[精品]压疮护理新进展ppt

National Pressure ulcer Advisory Panel
❖ 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍， 组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而 引起的组织破坏和坏死 。
❖ 2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切 力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限 性损伤。
压疮可能是表浅溃疡 ❖ 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱
或关节囊） ❖ 有可能造成骨髓炎 ❖ 可以直接看见或触及骨头/肌腱
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
不明确分期(Unstageable)
❖ 全层组织缺失 ❖ 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰
色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： ❖ 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤 口床的底部，才能准确评估压疮的真正深 度、确定分期 ❖ 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、 完整但没有发红或者波动感）可以作为人 体自然的（生物学的）覆盖而不被去除
压疮的特征
❖ 发生在骨隆突部位 ❖ 由于受压引起 ❖ 深浅不一 ❖ 通常存在坏死组织 ❖ 边缘硬而干燥 ❖ 轮廓常呈圆形或火山口状 ❖ 疼痛不明显 ❖ 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 ❖ 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，
穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、 变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。 ❖ 病人往往伴有营养不良 ❖ 可发生于任何的压力源 ❖ 可以在数小时内发生
压疮的分期
❖ NPUAP1998压疮分期 ❖ NPUAP2007压疮分期 ❖ 根据伤口的颜色（RYB）分
压疮的Ⅰ~Ⅳ期
NPUAP1998压疮分期
（分四期）
Ⅰ期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。
Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。
可疑的深部组织损伤
（Suspected deep tissue injury)
❖ 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水 疱。
❖ 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、 硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述（补充说明） ❖ 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 ❖ 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 ❖ 足跟部是常见的部位。 ❖ 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可
Ⅰ期压疮剖面图和模型
阶段Ⅱ(StageⅡ)
❖ 真皮部分缺失 ❖ 表现为一个浅的开放性溃疡 ❖ 伴有粉红色的伤口床（创面） ❖ 无腐肉 ❖ 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： ❖ 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 ❖ 无腐肉或瘀伤（bruising) ❖ 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
压疮的危险因素—1.压力
❖ Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压 力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。
❖ 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
呻吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力
应的能力
能是由于使用镇定药物或意识改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知
须由他人协助翻身
正常
变）
觉到不适或疼痛刺激
2） 一至两个肢体无法知觉到不适或
2） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激
无行走能力或行走能力严重受限，无 每 个 班 的 大 多 数 时 间 是 在 床 上 或 椅 每天至少走出病室两次，
法承受自己的体重，或须协助才能坐 上，但在白天偶尔可在协助下，或不 醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
需要协助自行走动
房内走动
4.可动性
完全无法移动
非常受限
❖ 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗 液等。
❖ 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。
压疮的危险因素评估
❖ 如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在 危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采 取措施的只有38.2%会发生PU。
❖ Hibbs：已发生的PU中95%是可以预防的，而5% 则属于不可避免的。
逆损害。 ❖ 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是
将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。
压疮的危险因素—3.摩擦力
❖ 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感 性。
❖ 可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并 增加氧的需要量10%。
❖ 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力 ＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。
Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。
Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）
NPUAP2007压疮分期
❖ 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） ❖ Ⅰ期（Stage Ⅰ） ❖ Ⅱ期（Stage Ⅱ ） ❖ Ⅲ期（Stage Ⅲ ） ❖ Ⅳ期（Stage Ⅳ ） ❖ 不明确分期 Unstageable
记录
压疮的部位，大小，分度，组 织形态，气味，渗出液量，潜 行隧道，有无存在感染。周围 皮肤情况，病人一般情况及基 础疾病都需要做记录．
＿＿ Bergstrom et al 1994; JBI 1997
压疮的影响因素
内在因素 外在因素 诱发因素
营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等
的周围。
❖ 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织 危害＞高压短时间的压迫。
❖ 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.014.4KPa），最长承受时间为2h。
❖ 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死， 萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。
压疮的危险因素—2.剪切力
迅速发展，致多层皮下组织暴露。
可疑的深部组织损伤 患者照片
阶段Ⅰ(Stage Ⅰ)
❖ 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的 局限性红斑。
❖ 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜 色可能与周围组织不同。
进一步描述（补充说明）： ❖ 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、
硬块、表面变软、发热或者冰凉。 ❖ 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 ❖ 可表明“处于危险状态”。
压疮护理新进展
课堂目标
❖ 1.掌握2007NPUAP压疮的新定义； ❖ 2.熟悉2007NPUAP压疮的新分期； ❖ 3 压疮发生的原因 ❖ 4.了解压疮的影响因素、Braden Scale评分表 ❖ 5.熟悉压疮的评估 ❖ 6 预防压疮的误处 ❖ 7.了解湿性愈合理论
压疮概况
❖ 有文献报道,一般医院压疮的发生率为 2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的 发生率在25%～85% ,且8%与死亡有关。
4分 良好 灵活的 自由活动 完全自主 无
3分 尚好 冷漠的 需协助 有些限制 偶尔
2分 虚弱 混乱的 以来轮椅 非常限制 经常（尿）
1分 非常差 麻木的 卧床不起 难以移动 双重失禁
分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下
Waterlow Scale评分表（1988年）
类别 体型、体重 与身高 皮肤类型 和可见面积
4-6
类别 组织营养不良 性别和年龄
食欲 大手术/创伤 药物治疗
内容 恶液质 心衰 外周血管病 贫血 抽烟 男 女 14-49 50-64 65-74 75-80 ≥81 中等 差 鼻饲 流质 禁食 厌食
分数 8 5 5 2 1 1 2 1 2 3 4 5 0 1 2 2 3 3
腰以下/脊椎
5
手术时间＞2h
段压疮可能是表浅溃疡 ❖ 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 ❖ 骨头或肌腱Fra bibliotek可触及或无外露
Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
阶段Ⅳ(StageⅣ)
❖ 全层组织缺失 ❖ 伴有骨、肌腱或肌肉外露 ❖ 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 ❖ 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： ❖ 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 ❖ 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段
❖ 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉 病人均产生较大摩擦力。
损伤深层的皮 肤
压疮的三力作用
造成皮肤缺血性损 害
剪切力
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
压疮的危险因素—4.潮湿
❖ Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比 干燥皮肤高5倍。
❖ 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能 ↓→表皮损伤，细菌增殖↑
❖ 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） RAS是简便的最具预测能力的方法。
压疮危险因素评估量表（RAS）的应用
❖ Braden Scale评分表 ❖ Norton Scale评分表 ❖ Waterlow Scale评分表
Norton Scale评分表（1962年）
项目 身体状况 精神状况 活动力 移动力 失禁
运动性 控便能力 营养缺乏
内容
中等 超过中等 肥胖 低于中等 健康 组织苍白 干燥 水肿 潮湿 颜色差 裂开/红斑 完全 烦躁不安 冷漠的 限制的 迟钝 固定 完全控制 偶失禁 尿/大便失禁 大小便失禁
糖尿病/截瘫
分数