剂 非药物治疗
CRT、ICD、CRT-D
Omega 3FA 总体情况
相对危险
↓23% ↓35% ↓30%
2年病死率
35% 27% 18% 13%
↓36%
↓9% ↓50%
8%
7% 15-20%
证据
CHF，抑制神经内分泌治疗试验
0.95
0.90
0.85 P<.00001
0.80
NT-proBNP <5,180 ng/L
0.75
NT-proBNP >5,180 ng/L
0.70
0
10
20
30
40
50
60
70
80
发作天数
Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330
心衰治疗后NT-proBNP 下降达30%是一个合理的目标
心衰加重时的处理
鉴别是否与β阻滞剂的应用相关？
如与β阻滞剂应用无关，无需减量或停用 确与β阻滞剂应用有关, 常发生在启用或剂量调整时。
心衰轻至中度加重：加大利尿剂和ACEI用量 心衰恶化较重：酌情暂时减量或停用β阻滞剂，待临床 状况稳定后，再加量或继用,否则将增加死亡率。 避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。
ACE
AngⅡ
ARB （中等剂量-大剂量） AT受体
Ald-A （小剂量）
醛固酮
治疗
利尿剂
✓ 唯一控制液体潴留的药物，标准治疗中必不可少 ✓ 阶段 C、D 患者，曾有液体潴留者均应尽早先用 ✓ 首选袢利尿剂，小剂量开始，控制后小剂量维持 ✓ 每日体重变化是检验效果和调整剂量的可靠指标
2023ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
2023ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南2024年欧洲心脏病学会（ESC）发布的心力衰竭诊断和治疗指南对于临床实践具有重要的指导意义。
本文将重点介绍该指南的诊断和治疗方面的要点，并对结尾内容进行完整的概述。
心力衰竭是一种心脏病的综合征，其主要特征是心脏不能有效泵血，导致心输出量下降和组织灌注不足。
根据发病时间和病程可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
2024ESC指南首次将急、慢性心力衰竭的识别和治疗进行了详细的阐述。
首先，诊断方面，指南提出了心力衰竭的临床评估流程，包括病史、体格检查和实验室检查等。
此外，心力衰竭的影像学评估也具有重要的临床价值，如心脏超声心动图、核素心肌灌注显像等，可以帮助评估心功能和确定病因。
诊断心力衰竭主要依据症状、体征和心功能，根据左心功能不全、右心功能不全和心室舒张功能不全等不同类型来进行分类。
对于急性和慢性心力衰竭的治疗方面，指南提出了全面的治疗策略。
对于急性心力衰竭，首要目标是纠正引起心力衰竭的原因，如治疗心肌梗死、控制心律失常等。
同时，应给予卧床休息、使用利尿剂、纠正液体临床状态等对症处理措施。
而对于慢性心力衰竭，药物治疗是关键，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等。
此外，心脏再同步治疗、器械辅助等也可以考虑。
最后，在结尾内容方面，需要对整个文章进行总结和概括。
可以回顾诊断和治疗指南的重要内容和亮点，并强调其重要性和临床应用的指导价值。
此外，可以提出未来需要进一步研究和改进的方向，以便更好地促进心力衰竭诊断和治疗的进展。
同时，结尾部分也可以强调患者的重要性和在治疗过程中的积极作用，并提醒患者进行规范治疗，遵循医嘱。
综上所述，2024ESC心力衰竭诊断和治疗指南在心力衰竭领域具有重要的临床意义。
在文末部分，可以通过概述指南的要点和总结内容来强调其实用性和指导价值，同时也可以提出改进方向和强调患者的角色，以达到完整的结尾要求。
慢性心衰诊疗流程
慢性心衰诊疗流程慢性心力衰竭是一种心肌损伤导致心室充盈和/或泵血异常的临床综合征。
它可以逐渐发生，也可以由急性心衰渐变引起。
初诊或急诊的患者通常因为进行性呼吸困难、乏力或下肢水肿等症状前来就诊，或者因其他病症就医时发现心脏扩大。
临床评估是确定是否存在心功能受损的关键。
如果确诊，患者应该接受治疗，包括治疗心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、肺部和其他非心脏疾病。
射血分数降低是心衰的一个重要指标。
如果射血分数低于45%，则需要进一步评估心衰的分期和病因。
在积极治疗原发病因和并存疾病的同时，给予患者一般处理措施和药物治疗。
药物治疗包括降压药、利尿剂、治疗病因和并存疾病的药物，以及其他药物，如硝酸酯类和阻断神经内分泌激活的药物。
随访是治疗心衰的重要组成部分。
在治疗期间，需要定期评估心功能、体液潴留和血容量状态、异常状态以及患者的治疗依从性。
同时，需要进行辅助检查，如常规监测心衰的生化指标、血电解质和肾功能，必要时复查左室射血分数。
预后评估有助于决定是否实施心脏移植术、采用其他治疗方式或决定住院治疗的时间。
对于仍有心衰症状的患者，需要加用附加药物治疗，如地高辛，以改善症状、控制心率等。
在急性心衰时，应在使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药）的基础上加用地高辛。
心衰是一种心脏疾病，常见于高血压、动脉粥样硬化、肥胖、糖尿病、代谢综合征、使用心脏毒性药物、心肌病家族史等人群。
治疗心衰的关键在于控制高血压、血脂异常、代谢综合征等，将血压控制在≤130/80mmHg，首选可同时控制血压和治疗心衰的药物。
此外，改善生活方式也很重要，合适患者可采用ACEI或ARB等药物。
心衰分为四个阶段，其中阶段A为无症状性心衰阶段，有心脏结构异常但无心衰症状/体征；阶段B为有心脏结构异常但无心衰症状/体征，如患者有心梗病史、左室重构、无症状瓣膜性心脏病等。
所有阶段A措施可采用β-受体阻滞剂，合适病例可采用冠脉血运重建、瓣膜滞缓或修补、植入心率转复式除颤器（ICD）等治疗。
慢性心力衰竭的诊断标准
慢性心力衰竭的诊断标准慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，严重影响患者的生活质量和预后。
正确的诊断对于患者的治疗和管理至关重要。
慢性心力衰竭的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和影像学检查等方面。
以下将详细介绍慢性心力衰竭的诊断标准。
一、临床表现。
1. 典型症状，患者常常出现呼吸困难、乏力、水肿等症状。
2. 体征，包括颈静脉压力升高、心脏听诊可闻及心脏杂音、下肢水肿等。
二、实验室检查。
1. 血液学检查，包括血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数等。
2. 生化检查，包括肝功能、肾功能、电解质等。
3. 免疫学检查，包括心肌肌钙蛋白、BNP等。
三、影像学检查。
1. 心电图，可见心房扩大、心室肥厚、心律失常等。
2. 超声心动图，可见心脏结构和功能的改变。
3. X线胸片，可见肺淤血、心影增大等。
根据上述的诊断标准，医生可以结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等方面进行综合评估，最终确定慢性心力衰竭的诊断。
同时，还需要排除其他疾病对心脏功能的影响，如甲状腺功能亢进、贫血、肺部疾病等。
在诊断慢性心力衰竭时，需要注意患者的年龄、性别、基础疾病等因素，以便更准确地判断患者的病情和预后。
此外，还需要密切关注患者的治疗反应和并发症的发展，及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
总之，慢性心力衰竭的诊断标准是一个综合性的评估过程，需要医生全面、准确地了解患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等方面，以便进行科学、规范的诊断和治疗。
希望通过本文的介绍，能够帮助医生更好地掌握慢性心力衰竭的诊断标准，提高对患者的诊疗水平，为患者的健康保驾护航。
《慢性心力衰竭诊治》PPT课件
患者症状缓解，心功能改善。
经验总结与启示
早期诊断
关注高危人群，提高慢性心力衰 竭的早期识别率。
综合治疗
药物治疗与非药物治疗相结合，改 善患者生活质量。
长期管理
定期随访，调整治疗方案，预防病 情恶化。
THANKS
感谢观看
02
CATALOGUE
慢性心力衰竭的治疗
药物治疗
利尿剂
用于减轻水肿和呼吸困 难等症状，但需注意电
解质紊乱。
ACE抑制剂
改善心肌重构，降低心 力衰竭的发病率和死亡
率。
β受体拮抗剂
降低心肌耗氧量，改善 心功能，提高运动耐量
。
洋地黄类药物
增强心肌收缩力，改善 心衰症状，需注意中毒
反应。
非药物治疗
心脏再同步治疗（CRT）
新型治疗手段研究
总结词
新型治疗手段在慢性心力衰竭中的应用研究
详细描述
除了药物治疗外，新型治疗手段如机械通气、心室辅助装置、心脏移植等也在慢性心力衰竭治疗中得到了广泛研 究。这些新型治疗手段能够为患者提供更有效的支持，减轻心脏负担，改善心功能，提高生存率。其中，心室辅 助装置和心脏移植等治疗手段在某些特定患者中取得了显著的治疗效果。
发病机制
慢性心力衰竭的发病机制涉及神经内 分泌激活、细胞因子和炎症反应等多 个方面，导致心肌重塑和血管重构， 进一步加重心脏功能损害。
临床表现与诊断标准
临床表现
慢性心力衰竭的常见症状包括呼吸困难、乏力、液体潴留等。根据心功能不全的 程度，可分为四级（NYHA分级）。
诊断标准
慢性心力衰竭的诊断依赖于患者的病史、体格检查和实验室检查。常用的实验室 检查包括超声心动图、X线胸片、心电图等。
内科学指导：慢性心力衰竭的诊断及治疗方法
慢性心力衰竭的诊断及治疗方法如下：【诊断】1.左心衰竭的诊断（1）症状1）程度不同的呼吸困难：①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。
②端坐呼吸。
③夜间阵发性呼吸困难，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。
大多于端坐休息后可自行缓解。
④急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。
2）咳嗽、咳痰、咯血：白色浆液性泡沫状痰为其特点。
偶可见痰中带血丝。
血管一旦破裂可引起大咯血。
3）乏力、疲倦、头晕、心慌。
4）少尿及肾功能损害：长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。
（2）体征1）肺部湿性啰音。
2）心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的病人一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
3）交替脉：部分病人可见。
（3）特殊检查1）胸部X线：肺门血管影增强，肺野模糊，KerleyB线，肺门呈蝴蝶状。
2）超声心动图：正常左室射血分数（EF值）＞50％，否则提示左室收缩功能不全。
2.右心衰竭的诊断（1）症状1）消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。
2）劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。
单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。
（2）体征1）水肿：特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。
胸腔积液更多见于全心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见。
2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。
3）肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。
4）心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
（3）特殊检查：颈静脉压＞1.5KPa（15cmH2O）.3.全心衰竭的诊断右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
慢性心力衰竭诊断标准
慢性心力衰竭诊断标准
慢性心力衰竭（CHF）是一种临床综合征，其特征是心脏结构或功能异常导致
心脏泵血功能不足。
慢性心力衰竭是心血管疾病的常见并发症，严重影响患者的生活质量和预后。
因此，准确的诊断对于患者的治疗和管理至关重要。
慢性心力衰竭的诊断标准包括临床症状、体征和实验室检查。
临床症状主要包
括呼吸困难、乏力、水肿、心悸等，这些症状常常影响患者的日常生活。
体征方面，心脏听诊可以发现心脏杂音、心率不齐等，肺部体征则包括肺部啰音等。
此外，患者的体重变化、肝肿大、水肿等也是诊断的重要参考指标。
实验室检查在慢性心力衰竭的诊断中也起着至关重要的作用。
血液检查中，B
型利钠肽（BNP）和N端B型利钠肽（NT-proBNP）是最常用的指标之一，其浓
度可以反映心脏负荷和心功能状态。
此外，心电图、超声心动图、心脏核素显像等检查也可以提供重要的诊断信息。
除了临床症状、体征和实验室检查，慢性心力衰竭的诊断还需要排除其他疾病，如肺部疾病、肺动脉高压、心包疾病等。
因此，在进行诊断时需要进行全面的评估，排除其他可能引起类似症状的疾病。
总的来说，慢性心力衰竭的诊断需要综合临床症状、体征和实验室检查，同时
排除其他可能的疾病。
在诊断过程中，医生需要充分了解患者的病史、进行全面的体格检查和实验室检查，以便做出准确的诊断。
只有准确的诊断，才能为患者提供有效的治疗和管理，改善患者的生活质量和预后。
慢性心力衰竭的诊断及治疗
C(临床心衰阶段）：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状（这一 阶段包括 NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者）；
D(难治性终末期心衰阶段) ：有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治 疗，休息时仍有症状，需要特殊干预治疗的难治性心衰 (因心衰频 繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接 受静脉支持治疗者,正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受 心衰治疗者)
• NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰
阴性预测值为99％
• NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰
敏感性85％
特异性88％
• 心衰治疗后，NT-proBNP＜200pg/ml，预后
好
精选课件
19
慢性心衰阶段划分
A（前心衰阶段）:心衰高危人群但是无心脏结构或功能异常，也无心力 衰竭症状和体征(高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、 有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史）；
精选课件
4
病理生理机制
心室重构
• 初始心肌损伤后交感神经系统和肾素－血管紧张 素－醛固酮系统（RAAS）兴奋性增高，多种内 源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢 性激活促进心肌重构（心肌细胞肥大、心肌细胞 凋亡、胚胎基因表达、细胞外基质变化），加重 心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分 泌和细胞因子等，形成恶性循环。
症状：呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸
困难、端坐呼吸、急性肺水肿）；咳嗽、咳痰、咯血； 乏力、疲倦、头晕、心慌；少尿及肾功能损害
慢性心力衰竭诊断治疗指南
慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是一种常见的心血管疾病，其特征是心脏无法有效泵血，导致全身器官供血不足。
这一疾病可严重影响患者的生活质量，并且可能导致严重的并发症和死亡。
慢性心力衰竭的诊断主要基于患者的临床症状和体征。
常见的症状包括呼吸困难、疲劳、水肿和体重增加等。
体格检查时可以发现心肌杂音、心音减弱、颈静脉压力升高等体征。
此外，心脏超声检查也是一种常用的辅助诊断方法，可评估心脏结构和功能的变化。
治疗慢性心力衰竭的目标是改善患者的生活质量，减轻症状，减少住院率和死亡率。
治疗方法主要包括非药物治疗和药物治疗。
非药物治疗包括改变生活方式，如限制盐的摄入、控制体重、戒烟和适度运动等。
这些措施有助于减轻症状和改善生活质量。
药物治疗是治疗慢性心力衰竭的主要方法之一、常用的药物包括血管扩张剂、利尿剂、β受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂等。
这些药物可以改善心脏功能，减轻症状，并延长患者的生存时间。
根据患者的具体情况，医生会根据药物的疗效和副作用来选择合适的治疗方案。
除了非药物治疗和药物治疗外，慢性心力衰竭的治疗还包括手术和器械治疗。
手术治疗包括冠状动脉搭桥术和心脏瓣膜置换术等，可以改善心脏的供血和排血功能。
器械治疗包括心脏起搏器和心脏复律除颤器等，可以改善心脏的节律和传导功能。
最后，慢性心力衰竭的长期管理也是非常重要的。
患者需要定期复诊，进行病情监测和药物调整。
同时，患者还需要定期进行心电图、超声心动图等检查，以评估病情的变化和疗效。
总之，慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，其诊断和治疗需要综合考虑患者的临床症状、体征和心脏功能等因素。
非药物治疗、药物治疗、手术治疗和器械治疗等方法可以帮助改善患者的生活质量和生存期。
定期的复诊和长期管理也是非常重要的。
慢性心力衰竭诊断与治疗2024PPT课件
定义
发病机制
心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等）引起心肌结构和功能变化，导致 心室泵血或充盈功能低下，从而引发慢性心力衰竭。
流行病学及危险因素
流行病学
慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，发病率和死 亡率较高，严重影响患者的生活质量和预后。
危险因素
包括高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、瓣膜性心脏病 等，这些疾病的存在增加了慢性心力衰竭的发病风险 。
执行情况回顾
对过去一段时间内定期随访制度的执行情况进 行回顾，总结成功经验和存在问题，提出改进
措施。
患者自我管理能力培养方法分享
1 2
健康教育
通过健康教育课程、宣传册、视频等多种形式， 向患者传授慢性心力衰竭的基本知识、自我管理 技能和健康生活方式。
目标设定与行动计划
指导患者设定自我管理目标，如控制体重、减少 盐分摄入等，并制定具体可行的行动计划。
03 药物治疗策略
利尿剂使用原则及注意事项
使用原则
利尿剂是心衰治疗中改善症状的基石，是心衰标准治疗中必不可少的药物。所有心衰患者，有液体潴留的证据或 原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。
注意事项
应用利尿剂应尽早使用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即见效，而ACEI、b受体阻滞剂需数周或数 月才见效；利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用；袢利尿剂应作为首选；噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴 高血压和肾功能正常的心衰患者；利尿剂通常从小剂量开始逐渐加量。
ACEI/ARB类药物应用指南
ACEI类药物
ACEI是被证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，是治疗心衰的首选药物。所 有心衰患者，包括NYHA I级、无症状心衰，均需使用ACEI，除非有禁忌证或不 能耐受。
慢性心力衰竭诊治规范
慢性心力衰竭诊治规范慢性心力衰竭概述慢性心力衰竭是指由于心脏疾病等原因引起心脏泵血能力下降，从而导致组织器官灌注不足的一种综合征。
慢性心力衰竭通常伴随着症状，如呼吸急促、夜间呼吸困难、水肿等。
慢性心力衰竭是一个公共卫生问题，它的治疗既需要药物，还包括以康复为基础的综合性措施。
诊断1.临床表现：慢性心力衰竭常见的症状包括呼吸急促、气促、夜间呼吸困难、乏力、疲劳、水肿、胸闷、心悸等。
2.心电图：常见变化包括房颤、心室肥厚等。
3.B超：左心室舒张末期内径（LVEDD）增大、收缩功能下降，左室射血分数（LVEF）降低。
评估评估慢性心力衰竭患者需要进行以下步骤：1.评估病情严重程度：包括New York Heart Association（NYHA）心功能分级、美国心脏病学会（AHA）/美国心脏研究协会（ACC）心衰分级、瑞典心力衰竭学会（SHF）/欧洲心力衰竭学会（ESC）心衰分级等；2.确定相关因素：如高血压、冠心病、糖尿病等，同时应根据患者病史信息、家族史等，评估患者的全面健康状况；3.评估并记录患者的体重、心率、血压、呼吸等生理指标；4.进一步排除其他疾病（如肺部疾病、甲状腺功能亢进等）。
治疗1.药物治疗：包括ACEI/ARB、BB、利尿剂、血管紧张素受体-肾素-酶抑制剂（ARNI）等；2.转化生长因子-β（TGF-β）信道阻断剂治疗；3.康复治疗：包括运动训练、营养支持、心理干预等；4.非药物治疗：包括心脏再同步化治疗、心脏起搏治疗等；5.治疗相关并发症：包括呼吸衰竭、感染等。
预后慢性心力衰竭患者预后与患者的病情、治疗等因素有关。
通常来说，早期发现、早期治疗可以显著提高患者的长期预后。
不能忽视的是，慢性心力衰竭仍是可逆性的，通过规范治疗并采取积极的措施，患者的心功能和生活质量可以得到提高。
慢性心力衰竭是一种广泛存在于公共卫生领域的疾病，其治疗既需要药物，还需要关注患者的全面健康状况，采取以康复为基础的综合性措施。
《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识》要点
一、慢性心力衰竭定义与分类慢性心力衰竭是指心脏病导致心脏功能障碍，造成心脏不能满足身体的代谢需求，并伴随症状或体征。
按照心衰的原因、临床表现和心功能状态，可分为心衰发生时是否伴有收缩功能障碍、心衰临床表现和心衰的心功能分级等分类。
二、慢性心力衰竭的诊断标准慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、体检、心电图、胸部X线和心脏超声等辅助检查结果进行综合判断。
人口老龄化使得老年人心力衰竭的诊断更加复杂，因此需要特别关注老年人常见的伴随疾病和慢性病药物的影响。
三、心力衰竭的治疗原则心力衰竭的治疗原则包括缓解症状、改善心功能、延长生存期和提高生活质量。
综合治疗方法包括非药物治疗和药物治疗。
非药物治疗包括限制钠盐摄入、限制液体摄入、控制体重、适度的体育锻炼等。
药物治疗主要包括ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、ARB（血管紧张素受体阻断剂）、β-阻滞剂、利尿剂等。
四、抗心衰药物的选择和应用根据患者的病理类型和病情分级，选择和应用合适的抗心衰药物非常重要。
具体应用要根据患者的临床表现、心功能状态和合并症等进行综合评估，同时也要注意患者特殊情况下药物的安全性和耐受性。
五、心力衰竭并发症的处理心力衰竭患者常伴有多种并发症，如心律失常、肺部感染、肾功能不全等。
合理的个体化治疗是预防和处理这些并发症的关键。
六、心脏再同步治疗对于特定的心脏衰竭患者，心脏再同步治疗（CRT）是一种有效的治疗方式。
CRT通过同时刺激心室两侧使其腔室收缩同步，从而提高患者的生活质量和生存率。
七、心脏瓣膜疾病相关心力衰竭的诊治心力衰竭患者中有相当一部分是由心脏瓣膜疾病引起的。
对于这类患者，及时的心脏瓣膜手术是改善其心功能和预后的关键。
八、心力衰竭的康复治疗心力衰竭患者在医院治疗结束后需要进行康复治疗以提高生活质量和缓解症状。
康复治疗的内容包括体育锻炼、心理支持、饮食指导、药物管理等。
九、转诊与共同管理心力衰竭是一种慢性疾病需要长期治疗和管理，患者在不同阶段可能需要进行多个专科的转诊。
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心肌缺血/梗死 Q波
冠心病 心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB、预激
左室肥大 AV阻滞
高血压、主动脉病变、肥厚型心肌病 心梗、药物中毒、心肌炎、遗传性心肌病
QRS低电压 QRS间期≥120 ms 并呈LBBB 图 形
肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性 心电、机械失同步
利钠肽的检测 脑钠素（BNP）及其氨基末端-前体（NT-proBNP) 心衰排除：BNP＜100 pg/mL，NT-proBNP＜300 pg/mL。 BNP ＞500 pg/mL，NT-proBNP ＞1800pg/ml，急性心力衰竭可能性高。 NT-proBNP与心力衰竭的严重程度相关。
的，而对复杂性先天性心脏病患者，是首选的成像方法。
42
SPECT和PET 单光子发射计算机断层扫描（SPECT）：可用于评估心肌缺血和心肌存活力，并可提供诊断及
预后信息。 正电子发射断层成像（PET） ：PET单用或与CT合用可用于评估心肌缺血和心肌存活力。
43
冠状动脉造影 对有心绞痛或心脏停搏史的患者，如果其它方面适合冠脉血运重建，应当考虑冠脉造影。 根据无创检查，对有可逆的心肌缺血，特别是EF降低的患者，也应考虑冠脉造影。 对部分急性心衰（休克或急性肺水肿），尤其是伴有急性冠脉综合征的患者，可能需要紧急
对有心绞痛、被认为适合行冠脉血运重建的患者，推荐行冠脉动脉造影评估冠脉解剖情况。 （IC）
多普勒超声心动图——最常用 心室容量、心室收缩和舒张功能、LVEF值、室壁厚度、室壁运动和瓣膜功能； 诊断心包、心肌或瓣膜疾病。
37
心衰患者常见的超声心动图异常
测量 LVEF LV内径缩短率 LV局部功能
20
心力衰竭激活的两个关键神经激素系统： ➢ 肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统 ➢ 交感神经系统。
21
神经内分泌因子过渡激活
正常情况下体内缩血管活性物质与舒血管活性物质保持平衡。
缩血管物质：SNS(NE)、RAAS(AgⅡ)、收缩血管，保钠，
AVP、ET、TNFa
正性肌力，促蛋白生长
舒血管物质：ANF、BNP、NO、PGI2 扩血管、利尿
40
经经食胸道超超声声窗不够（肥胖、慢性肺病、机械通气）和心脏磁共振（CMR）成像不可用或不适宜的 替代。
对有复杂瓣膜疾病（特别是二尖瓣病变和人工瓣膜）、疑似心内膜炎患者和对有选择的先天 性心脏病患者有价值。
用于检查左心耳的血栓。
41
心脏磁共振（CMR） 无创，可提供大部分超声心动图可得到的解剖和功能信息。 检测心腔容量、心肌质量和室壁运动具有准确性和可重复性，被认为是金标准。 对检查疑似心肌病、心律失常、疑似心脏肿瘤（或肿瘤累及心脏）或心包疾病，CMR也是有用
2．容量负荷(前负荷)过重 ①瓣膜返流性疾病：如二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣等关闭不全； ②心内外分流性疾病：如房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭等； ③全身性血容量增多的情况：如甲亢、慢性贫血等常有双室容量负荷过重。
★不论是原发性心肌损害或心室负荷过重最终必引起心肌结构和功能的改变而导致心力衰竭。
是临床“充血”症状的病理生理基础， 是心力衰竭的结果。
Chronic Congestive Heart Failure 临床演变的各阶段
正常
无症状 正常运动能力 正常左室功能
无症状 正常运动能力 异常左室功能
无症状性左心室 功能不全
代偿性充血性 心力衰竭
无症状 运动能力 异常左室功能
失代偿性充血性 心力衰竭
冠脉造影。
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[诊断和鉴别诊断] 一、诊断 根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，一般不难作出诊断。诊断时还应包括其基本心脏病的 病因，病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级。
二、鉴别诊断 (一)支气管哮喘 左心衰竭引起的呼吸困难应与肺部疾病所引起的呼吸困难相鉴别，特别是慢性阻塞性肺气肿，后者虽 亦可有夜间呼吸困难，但咯痰后就缓解，不一定需要坐起。心源性哮喘有时难以与支气管哮喘鉴别， 但若患者咯粉红色泡沫痰，则可判断为心源性哮喘。
➢ 3．尿少 心脏病患者一旦有尿量减少或体重增加，是心衰的早期征象。
异常 降低(<50%) 降低（＜25%） 低动力、无动力、动力异常
临床意义 左室收缩功能不全 左室收缩功能不全 MI/缺血、心肌病、心肌炎
左室舒张末内径
增加(直径≥55 mm，容量 >97mL/m2)
可能为容量负荷过重性心衰
左室流出道速度时间积分 左室质量指数
左房容量指数
降低(<15 cm)
增加：女性>95 g/m2，男性>115 g/m2 增高：容量>34 mL/m2
（三）肝硬化腹水伴下肢浮肿 应与慢性右心衰鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源 性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。
心包疾患和肝硬化的腹水征常较外周水肿为明显。
诊断及鉴别诊断
根据病史、体征及客观检查作出诊断，其中体循环淤血、肺循环淤血症状、体征是诊断心衰 重要依据。诊断顺序：
血常规。（IC） 利钠肽（BNP,NT-proBNP）：排除呼吸困难的其它原因（IIa C） 胸部X线：心影形态、大小有助于原发性心脏病的诊断，还可能检出肺充血/水肿。（IIa C）
对部分患者考虑做的检查：
心脏核磁共振成像：评估心脏结构和功能，测定LVEF，并描述心脏组织的特征，尤其是对超 声心动图影像不清或超声心动图所见难以下结论者。（IC）
ESC2012
中华医学会心血管病学分会对我国42家医院CHF住院病历进行回顾分析
50
45.6
45 40
36.8
35
30
25
20
15
10
5
0
3 个年段住院心衰患者病种分布(%)
34.4
12.9 8
18.6 6.4 7.6
3.5 3.2
8.8 9.6
1980 1990 2000
中华心血管病杂志2002
病因 例如： 风心病（RHD）
病理解剖
二尖瓣狭窄、关闭不全
病理生理
心脏扩大
心功能
心功能III级
并发症
心房纤颤、肺部感染
➢心力衰竭的早期诊断
亚临床型心衰或称早期心衰(无症状心衰） ，或称隐性心衰。通常指无明显的症状和 明确的体征，常不被患者本人感知，也常被医生漏诊，而实际上患者的血流动力学检 测能证明已有心衰存在。
心力衰竭
诱因
心力衰竭症状的出现或加重常可由某些因素所诱发，称为诱因。常见的有：
1．感染 特别是呼吸道感染，其次如心内感染，全身感染等。最常见、最重要。 2．心律失常 心房颤动和各种快速性心律失常。 3．水电解质紊乱 钠盐过多，输液过多过快等。
4．体力过劳，精神压力过重，情绪激动 5．环境、气候的急剧变化 6．心脏负荷加重，如妊娠、分娩 7．治疗不当：如洋地黄过量/不足，利尿过度 8．合并有甲亢、贫血、肺栓塞
左室搏出量降低
高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚 性心肌病 LV充盈压增高
ECG异常常见原因
异常
窦性心动过速 窦性心动过缓
房性心动过速/房扑/房颤 室性心律失常
原因
失代偿心衰、贫血、发热、甲亢 Β阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔硫卓、抗 心律失常药、甲减、病窦
甲亢、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰，心梗 缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾、低镁、洋地黄过量
恶性循环
➢阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键
病理生理 近年来对心衰病理生理概念有了重大改变。
➢心室重塑：是心衰不断发生发展的病理基础 ➢血流动力学异常仅是心力衰竭的后果； ➢神经、内分泌过度激活，是加剧心室重构和促进
心力衰竭恶化发展的主要机制； 心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后， 即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段， 仍可自身不断发展(self-perpetuating)。
心力衰竭血流动力学异常
主要血流动力学改变是 ➢前向心排量降低，BP下降，外周阻力增高 ➢心室舒张末压增高，充盈受阻，后向静脉系统（肺或/体 循环）淤血。
病理生理-心力衰竭血流动力学异常
血流动力学异常
肺淤血←
PWP
>18mmHg
体循环 ←CVP
瘀血 >12cm水柱
LVEDP↑
CO↓
中心弱泵
外周循环阻力↑ 终末器官异常
发生心力衰竭时： 交感神经兴奋和儿茶酚胺类物质释放增多 肾素血管紧张素醛固酮系统活性增加 内皮素释放增加 血管加压素浓度增高
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➢交感神经系统
➢RAAS系统 ➢血管加压素系统 ➢内皮素-1
收缩
慢性心力衰竭
舒张
➢钠利尿肽 ➢一氧化氮 ➢扩血管前列腺素合成酶 ➢肾上腺髓质素 ➢尿皮质素
神经内分泌因子过渡激活
慢性心力衰竭的诊断和治疗
重庆医科大学附属第一医院心内科 陈明
心力衰竭
定义：是各种疾病引起心肌结构和功能的改变导致心室泵血功能低下，心排血量不能满足机体 代谢的需要，器官组织血流灌注不足，出现肺循环或/和体循环淤血症状和体征的临床综合 征。
心力衰竭 流行病学 在发达国家的成年人群中，约1-2％有心力衰竭，在70岁及以上人群患病率≥ 10％。 冠心病是约2/3收缩性心衰的原因，高血压和糖尿病也是相当常见。 射血分数降低的心衰患者比射血分数保留的心衰患者预后更差。
心力衰竭 病因
基本病因 原发性心肌损害 心肌收缩期或舒张期负荷过重 导致 心肌细胞数量减少 心室舒缩功能低下
(一)原发性心肌损害
1．缺血性心肌损害 冠心病心肌缺血/心肌梗塞。
2．心肌炎和心肌病。 3．心肌原发或继发性代谢障碍
维生素B1缺乏，糖尿病性心肌病。
(二)心室负荷过重
l. 压力负荷(后负荷)过重 高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄等