1、房间隔缺损介入治疗适应症及并发症

房间隔缺损介入治疗适应证及并发证

房间隔缺损简称房缺(atrial septal defect，ASD)，是先天性心脏病中最常见的类型之一，仅次于室间隔缺损，系胚胎发育期心房间隔上残留未闭的缺损形成。小儿房间隔缺损已经影响到了小孩的生命健康，因此要特别注意，做到早发现、及时治疗。

房间隔缺损的介入治疗的基本原理是经导管在房间隔缺损的部位送入一个双盘结构的堵闭器，双盘中的一个盘在左心房而另一个在右心房，两个盘由一腰相连，而该腰正好通过房间隔缺口，双盘夹住房间隔，一方面关闭房间隔缺损，一方面固定住堵闭器。

动物实验研究证实，房间隔缺损关闭手术后1天就开始有血小板和纤维素聚集在堵闭器内，3～10天可以填满整个堵闭器，并可以见到胶原组织的沉积，7～10天后内皮细胞开始覆盖在堵闭器的表面并形成肉芽组织，逐渐将堵闭器覆盖。3个月后内皮细胞和肉芽组织完全包埋堵闭器，其内的血小板和纤维素也逐渐机化，最后形成致密的组织结构，从解剖上完全关闭房间隔缺损。决定堵闭器堵闭疗效的两个因素：堵闭器植入到房间隔缺损部位后能否快速的在堵闭器内部形成血栓，但在堵闭器表面不能形成血栓；能否快速内皮化，在堵闭器表面形成类似心脏内膜层。

一、房间隔缺损介入治疗适应证：

（一）年龄大于3岁，小于60岁，体重大于5kg。

（二）继发孔型房间隔缺损，其局部解剖结构必须满足以下条件：

1.最大伸展直径<40mm；

2.继发孔型房间隔缺损边缘，特别是离上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦和肺静脉开口至少4mm；

3.房间隔直径大于房间隔缺损14～16mm。

（三）复杂先天性心脏病功能矫治术后遗留的房间隔缺损。

（四）继发孔型房间隔缺损经外科手术修补后残余分流或再通。

（五）二尖瓣球囊扩张术后的明显心房水平左向右分流。

（六）临床有右心室容量负荷过重的表现。

二、随着介入技术的发展，介入治疗房间隔缺损(ASD)已成为成熟的治疗方

法，但治疗巨大型ASD（一般指缺损直径大于30mm以上者，小儿按公斤体重计算，12kg者缺损直径大于24mm，17kg者大于28mm）仍有可能发生严重并发症。为此，本文分析ASD治疗产生并发症的原因及其防治措施。

（一）封堵器脱落

1.封堵器脱落是ASD封堵术的严重并发症之一，文献报道其发生率为0.24% -1.44%，多见于巨大ASD。封堵器脱落多发生于封堵术中，少数发生于ASD封堵术后数小时至数日，亦有术后1-3个月复查超声才发现封堵器脱落。常为封堵器选择过小、病变解剖部位特殊、操作不当或器材本身质量问题等所致。

2.防治措施:除操作要规范外，巨大ASD介入治疗时应注意:

（1）准确测量ASD各个面直径:一般来说，ASD封堵器的选择主要依靠ASD 最大径，但对于巨大型ASD，除依靠ASD最大径外，要参考其它径的大小，特别是34mm以上的ASD, ASD呈椭圆型封堵成功可能性大，呈类圆形封堵成功可能性小。这样最好测量每个面的缺损大小，以形成空间立体构像。另一方面，巨大ASD球囊难以测量其伸展径，主要依靠超声心动图测量其大小，在ASD缺损大小的测量中，要求超声医生和术者有丰富的经验，术前超声心动图应多切面连续扫描检查。

（2）注意ASD边缘情况，特别是容易将混合性ASD或下腔型ASD误认为中央型而行介入治疗，最后封堵器脱落。巨大ASD常伴有边缘不足，单纯前缘径不足不是介入治疗的禁忌症，但如同时合并后缘径不足时，一定要仔细检查超声心动图以防下腔静脉侧无边缘。如下腔静脉侧无缘，行介入治疗时释放封堵器，则必然导致封堵器脱落。反之，下腔静脉侧有不足的边缘即使其部分无缘但所占角度较小(小于30度)，如选择封堵器合适亦可成功完成介入治疗。

（3）封堵器:究竟能生产多大型号的封堵器，取决于所用材料的性能、生产工艺，及临床应用的安全性。Amplatzer ASD封堵器最大径为40mm，国产特制封堵器的直径为42-46mm，为目前世界上通过心导管介入方法治疗ASD的最大封堵器，封堵器的左房径大于腰径8mm。巨大封堵器要有足够的硬度和良好的回弹性，否则封堵器亦会脱落。我们发现相同大小的封堵器如果硬度过软亦不能封堵巨大ASD。选择封堵器时亦要考虑ASD边缘状况，如ASD边缘不足，则要相应选择稍大封堵器。

有条件者应备有各种类型的异物钳。一旦发生封堵器脱落，根据脱落的部位、封堵器的类型、大小以及病人情况来选择异物钳抓取还是手术处理。一般对封堵器较小，或栓堵的部位尚未引起生命体征明显异常者，可先尝试用异物钳抓取；若不成功或对栓堵于重要脏器者应行紧急外科手术，以免延误病情，造成严重不良后果甚至死亡。巨大ASD封堵器脱落，由于异物钳抓取封堵器时需要的鞘管粗大(特别是国产封堵器)，有时多紧急行外科手术。

（二）心脏压塞

1.ASD封堵术心脏压塞发生率为0.12%-0.47 %。多发生于开展介入治疗早期，与术者缺乏介入治疗经验，心脏X线解剖不熟悉或操作不当有关。心脏压塞多见于左心耳。心耳非常脆弱，即使心导管或导丝的轻微碰触也会致心耳穿孔。正常左心耳与左上肺静脉邻近，透视下，位于左心耳的导管或导丝易被误认为在肺静脉中，而增加了左心耳穿孔的几率。在导管操作过程中如果出现穿孔，由于有鞘管的封闭作用，患者仍能保持平稳，一旦移出传输鞘管，心包积液和心包填塞就会发生。如果不能及时发现及处理，将会出现严重后果。

巨大ASD常边缘不足，同时过大封堵器左房伞盘直径亦常大于左房横径，术者在释放封堵器时左房伞与房间隔易呈垂直位置，很容易自缺损脱入右房，需要术者用特殊手法如“肺静脉”法等完成，如操作不当，更易发生心脏压塞。

2.防治措施:操作要轻柔，尤其当导丝及导管试图进入左上肺静脉时，一定要判断准确，切勿伤及左心耳部。为避免左心耳穿孔发生，最好在透视下送导管或导丝，如遇到阻力，即使遇到一个很小的阻力也应退出，再进入时顺时针旋转导管使其尖端指向后方的肺静脉开口。如果发现导管随心房收缩、舒张时跳动，及房性早搏，且退出导管后房性早搏消失，往往提示导管在心耳内而非在肺静脉内。这是因为与心耳比较，肺静脉是一个相当固定的结构。如果在操作过程中非常细心，能注意到这些细节，将会避免大部分并发症的发生。一旦发生了心房穿孔，最重要的是在心脏填塞发生前阻止积液进展，并严密观察病情变化，超声心动图可明确“心包积液”量的多少，以便酌情选择心包引流还是外科手术。

（三）房室传导阻滞

1.ASD封堵术中或术后房室传导阻滞（AVB）少见。这与ASD与房室结解剖位置毗邻有关。Hill等认为介入封堵ASD发生AVB的机理是由于封堵器的伞盘对