COPD诊断及治疗

影像学：肺气肿表现
血气分析：PaO2降低，PaCO2升高
COPD分级
级别 0级(高危) 分级标准 具有罹患COPD的危险因素 肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状 Ⅰ级(轻度) Ⅱ级(中度) Ⅲ级(重度) Ⅳ级（极重度） FEV1/FVC<70% FEV1≥80% FEV1/FVC<70% 50%≤FEV1<80% FEV1/FVC<70% 30%≤FEV1<50% FEV1<30%或FEV1<50%伴呼吸衰竭或右 心衰竭临床征象
Poiseuille流体力学定律: R=8 L η／Лr4
R指流体流经管道所遇到的阻力， η指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） L指管理长度（在某一人体应视为不变量） r指流体流经管道的半径
短效抗胆碱药
名 称 在COPD中的应用 作用机制 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型


β2受体激动剂

药理作用机制
通过激动气道的β2受体，激活腺苷酸环化酶， 使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离 钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌
COPD规范化诊断和治疗
短效2受体激动剂
名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型
沙丁胺醇、特布他林
局部副作用：
口咽部霉菌感染
全身副作用

骨骼
– 骨密度减低 – 骨折
声音嘶哑 咽喉部不适


眼
– 白内障 – 青光眼

皮肤
– 变薄 – 瘀斑

肾上腺抑制
镇咳药

对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事
误区： COPD患者应该长期使用镇咳药吗？

咳嗽具有明显的保护性作用 因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药 （D类证据）
如何使用
规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少 COPD急性加重频率 和改善肺康复训练的效果 • Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. •Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17.
茶碱类药物

抗生素
误区： COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？

研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加 重没有效果 基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重 以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推 荐常规应用抗生素治疗（A类证据）

氧疗


COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。并 对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神 状态均有益处 一般经鼻导管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d

教育的内容
① ② ③ ④ 督促戒烟 使患者了解有关COPD及病理生理的知 识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等 ⑤ 了解去医院就诊的时机 ⑥ 社区医生定期随访管理
COPD规范化诊断和治疗
药 物 治 疗
如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用
药物治疗可以预防和控 制症状，降低急性加重 的频率和程度，改善生 活质量和活动耐量 然而，目前还没有药物 能够改变肺功能进行性 下降这一趋势（A类证据）
COPD症状

咳嗽咳痰 呼吸困难：气短、胸闷及喘息

全身症状：体重下降，纳差
COPD体征

视诊：胸廓形态异常 触诊：语颤减弱 叩诊： 肺叩诊可呈过度清音。 听诊：呼气时间延长，干性罗音，两肺底可闻湿罗音
COPD辅助检查

肺功能：吸入支气管舒张剂的FEV１<80%预计 值且FEV１/FVC<70%
COPD: 以炎症为核心的多因素构 成的疾病
粘液分泌过多 粘液纤毛运输 减少粘膜损 伤
全身效应 粘液纤毛 功能障碍 营养状态差 BMI降低 骨骼肌损伤 虚弱无力 萎缩
气道炎症
结构改变
支气管收缩 失去肺泡附着 弹性回缩力丧失 平滑肌收缩增强 IL = 白介素 LTB-4 = 白三烯 B4 TNF-α = 肿瘤坏死因子- α
异丙托溴铵 治疗基础用药
非选择性M-R拮抗剂 十余分钟，慢于β2激动剂 30～90分钟达高峰
6～8小时，长于β2激动剂 2～4喷(20μg/喷)，每天3～4次 口干、口苦、口中金属味， 青光眼发作（少见） 气雾剂
长效抗胆碱药
名 称 在COPD中的应用 作用机制 药效持续时间
噻托溴铵 治疗基础用药
M3-R、M1-R拮抗剂 24小时以上 18μg，每天1次

吸烟 职业粉尘和化学物质


空气污染
感染因素 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 氧化应激 炎症

其他：自主神经功能、营养及气候等
COPD相关概念
• 支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘 是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限 具有可逆性，它不属于COPD • 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受 限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气 管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD
长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征为： PaO2<50mmHg或SaO2<88%，有或没有高碳酸血症 PaO2在55--60mmHg或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心 衰水肿或红细胞增多症（红细胞压积>55%）
COPD规范化诊断和治疗
华中科技大学同济医学院附属协和医院
苏远
GOLD 2008：COPD定义

是一种可以预防和治疗的疾病，常伴有一些明 显的全身效应，可对患病个体带来严重后果

气道不完全可逆性气流受限为其特征 气流受限通常呈进行性加重，并与气道对有害 微粒或气体的异常炎症反应有关

COPD病因
常作为“救急”药物，按需使用
数分钟，15~30min达高峰 4~6小时
1~2喷(100μg/喷),不超过8~12喷/24h
肌肉震颤、心动过速 气雾剂、片剂
长效2受体激动剂
名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型
福莫特罗
规律使用， 药效不会减低（A类证据） 3~5分钟 12小时以上
（A类证据）

目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗
两种联合剂型
激素与2受体激动剂之间的相互作用
激素
ß 2-受体激动剂
ß 2-受体 激素受体 抗炎作用 支气管扩张作用
• 激素促进ß2-受体合成及表达 • ß2-激动剂增强激素受体核移位（预激活）
Barnes Nice 2001
注意事项 别 忘 了 用 药 后 漱 口
ຫໍສະໝຸດ Baidu
COPD加重期治疗

控制感染：G-菌：三代头孢、奎诺酮、氨基糖甙 解痉平喘：多索茶碱、糖皮质激素（全身或雾化） 促进排痰：氨溴素、桃金娘油、乙酰半胱氨酸泡腾片 扩张气道：沙丁胺醇、异丙托溴氨 氧气治疗：低流量<30% 对症支持：补液、电解质、酸碱失衡及营养
COPD稳定期治疗

吸入糖皮质激素

稳定期COPD患者吸入激素的适应证
–仅适合于FEV1<50%预计值（III级和IV级） –并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）
吸入糖皮质激素

对有适应证的患者，长期吸入激素可 以减少急性加重的频率，改善生活质 量（A类证据） ，降低各种原因所致 的死亡率。但突然中断吸入激素治疗 在一些患者会导致急性加重
抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善
( A类证据）
口服糖皮质激素

对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖 皮质激素治疗( A类证据）
–疗效尚无定论 –副作用多（尤其是激素性肌病 ）

对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周） 口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸 入糖皮质激素的效果

COPD规范化诊断和治疗
关于药物治疗的总体观点
在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度， 逐步增加治疗 如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应 该在同一水平维持长期的规律治疗 用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时 调整治疗方案

支气管舒张剂

支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减 少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控 制COPD症状的主要治疗措施（A类证据） 但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改 变疾病的预后（B类证据） 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症 状，增加运动耐量
去除可能的病因 家庭氧疗 呼吸功能锻炼 吸入疗法：舒力迭（50/500）、信必可、思力华、天 晴速乐 沙丁胺醇：按需使用 祛痰剂 避免受凉

COPD规范化诊断和治疗
教育

对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗 手段 通过教育 –可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的 能力，提高生活质量 –让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的 危险因素、并获得合理的治疗方案
4.5~9μg,每日2次
干粉剂
注意事项

高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、 失眠、头痛等
抗胆碱能药物
正常
乙酰胆碱
COPD
迷走神经张力增高
作用机制： •正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩 • 在COPD，气道狭窄，同样程度 的胆碱能张力会导致气道阻力明 显增加 抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受 体的结合而发挥效应
SRD-2010-SS-01-0772
杯状细胞增生/ 化生 炎症细胞数量/活性增加 炎症介质水平升高: IL-8, TNFα, LTB-4 和氧化剂 引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡 粘液腺肥大
平滑肌质量增加
气道纤维化 肺泡破坏
AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005;99:670-682
评价

长期规律吸入激素不能改善COPD患者
肺功能的进行性下降
吸入糖皮质激素

有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性 问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是 中-大剂量吸入激素 常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算
联合吸入糖皮质激素＋ β2激动剂

联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好
药理作用机制

减少细胞内环磷酸腺 苷的分解，降低支气 管平滑肌张力 抑制炎性介质和细胞 因子的释放 兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力



改善心搏血量，扩张 全身和肺血管
支气管舒张剂的联合应用

联合应用：不同药理机制和不同作用时间 增加支气管舒张的程度


减少药物副作用
与各自单用相比，联合应用短效β2激动剂和