2018护理文书书写规范及要求(最新版)课件.ppt

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护理文书书写规范及要求PPT课件

护理文书书写规范及要求PPT课件
天。
③危重患者无发热者至少每日测量4次 ( 7-11-15-19)。
④一般患者无发热者每日测量1次(15)。
2、脉搏数据录入/曲线绘制
(1)脉搏以红“●”表示,相邻的脉搏以 红线相连。
(2)脉搏与体温重叠一点时,若系口温则 先画蓝“●”表示体温,再将红“○” 画于其外表示脉搏;若系肛温先画蓝 “○”表示体温,其内画红“●”表示 脉搏;若系腋温,则先画蓝“×”表示 体温,再将红“○”画于其外表示脉搏。
到月(如3112 岁,表示3岁零1月)。
2、血压、体重数据填写或录入:入院当日 应有血压、体重记录,每周至少记录1次 体重。因病情限制不能测量体重者,在体 重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱 每日测量血压1次,或需每日多次测量血 压者,如已记录在护理记录单上,则可以 不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入 院当日测血压,5岁以下可以免测,其它 特殊情况按医嘱执行。
要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语
句通顺、标点正确。书写过程中出现错字
时,应当用原色笔双线划在错字上并签名 (例:咳李嗽丽 ××× ;神志清楚李)丽,不得采用
刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学 术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 记录时间用24小时制(例:8:10,14:05)。
3、呼吸数据录入/曲线绘制
(1)呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填 写,相邻两次呼吸上下交错填写,先上 后下。
(2)辅助呼吸标识,在起始相应时间用蓝 色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写 “呼吸机”,用“↑”标识开始,终止以 “↓”标识;呼吸机设定频率以数字表示, 用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写,相邻 两次呼吸上下交错填写,先上后下。

护理文书书写规范及要求(新编版)精品PPT课件

护理文书书写规范及要求(新编版)精品PPT课件
感染科二病区 2017
一概念
临床护理文书:指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和,是护士在观察、评估、判断 患者护理问题,以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录

Hale Waihona Puke 二 护理文书的作用1、根据《医疗事故处理条例》规定,体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴,体现护理工作核心制度(《护理工作管理规 范》),护理文书管理相关制度(《临床护理文书 规范》)和《临床护理技术规范》的具体实施,是 重要的法定资料。
计量单位。
二、楣栏项目包括:姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号,均使用正楷字体书写。
日期
一般项 目栏
住院 天数
手术 天数
日期
①住院第一日填写格式为---年---月---日 ②(例如:2007-05-01) ③其余6天,只填写日期填写 -----日 ④遇到新的月份和新加页填写 月-----日(03-26) ⑤遇到新的年度,写年----月-----日
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
脉搏
(1)脉搏符号:以红点“●”表示,每小格为4次/ 分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。
(2)脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色 笔在体温符号外划“○”。
脉搏
(3)脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率, 二者之间用红直线填满。 (4)起博心率用“H”表示。
体温
(1)40℃-42℃之间的记录: 红色笔在40℃-42℃之间纵向填写:入院、
转入、手术、分娩、出院、死亡,精确到分钟。 转入时间由转入科室填写。

护理文书书写规范(包含电子护理文书)PPT课件

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(1).记录患者前一日24小时的大便次数, 于当日上午测量体温时询问,并记入当日的 大便次数栏内,用阿拉伯数字表示。 (2).无大便记“0”;人工肛门、大便失禁者 以“※”表示;灌肠以“E”表示。例如: “3/E”表示灌肠后大便3次;“1 2/E”表示自 行排便1次,灌肠后又排便2次;“4/2E”表示 灌肠2次后大便4次。为避免遗漏,操作者及 时录入到体温单上。
护理文书书写原则



客观 真实
就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述,真实记录,杜绝伪造记录!! 准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误, 尤其是病人主诉 及时 护理记录必须及时,不得拖延或提早,更不能 漏记,需保证记录的实效性。 完整 楣栏、页码需首先填写,各种记录、护理表格 逐页填写,避免遗漏,记录应连续不留空白,每项记录 后签全名。

手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数 手术(分娩)当日为术日,术后次日为术 后第1天;在上注释栏选择“手术或分娩”; 电子体温单不会自动记录术后日期,需手 动录入,直至14日。 住院期间行第二次手术,则在手术当日填 写“手术2”,次日为手术后第一日,填写 “1/2”,以后依次填写至“14/2”日为止。
护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字 书写,不要用汉字。但护理级别应用汉字, 如二级护理。


护理文书应当按照规定的内容 书写,书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要 有有资质的带教护士审阅、修改并复签名 (带教老师姓名/学生姓名,保证签名及时, 杜绝代签字),依法执业!!修改用笔要与 书写用笔一致。 护士长定期要对护理文书进行审阅,用 红色笔修改和签名。


5、 “总入量、总出量”栏的书写规范:

护理文书书写规范ppt(完美版) (2)精选全文

护理文书书写规范ppt(完美版) (2)精选全文

007 文书与医疗纠纷的 防范
护理文书记录与医疗纠纷的防范
加强法律知识的学习,提高自我保护的意识。
1
加强责任心建设 6
2 规范护理记录单书写标准
妥善保管护理记录,严禁涂改 5
对策
3 加强医护交流,避免记录不符
4
加强护理文书质量管理
xxx
谢谢大家
主讲:xxx
它是护理工作的全面记录,是正确诊断、治疗和 护理的科学依据,体现了医院的医疗质量、护理 质量、管理水平和护士的业务素质,也是临床、 教学和科研的重要资料。
体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术护理记录 病室护理交班报告等
护理文书的重要性
1
医生调整治 疗方案的重 要依据
3Hale Waihona Puke 医疗事故鉴定 的重要证据;
定义:医嘱是医生诊查患者后,根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。
医嘱的内容
包括日期、时间、护理常 规、护理级别、饮食、体 位、药物(名称、剂量、 浓度、用法等),各种检 查,治疗,术前准备,医 师签名,护士签名等。
医嘱种类
长期医嘱
临时医嘱
备用医嘱
有效期在24小时以 上,医生注明停止 时间后失效。
2 医嘱单长期、临时文字医嘱及停止医嘱没有审核执行。
3
护理记录单在记录中有些护士对医学术语使用不规范,描述不准确,有些对 文字斟酌欠严谨。
4
病情记录针对性不强,不能反映病情变化。记录的重点应放在护理措施、健 康宣教方面。
目前存在的问题
5 采取护理措施后,不记录效果,记录不连贯。 6 手工签名不及时,漏签名,存在错别字和同音字,漏项(如诊断)。 7 出院病历未及时打印体温单及护理记录单。 8 患者信息登记不认真(如住院号错误、无身份证、出生日期错误等)。 9 入院评估单填写内容不完整,存在漏项。

护理文书的书写规范 ppt课件

护理文书的书写规范  ppt课件



体征绘制栏、特殊项目栏。
体温单
①一般项目栏:包括日期、住院日数、手术后日数等。 手术后日数:自手术次日开始计数,连续14天,如在14天 内行第2次手术,则第1次手术天数作为分母,第2次手术 天数作为分子填写。 ②生命体征绘制栏:40℃-42℃之间,纵向填写患者入院、转 入、手术、分娩、出院、死亡等时间,按24小时制,精确到 分钟。。 入院时间填写在最临近的时间点纵格内。 手术书写在体温单上相应时点,如上午写10:00位置、下午 写14:00位置,不写具体时间,回室时间体温单上不写。 转入时间由转入科室填写,如“转入老年科十四时”。 死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
体温单
③特殊项目栏:包括血压、入量、出量、大便、体重、身 高、风险评估总分、尿量及空格栏内其它需要观察和记录 的内容。 ⒈血压 新病人首次血压要测量并记录;按医嘱要求 BID及QD测量并记录,如为下肢血压应注明;出院病人视 出院时间按要求记录。
⒉出、入量 将前1日,24小时总入量、总出量,夜班 总结后记录于当日项目栏内。(注意首次总结时间常不 足24小时,以医嘱时间为开始时间计算。)
(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应 专科的护理特点书写。


内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位 号、
页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼 吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。
二、《电子病历基本规范(试行)》

●5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑或碳素墨水书写。 凡药物过敏者,应在病案中注明过敏药物的名称。
护理记录书写的原则:
护理查体的客观性 书写内容的完整性 书写时间的及时性 文字表述的准确性 病情观察的动态性 护理措施的专科性 护护、医护书写的一致性

2018护理文书书写规范及要求(最新版)

2018护理文书书写规范及要求(最新版)

7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。
患者外出或请假后的表示方法:
• 如病人外出,超过24小时未归,每日在体温单相应
的时间段注“外出”,直至返院。 • 返院时,要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在 体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
脉搏
(1)脉搏符号:以红点“●”表示,每小格为4次/
机患者的呼吸以R表示,在体温单相应呼吸栏内30
次横线下顶格用蓝笔画R。
呼吸
(2)人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃ 以
下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅
助呼吸”。
血压
(1)单位: 毫米汞柱(mmHg)。 (2)记录方式:收缩压/舒张压。 (3)记录频次: ① 新入院患者及时测量血压并记录,常规每周测量并
(3)特殊情况:入院时或住院期间因病情不能测 体重时,分别用“平车 ”及“卧床”表示。
空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目,如 记录管路情况、腹围。
长期
医嘱 单
临时
医嘱单
长期医嘱单
护士只签名,不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历,但需要规范
签名(科室自行保管半年,以备查)
Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现
护理记录单
病情记录要点:运用P—I—O思路 描述
P-problem(问题) I-intervention(介入、干预、 调停)
O-outcome(效果)
其他
转科护理记录
生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问
题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况
出院护理记录
出院时间、护理指导、健康宣教
体温单填写说明
四、生命体

3护理文书书写规范 PPT

3护理文书书写规范 PPT
2、书写要求 ① 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语,避免使用自编缩略语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ② 时间记录.为“年-月-日”,具体到分钟。 ③ 生命体征记录。根据医嘱要求准确填写,神志记录为清醒用符号“√”表示、嗜睡用符号
“△”表示、意识模糊用符号“±”表示、昏睡用符号“+”表示、浅昏迷用符号“++”表示、 深昏迷用符号“+++”表示。瞳孔的观察包括大小和对光反射,大小用数字记录,单位为 “mm”;对光反射用符号记录,灵敏用“+”,迟钝用“±”,消失用“-”表示。 ④ 出入量记录:出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流液量、痰量等,同时应观察 其颜色及性状并记录于病情栏内;入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等, (需要记量的均应转抄在体温单上)
05、我院护理文书存在的问题
一、体温单 (一)患者徐正英,于2017年2月2日入院,级别护理为一级病危。
05、我院护理文书存在的问题
(二)患者湛正英,于2016年12月
(三)呼吸标识有误
05、我院护理文书存在的问题
05、我院护理文书存在的问题
02、体温单书写格式及内容要求
李四
2017.2.8
外二科
9床


时 间
x
o
0
2/E
12/E
3/2E
*/E
*
眉栏
体温 脉搏 呼吸栏
03、护理记录单书写格式及内容要求
一、护理记录单
(一)一般患者护理记录单:是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护 理观察、各种护理措施等的客观动态记录。
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