更新版新静疗标准解读.

2016版美国 《输液治疗实践标准》
相关应用解读
153医院静疗组 2017.2
重要变化一：名称调整
新规范将标题改为“输液治疗实践标准”。输液治疗不“专
属”于某一类临床工作者，而是所有在临床实践中接触到输液治
疗的临床工作者的责任。这一变化强调了参与输液治疗给药的各
类临床工作者的角色责任，医疗保健团队之间的合作，与当今医
重要变化之四：循证依据强度
第七版(2016)版本中，循证依据的分级 标准及强度排序也发生了一定变化。在 2011版中，I级占到3.8%，属于最高等级。 在2016版中，I级占比已增长至5.8%，最 低等级V级的百分比从2011版的67%下降 到46%。
证据体的强度
循环依据的分级强度
证据的描述﹡
V
临床文章、临床/专业书籍、共识报告、病例报告、统一的指南、描述性研究、
设计良好的质量改进方案、理论基础、评审机构和专业组织的建议、或产品或
服务厂商的使用说明。包括普遍接受的实践标准，但它没有研究基础（如，患
者身份的识别）。也记为“委员会共识”，尽管几乎不用。
法规
具有强制执行能力的机构指定的常规和其他准则，如美国血库协会（AABB）、 医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）、职业安全与健康管理署（OSHA）以及国 家护理学会。
四&九部分内容新增了5条新标准
静疗团队 标准防护 血管可视化 中心静脉通路装置的尖端位置 神经损伤
静疗团队
血管通路装置的置入和/或维护、监测等工作。 只分配给具有输液治疗教育背景、接受过培训并 考核合格的个人和/或团队。
静疗团队
1. 由静疗团队负责静脉留置针的置放可提高一次 性插管的成功率，并降低医院获得性血流感染、 局部部位感染、导管堵塞和意外拔管的发生率。
实施细则
I. 经外周静脉-留置针静脉通路 A. 对于成年患者： 1.使用最有可能持续医嘱治疗的全长的静脉部位，
22.血管可视化
要确保患者安全性血管可视化技术用于静脉通路 困难的患者和/或静脉穿刺尝试失败后。
采用血管可视化技术来增加外周置放导管的成功 率并在其他因素不要求中心血管通路时，降低对 中心血管通路装置置管的需要。
23. 中心血管通路装置 的尖端位 置
当临床体征和症状表明位置不正时，通过放射技 术或其他成像技术确认中心血管通路装置的尖端 位置。
二、血管通路装置的选择与置入 这部分是新标准修订中变动最大的一处 穿刺部位评估、穿刺工具选择、穿刺部
位的准备、执行穿刺的人员等内容进行 了详细的规范 将安全输液放在了非常重要的位置
血管通路装置的选择与置入
一、血管通路装置计划向制度和流程转变 血管通路选择的首要目标是选择伤害最小的装
置 其次是在最可能达到治疗目标的情况下，尽可
1.在每一次输液之前，应冲洗和抽吸血管通路装置并抽回血，以评估导管 功能、预防并发症。 2.冲管和封管应该选用一次性使用装置单剂量预充式导管冲洗器。不可将 静脉输注溶液的容器（如袋或瓶）以及无菌水作为冲管液的来源。
对血管通路管理的具体操作过程中的注意事项、观察要点、护理要点等诸多 细节环节进行修订，加强对患者的血管保护和医护人员的职业安全防护。
方案的前提下选择管径最细，管腔数量最少的导管，对于大部分 输液治疗选择20G- 24G的导管. 对于儿童、新生儿和老年患者使 用一个22-24G的导管，需要快速输血时考虑更大规格导管。 根据治疗时间选择外周静脉导管长度，输液治疗时间小于6天建议 适用外周静脉短导管，治疗时间为1-4周，建议适用中等长度导管， 对于静脉穿刺困难的患者建议适用血管可视化技术来提高成功率 头皮钢针仅适用于单剂量给药，不可留置
3. 不应使用外周静脉-留置针的治疗包括：持续腐蚀性 药物治疗、胃肠外营养、渗透压超过900mOsm/L 的液体 药物。
穿刺部位的选择
血管或部位应该与根据医嘱的治疗要求所选择的 血液通路装置的外径和长度相匹配。
血管通路穿刺部位的选择应包括以下方面的评估： 患者身体状况、年龄、诊断和并发症；置管部位 血管的条件；穿刺部位周围的情况；预期穿刺部 位皮肤的条件；静脉穿刺和置管史；输液治疗的 类型、持续时间和患者对血管通路装置部位选择 的意愿。
患者有中心血管通路装置时警惕膈神经损伤
膈神经损伤可能源自多次穿刺相关的直接创伤、 因导管本身引起的压缩、尖端位置处于心室内、 血肿和注入液体的内渗/外渗。临床需要拔除中 心血管通路装置。
经外周穿刺的中心静脉导管和颈部置入的导管会 引起眼睛变化，暗示颈交感神经发生炎症，也称 为霍纳氏综合征，与插入时的创伤和静脉血栓形 成相关。应拔除。
注意
参与任何类型的输液治疗和血管通路装置置入、 使用、维护和拔除的临床医务人员均需经过资 格认证，并确保其有能力履行指定职能。
知情同意
进行创伤性操作(例如中心血管通路装置的临床 医生应促成这一过程并获得知情同意。
对于新生儿、儿童和青少年患者的治疗，应该从 家长或者法定监护人获得知情同意。
对于患者，应使用与其年龄和/或个体认知水平 相适应的语言和学习方法验证其对手术/治疗的 知情同意。
实施细则
确保有足够且适当的PPE可用且随时可用。 确保按要求进行手卫生处理 当有可能接触血液（例如，放血过程中）、体液、
黏膜、破损皮肤或污染的设备时，穿戴合适的可 以延伸以覆盖隔离衣（如果穿戴）的手腕部位的 手套。 患者护理过程中，如果手套撕裂或重度污染，或 者从污染部位移到清洁部位时应更换手套。 注意身体、脸部、眼部、手部的保护。
5.8%
↑
3.8%
67%
↓
46%
I
随机对照试验或至少三个设计良好的随机对照试验为基础的荟萃分析、系统性
文献综述、指南。
IA/P II
I源自文库I
包括在撰写期间，所掌握到的解剖学、生理学和病理生理学方面的事实进展。
两个设计良好、随机对照试验、2个或更多中心非随机的设计良好临床试验，或 多种前瞻性研究设计的系统文献综述。
能少地更换装置，降低并发症的发生率 对于复杂的决策，要求临床医护人员根据解剖
知识、血管生理、不同血管通路装置适应的输 液治疗等对患者情况进行正确评估并作出选择 整个过程需要输液医务人员运用判断性思维和 分析
血管通路装置的选择与置入
二、血管通路装置的选择 当制定血管通路的治疗计划时应考虑外周静脉保护。在满足治疗
疗保健中提倡的多学科交流是一致的。
重要变化二：标准框架调整
新标准在输液治疗评估上更加严格。在 血管通路装置的选择、置入、管理上做 了较多的更新和修订，比旧版本更具体， 更有可操作性。
对临床医护人员的资质及专业技能作了 明确要求，以保障患者安全。
新标准：九部分，六十四条
一：输液治疗实践 二：患者和临床医护人员安全性 三：感染预防和控制 四：输液装置 五：*血管通路装置的选择和置入 六：*血管通路装置管理 七：血管通路装置相关的并发症 八：其它输液装置 九：输液治疗
一个设计良好的随机｛对照｝试验，若干个非随机的设计良好的临床试验或专注于
相同问题的准试验设计的若干研究。包括2个或更多的设计良好的实验室研究。
IV
设计良好的准试验设计的研究、病例对照研究、群组研究、相关研究、时间序
列研究、描述性和定性研究的系统性文献综述、或叙述性文献综述和心理测量
学研究。包括1个设计良好的实验室研究。
具有最大风险的动脉穿刺部位包括： 1. 正中神经（正中神经）。 2. 桡神经（正中和桡神经）。 3. 腋神经（臂丛神经）
如果患者报告了感觉异常的症状，如放射性电 气疼痛、刺痛、灼痛、刺感或麻木，应立即停止 血管通路装置的置入并小心地拔除血管通路装置。 患者要求和/或当患者的行动指示重度疼痛时应 立即停止。
在静脉或动脉穿刺前应检查患者的全身抗凝药 物的药物列表。使用适当的方法控制尝试和成 功穿刺部位的出血，减少可能因受压导致神经 损伤的血肿的风险。
实施细则
选择特定的外周静脉和动脉穿刺点以避免神经损伤是不 可能的。风险最大的静脉穿刺部位包括：
1. 在手背部位桡神经和尺神经远端的感觉神经分支。 2. 桡侧腕头静脉的桡神经浅支。 3. 手腕掌面上的正中神经。 4. 肘窝部位或上方的正中神经和骨间前神经。 5. 肘窝的横向和前臂内侧皮神经。 6. 锁骨下和颈部的臂丛神经。
对具备知情同意意识的年龄界定缺乏共识，目前 普遍认为是 7 岁或学龄。
10. 医疗记录中的文档
血管通路装置功能评估的结果包括通畅率、无并 发症相关体征和症状、冲洗时无阻抗，及进行抽 吸时有回血。
实施细则
药物在配制后1个小时内开始给药，否则弃用。 不得使用任何未标记的药物注射器，除非药物
在患者床边制备，且立即给药，程序无中断。
对于成年人和儿童而言，安全性最佳的中心血管 通路装置的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的 上壁交界连接点。
重要变化之三：实施细则变化
一、针对治疗方案评估的更新： 1. 《输液治疗实践标准》适用于所有血管通路置管和/
或维护的患者护理场合和实践输液治疗的场所。 2.将新生儿、儿童、孕妇和老年患者独立为专科患者
重要变化之三：实施细则变化
三、血管通路装置的管理 新版标准突出了了“血管保护”和“安全输注”的意识 对于无针输液接头标准使用了大量笔墨
1.头皮钢针穿刺、头皮钢针连接肝素帽 2.医护人员针刺伤也无法回避。全球每年约20万护士被针头刺伤。导致了
80%-90%医护人员的医源性感染 冲管封管标准进行了修订。
* 对于增加证据强度的支持分析，优先需要足量的循证依据样本量。
现代输液血管管理领域，医护人员不仅 要掌握操作技能，还包括相关知识应用， 批判性思维能力和决策能力。随着标准 的不断完善和医务工作者对标准 更好的 解读、依从和落实，相信将对接受输液 治疗的患者的预后具有重要影响。
特殊人群患者
特殊人群（新生儿，小儿，孕妇，和老年人群） 为确保患者安全， 提供输液治疗的临床医护人 员在输液过程中必须对这类人群加强临床管理。 包括血管通路装置规划、位置的选择、置管程 序以及特殊输液设备的使用，包括在输液治疗 期间的护理和维护和安全给药。
血管通路装置的选择与置入
三、穿刺部位的选择 对于儿童患者：使用最可能在规定的全程治疗
中都保留的静脉部位，考虑手部、前臂和腋以 下的上臂部位的静脉，避免失败率较高的肘前 区域 幼儿和学步期小儿可以考虑头皮位置的静脉， 如果尚未学会走路，可以选择足部血管。避开 手部或者手指或者被用来吮吸的拇指/手指。 在治疗先天心脏缺陷缺损的手术后，可能会减 少锁骨下动脉的血流，应避免使用右臂上的静 脉。
群体，为其提供个性化的、可以配合的和适龄的护理， 同时要求实施治疗实践时考虑并评价社会心理学和社 会经济学因素。 3.侵入性操作和治疗必须知情同意。 4.病历记录新增适宜于专科人群的标准化评估，内容 包括静脉炎、渗出和外渗，可保证首次部位确定和随 后的每次评估的准确性和可靠性。
重要变化之三：实施细则变化
47. 神经损伤
在外周静脉穿刺和导管留置时间内，发生感觉异 常类型的疼痛报告时需要立即拔除血管通路装置。
在中心血管通路装置置入或留置过程中，当患者 主诉呼吸困难或异常表现出疼痛或不适时，临床 医生将高度警惕是否发生神经损伤。
神经穿过上肢或下肢的关节时，神经组织会增 加，这些区域的神经损伤的风险也增加。直接 穿刺到神经或神经受压可能会引起运动、感觉 和自主神经损伤。
手卫生
手卫生在患者护理活动过程中的常规实 践。
I. 外周静脉-留置针
A. 外周静脉-留置针的选择条件如下：
1. 考虑液体药物特性（例如，刺激性，发泡剂，渗透 压），和预期的输液治疗时长(例如少于6天)和外周静 脉通路部位的可用性。
2. 使用血管可视化技术(例如近红外，超声)来增加对 难以找到静脉通路的患者的成功率。
2. 由静疗团队负责的血管通路的管理，包括每日 评估、换药，和/或连接通路，可降低导管相关 血流感染的发生及相关费用，降低静脉炎和渗出 的发生率，并提高患者的满意度。
3. 输液团队是输液治疗产品评价、教育和标准化 循证实践的资源。
19. 标准预防措施
标准预防措施用于所有可能将护士暴露于血液和 体液、分泌物、排泄物（除了汗水）、破损皮肤、 粘膜及可能含有传染性病原体的输液操作中。