营养不良五阶梯治疗

MNA ≧ 24： 营养状况良好 23.5 ≧ MNA≧ 17： 存在营养不良的风险 MNA＜17： 营养不良 膳食问卷
MNA-人体测量
1. 既往3个月内体重下降： 0.0=>3kg；1.0=不知道；2.0=无体重下降 2.BMI（kg/m）： 0.0=<19；1.0=19 ≦ BMI<21； 2.0=21 ≦ BMI<23； 3.0 ≧23； 3.中臂围（MAC）： 0.0 =<21cm；0.5=21cm ≦MAC<22cm； 1.0≧22cm； 4.小腿围（CC）： 0.0=<31cm；1.0= ≧31cm。
代谢性并发症
胃肠道 并发症
导管 相关性并发症 脂肪超载综合症
再喂养综合症
长期饥饿后提 供再喂养所引 起的，与代谢 异常相关的一 组表现，包括 严重的水电解 质失衡、葡萄 糖耐受性下降 和维生素缺乏 等
回答患者 及家属的 问题 讨论个体化 的营养干预 目标
肿瘤患者 营养教育 的基本内 容
告知营养筛查 与评估的目的
宣教肿瘤的 病理生理
查看血液及 生化检验结 果
传授营养知 识，提出营 养建议
完成QOL 和PGSGA
个体化饮食指导
调整饮食 结构
增加饮食频次 改善就餐环境
优化食物 加工制作
• 总结
根据患者营养不良的严重程度、类型、原因，提出针对性的、个体 化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议.
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在肠内营养的基础上 补充性增加肠外营养
在临床工作中PEN+PPN是 更现实的选择，对肿瘤患者 尤为如此
肠内营养耐受性越好、需要 PPN提供的能量就越少 不同能量密度的工业化多腔袋 小容量肠外营养制剂为临床 PPN的实施提供了极大的便利 对进展期肿瘤患者实施PPN 有助于减轻放化疗毒副反应， 提高治疗耐受力，延长生存 时间，提高生活质量
营养评价
1 膳食调查
2
体格检查、人体测量
3
营养缺乏病体征检查
4
实验室检查
人体测量-体重
• 体重：最简单、最直接可靠的方法，总体 上反映人体营养状况。体重减少是营养不 良的重要指标。
北方理想体重(kg)=[身高(cm)-150] ×0.6+50; 南方理想体重(kg)=[身高(cm)-150] ×0.6+48; • 标准测量方法：晨起、空腹、排大小便后、着内 衣裤测定。 • 应结合内脏功能的测定指标（握力、血浆蛋白） 综合评估。
2
PEN+PPN对肿瘤患者的影响研究
• 一项前瞻性随机对照研究证实： PEN+PPN可以显著改善姑息性化疗 结直肠癌患者的QOL、人体组成、化疗相关性不良反应、胃肠道症状， 并延长生存时间（16.7月vs.10.2月， P ﹤0.001）。 • Richter E等报告一组进展期胰腺癌居家患者进行家庭PPN，表现生存 时间延长、体重增加、食欲改善、体能增强。
MNA-膳食问卷
11.既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少？ 0.0=摄食量为0；1.0=摄食量中等度下降；2.0=摄食量正常； 12.每日几顿正餐？ 0.0=1餐；1.0=2餐；2.0=3餐； 13.蛋白质摄入情况： 每日至少一份奶制品？是/否 每周二份以上坚果或蛋？是/否 每日肉、鱼或家禽？是/否 0.0=0或1个“是”；0.5=2个“是”；1.0=3个“是”； 14.每日二份以上水果或蔬菜？ 0.0=否；1.0=是； 15.每日饮水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）： 0.0=小于3杯；0.5=3~5杯；1.0=大于5杯； 16.进食方法： 0.0=无法独立进食；1.0=独立进食稍有困难；2.0=完全独立进食；
1 Shang E等将152例TEN与PEN+PPN情况的比较
• 随机分组，组间肿瘤诊断、分期、年龄、性别、体重、体质指素 (BMI)、生活质量(QOL)、总能量、蛋白质摄入量均无显著差异； • 治疗后6周：PEN+PPN组体细胞群(BCM)显著增加（55%vs.50.1%， P ﹤0.001），白蛋白显著升高（40.2g/L vs.36.2g/L，P＝0.015）， QOL显著改善（55.7vs.50.9， P＝0.035）。 • 治疗后48周：BMI显著提高（21.9vs.20.5， P＝0.0149）。累积中位 生存时间显著延长（12.5月vs.9.0月， P ﹤0.0001）。
烧伤
+20%~40%
+20%~200%
营养不良患者营养干预五阶梯模式
全肠外营养
TPN
部分肠内、肠外营养
PEN+PPN
全肠内营养
TEN
饮食+口服营养补充
ONS
饮食+营养教育
饮食+营养教育
第一阶梯：饮食+营养教育
是所有营养不良患者首选的治疗方法 经济、实用、有效
第一阶梯 饮食+营养教育
所有营养不良治疗的基础
MNA-整体评定
5.活动能力： 0.0=需卧床或长期坐着；1.0=能下床但不能外出；2.0=能独立外出； 6.过去的3个月内有无重大心理变化或急性疾病？ 0.0=有；1.0=无； 7.神经心理问题： 0.0=严重智力减退或抑郁；1.0=轻度智力减退；2.0=无问题； 8.是否独立生活（无护理或不住院）？ 0.0=否；1.0=是； 9.每日应用处方药是否超过三种？ 0.0=否；1.0=是； 10.是否有褥疮或皮肤溃疡： 0.0=否；1.0=是；
轻度营养不良患者使用该阶梯治疗可能完全治愈 营养教育包括营养咨询、饮食指导、饮食调整
评估营养不良的严重程度
评估工具
营养不良的严重程度：轻、中、重度
微型营养评估（MNA）
评估工具
主观整体评估（SGA） 患者主观整体评估（PG-SGA）
主观整体评估（SGA）： 根据病史和体格检查的一种主观评估方法，省略人体测量和生化检 查
TEN的核心内容
2
四个问题要重视： 误吸、反流、腹 胀、腹泻
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二个不耐受要了解： 胃不耐受多与胃动 力有关；肠不耐受 多与使用方法不当 有关
三个部位应观察：上，上消化道表现， 如恶心呕吐；中，腹部，观察腹痛、腹 胀、肠型、肠鸣音、；下，下消化道表 现：腹泻、便秘、大便次数、性质与形 状
第四阶梯：PEN+PPN
2
喂养途径：鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、 空肠造瘘
3
TEN不仅是一种营养补充手段，而是一种独 特的治疗方法，如Crohn ’s disease的治疗
TEN的核心内容
五个度要注意： 输注速度、液体温 度、液体浓度、耐 受程度（总量）、 坡度（患者体位， 30 °~45°）
1 5
一个原则要坚持： 个体化原则
MNA-主观评定
17.自我评定营养状况： 0.0=营养不良；1.0=不能确定；2.0=营养良 好； 18.与同龄人相比，你如何评价自己的健康状 况？ 0.0=不太好；0.5=不知道；1.0=较好；2.0= 好。 上述总分30分
判断营养不良类型
方 法 类 型
膳食调查 实验室检查 人体成分分析
能量缺乏型 （marasmus综合征） 蛋白质缺乏型 （kwashiorkor综合征） 蛋白质-能量混合缺乏型 （PEM）
第二阶梯：饮食+ONS
1
第一阶梯不能达 到目标需要量则 应该选择第二阶 梯
2
口服营养补充 （ONS）是以特 殊医学用途（配 方）食品经口服 途径摄入，补充 日常饮食的不足
3
每日ONS提供 400~600kcal 的能量才能发挥 作用。
第三阶梯：TEN
1
在没有进食条件下，所有的营养素完全由 肠内营养制剂（FSMP）提供。
无/低度
无 正常 无
中度
轻度 轻度减少 轻度
高度
重度 重度减少 重度
上述8项中，至少5项属于C或B级者，可分别被定为重或中度营养不良
微型营养评估（MNA)
1. 身高、体重
、体重丧失
人体测量
主观评定
4.对健康和营养 状况的自我监测
整体评定
MNA
2. 生活类型、
医疗、疾病状况
3. 食欲、食物数量
、餐次、营养素摄 入量、摄食障碍
能量需求的校正系数
因素 年龄 营养不良程度 活动情况 ≧70岁 中度 重度 自由活动 校正量 -10% +5% +10% +30%
发热＞37℃，每升高1℃
重度疼痛（未控制、评分≧7分）
+10%
+10%
小手术
应激 长骨骨折 恶性肿瘤、腹膜炎、脓毒症
+0%~10%
+15%~30% +10%~30%
严重感染、多发创伤、ARDS
营养不良的原因
1 患者的家庭、社会、文化 、宗教信仰、经济状况
2
疾病的病理生理、治疗情况
3
饮食和营养的影响
营养不良的非饮食因素
与患者及家 属讨论
与相关专家 讨论
寻求对症 对因治疗
家庭、社会、文化、 宗教信仰、经济状况；
疾病及心理、生理问 题如疼痛、厌食、吞 咽困难、药物影响等
肿瘤患者营养教育的基本内容
第五阶梯：TPN
• • • • • 在肠道完全不能使用的情况下，TPN是维持患者生存的 唯一营养来源； 肠外营养推荐以全合一的方式输注； 输注途径：外周静脉、经外周静脉穿刺置入中心静脉导 管（PICC）及中心静脉导管（CVC）； 预计肠外营养持续超过4周或长期、间断需要肠外营养 时如恶性肿瘤患者，推荐使用输液港（port）； 对于化疗、放疗等免疫功能抑制的高危患者，建议使用 经抗菌药物处理过的导管。
主观整体评估（SGA）
指标 1.近期（2周）体重改变 2.饮食改变 3.胃肠道症状（持续2周） 4.活动能力改变 A级 无/升高 无 无/食欲不减 无/减退 B级 减少＜5% 减少 轻度恶心、呕 吐 能下床活动 C级 减少＞5% 不进食/低热量流食 严重恶心、呕吐 卧床
5.应激反应
6.肌肉消耗 7.三头肌皮褶厚度 8.踝部水肿
体格检查
恶液质 微量元 素缺乏 体征 肌肉萎 缩
必须氨 基酸缺 乏体征
Biblioteka Baidu体格 检查
毛发脱 落
维生素 缺乏体 征
肝肿大
皮肤改 变
水肿与 腹水
营养缺乏表现及其可能因素
部位 头发 眼 舌 牙 口腔 甲状腺 皮肤 骨骼 神经 肌肉 生长发育 临床表现 干燥、变细、易断、脱发 干眼病、夜盲症、Bitor‘s 斑 舌炎、舌裂、舌水肿 龋齿 齿龈出血、肿大 味觉减退、改变 肿大 干燥、粗糙、过度角化 佝偻病体征、骨质疏松 肢体感觉减退、运动无力 萎缩 营养性矮小 可能的营养素缺乏 蛋白质-热量、必须脂肪酸、锌 维生素A 核黄素、B12、B6、叶酸、烟酸 氟 维生素C 锌 碘 维生素A、必须氨基酸 维生素D、钙 维生素B1、B12 蛋白质-热量 蛋白质-能量
TPN的临床适应症
消化道功能丧失； 消化道不能被利用：完全肠梗阻、腹 膜炎、顽固性呕吐、严重腹泻、高流 量肠瘘、短肠综合征、严重吸收不良
需要肠道休息：如急性胰腺炎患者肠 内营养不能实施时； 终末期患者是一个相对适应症，对部 分患者有价值。
TPN相关性并发症
胆汁淤积性肝炎、 胆石症、肝功能 衰竭 如气胸、血胸、 大血管损伤、 神经损伤、栓 塞、感染等； 肠道屏障受损
营养不良的五阶梯治疗
湖北省肿瘤医院 王华斌
几个概念
• 营养：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食物中的养分以满足 自身生理需要的整个过程即称营养。 • 营养不良：描述健康状况的用语，由不适当或不足饮食所造成， 通常指起因于摄于不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的营 养不足，但也可能包含由于暴饮暴食或过度的摄于特定的营养素 而造成的特定营养过剩。 • 全肠外营养（TPN，total parenteral nutrition) • 全肠内营养（TEN，total enteral nutrition) • 部分肠外营养（PPN，partial parenteral nutrition) • 部分肠内营养（PEN，partial enteral nutrition) • 口服营养补充（ONS，oral nutrition supplements） • 营养教育：包括营养咨询、饮食指导与饮食调整。
营养不良治疗的基本要求
满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需求 量。 基本要求是满足90%液体、≧70%（70%~90%） 能量、100%蛋白质及100%微量营养素的目标需求。
四达标
• 调节异常代谢、改善免疫功能
最高目标
•控制疾病
•提高生活质量、延长生存时间。
营养治疗初始量
营养治疗 初始量
起始给予能量 20~25kal/(Kg.d), 营养不良程度越重、持续 时间越长，起始给予能量 越低，如10~15kal/(Kg.d) ；目标需要量根据年龄、 营养状况、活动情况及应 激状态调整
蛋白质目标需要量一般 可按1~1.2g/(Kg.d)计算， 严重营养不良 可按1.2~2g/(Kg.d)给予