第十二章 外科感染 外科学总论课件

全身性感染的常见致病菌
1、革兰氏阴性菌 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、 克雷伯菌、肠杆菌等 。 突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升 或低于正常。 有时白细胞计数增加不明显或反见减少。 休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少 尿无尿。 多无转移性脓肿。
三低现象（低温、低白细胞、低血压）脓毒症较严重
全身性感染的常见致病菌
4、真菌 白念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌；
应用广谱抗生素致菌群失调、机体免疫机能下降是发病因素； 分浅部与深部真菌感染两类,早期多为化脓性改变晚期多为肉芽肿改
变; 系统性真菌感染缺乏特征性临床表现； 标本镜检可见真、假菌丝与孢子。
临床表现
起病急、发展快、高烧40-41℃。 头痛、头晕、胃肠道反应（恶心 呕吐、腹胀纳差）， 呼吸困难，脉搏细速。 肝脾可肿大，黄疸或皮下出血瘀 斑
白 细 胞 计 数 ↑ ， 大 于 2 万 -3 万 ， 核左移，出现中毒颗粒，
代谢失调，肾损害，蛋白尿，管 型尿，酮体尿。 血细菌培养阳性。
诊断
根据临床表现作出初步诊断。 根据原发感染的部位、脓液的性质、
判断为哪一类细菌引起的败血症。
血培养、脓液培养、药敏试验。
对多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌 或真菌性脓毒症，可抽血作厌氧性培养， 或作尿和血液真菌检查和培养。
全身性外科感染
脓毒症 (sepsis) 是指因病原菌因素引起的全身炎症反应，
体温、呼吸、循环、神志等明显改变。
菌血症(bacteremia)是脓毒症的一种，血中检出病原菌 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory
response syndrome ):
①体温＞38℃, ＜36℃; ②心率＞ 90次/分; ③呼吸＞ 20次/分或PaCO2; ④白细胞计数＞12×109 /L, ＜ 4×109 /L或未成熟粒细胞＞10%
痈、蜂窝织炎、骨或关 胆道、尿道、肠道和大面
节化脓性感染
积烧伤感染
稽留热、弛张热
突起寒战高热，间歇热
面红、肢暖
四肢厥冷
神经系统受损
少见
皮疹及转移性脓肿
少见
休克晚、暖休克
休克早、长、冷休克
全身性感染的常见致病菌
3、无芽胞厌氧菌 拟杆菌、梭状杆菌、厌
氧球菌和厌氧链球菌
多有需氧菌协同; 易形成脓肿; 浓液有恶臭。
破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。
交感神经 大汗、心率↑血压不稳 痉挛毒素 血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体
膜神经节甙脂上 不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸） α运动神经失去正常抑制 全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉 挛。
临床表现
1、潜伏期平均6-10日。 2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。 3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺
次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌 和肋间肌。
特点：① 每次发作持续数秒至数分。 ② 声光、震动、触摸、均能诱发。 ③ 发作间期肌肉不能完全松弛 ④ 病人神志始终清楚，一般无高热。
病因
破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口 内，生长繁殖，产生毒素，所引起 的一种和创伤相关联急性特异性感 染。还可发生于不洁条件下分娩的 产妇和新生儿。
破伤风杆菌的特点：
● G+、厌氧、芽孢杆菌 ● 存在于泥土人畜粪便中 ● 不能侵入正常皮肤粘膜，只有 从伤口侵入 ● 生存条件—缺氧环境
病理生理
脓毒症的诱发因素
致病菌数量多，毒力强； 机体抵抗力减弱;
继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤 创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急 性梗阻性化脓性胆管炎
静脉导管感染； 肠源性感染；
原有慢性病如糖尿病、尿毒症、及长期或
大量应用皮质激素或抗癌药等的病人其抗 感染能力降低。
治疗
局部感染灶的处理， 尽早，彻底充分引 流。
抗菌素的应用，早 期、大量、广谱、 联合用药。
提高全身抵抗力，输血、输液。 对症处理，降温、纠正电解质紊乱
和维持酸碱平衡等
有芽孢厌氧菌感染
(infection by spore and anaerobic bacteria)
破伤风
tetanus
局部反应（红、肿、热、痛）
Hale Waihona Puke 全身反应炎症介质细胞因子 TNF-α、IL-1、IL-8
花生四烯酸代谢物 前列环素、白三烯、血栓素
其他 补体、凝血因子、激肽、纤溶系统
补体、白三烯、血栓素、TNF、IL-1、IL-2、PAF、TXA2
病菌
多种酶与毒素
机体
局部
血管扩张、通透性增加 吞噬细胞进入感染灶
SIRS
微反白血
循应细管
环及胞扩
/
阻 断 和 组 织 坏 死
移 行
内 皮 细 胞 相 互
张 、 通 透 性 增 加
循环系统
红、肿、热、痛
促炎症反应 炎症反应
炎症反应 促炎反应
促炎症反应 抗炎反应
SIRS的防治
1控制感染，减少炎症反应
2 免疫调理治疗
细胞因子拮抗剂 细胞因子单克隆抗体 血栓素酶抑制剂 氧自由基清除剂 糖皮质激素
课时：2学时
内容：第四节
第五节
第六节
全身性外科感染 有芽孢厌氧菌感染 一、破伤风 二、气性坏疽 外科应用抗菌药物的原则
全身性外科感染
定义：
全身性外科感染不仅是由于病原菌，还因 其产物和它们介导的多种炎症介质对机体 的损害，如得不到控制，可因炎症介质失 控，导致严重的全身性炎症反应综合症（ SIRS），脏器受损和功能障碍，严重者可致 感染性休克，多器官功能障碍综合症（ MODS）
全身性感染的常见致病菌
2、革兰氏阳性菌 金萄菌、表萄菌、肠球菌
可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。 病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，
有转移性脓肿，易并发心肌炎。 休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏
迷。
革兰阳性与革兰阴性细菌感染的区别
G+
G-
金葡菌
大肠、绿脓、变形杆菌
脓毒综合征(sepsis sydrome) 当脓毒症合并有器官灌注不
足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变
引发SIRS的原因
感染因素 细菌、内毒素、外毒素
非感染因素 严重创伤、烧伤、胰腺炎、自身免疫疾
病、休克、缺血再灌注损伤
炎症过程
致病菌 机体
炎症介质
血管扩张、通透性增加、细胞吞噬和调理