健康调查表

4.02 平均每日钠盐摄入量： 1 6 克以上 ○ 2 6 克以下 ○ 3 不知道 ○ 4.03 每日以哪类食物为主： 1 素食 2 荤食 3 混合 ○ ○ ○ 4.04 每天进食鲜水果： 1 100 克以下 2 100-300 克 ○ ○
3 300 克以上 ○
第五部分：运动情况
1是 ○ 2否 5.01 是否进行体育锻炼：○
2.07 你是否经医生诊断患有以下疾病： 1 高血压 2 糖尿病 ○ ○ 3 心脏病 4 慢性支气管炎 ○ ○ 5 脑血管病 6 白内障 ○ ○ 7 恶性肿瘤 8 颈肩腰腿痛 ○ ○ 9 病毒性肝炎 10 精神病 ○ ○ 11 肺结核 12 其他（请写病名） ○ ○ 13 消化道溃疡 ○ 2.08 患高血压后，您是否定期测血压？ 1 至少每周一次○ 2 至少每月一次○ 3 至少三个月 ○ 4 半年一次○ 5 半年以上一次○ 6 没再测量过 一次○ 2.09 患高血压后，您采取了哪些措施来控制血 压（可多选） 1 按医嘱服药○ 2 不规律服降压药○ 3 按医生的建 ○ 4 保持情绪稳定○ 5 适宜运动未○ 6 采 议调理饮食○ 取措施
1.家庭成员编码： A.家庭成员姓名（1 填写户主姓名）
1
2
3
4
5
6
1 户主○ 2 配偶○ 3 子○ 4 女○ 5 儿媳 B.与户主关系：○ 6 女婿○ 7 孙子○ 8 孙女○ 9 父○ 10 母○ 11 祖父母○ 12 兄弟 ○ 姐妹 1 男○ 2 女 2.性别：○ 1 本市○ 2 外来常住○ 3 外来暂住 3.户口性质：○ 1 汉○ 2 其他 4.民族：○ 1 公费○ 2 大病统筹○ 3 自费○ 4 5.医疗费用类别：○ 5 医疗保险○ 6 其它（请写明） 半自费○
上
1 学生○ 2 工人○ 3 职员○ 4 教师○ 5 医务 1.04 职业：○ 6 7 8 人员○ 行政干部 ○ 个体○ 离退 9 10 休○在家 ○其他
第二部分：健康状况
1 无 ○ 2 青霉素类 2.01 药物过敏： ○ 3 4 5 6 其他 ○磺胺类○水杨酸类○巴比妥类○ 1 O 型○ 2 A 型○ 3 B 型○ 4 AB 型○ 5 不详 2.02 血型： ○
2.03 您本次实测身高多少厘米 2.04 您本次实测体重多少公斤 2.05 您本次实测血压多少 mmHg 2.06 家庭史（只限于亲生父母） 父 母 高血压 1.1 1.2 肺结核 心脏病 2.1 2.2 精神疾病 脑血管病 3.1 3.2 白内障 糖尿病 4.1 4.2 先天性耳聋 父 5.1 6.1 7.1 8.1 母 5.2 6.2 7.2 8.2
3.06 饮酒持续时间
年
3.07 每周饮酒（纯酒精摄入）量： 1 纯酒精 <50ml 2 纯酒精 <210ml( 相当于 ○ ○ 30 度白酒 700ml、葡萄酒或黄酒 1750ml、啤酒 3 酒精>210ml 7000ml 以下) ○
第四部分：饮食情况
1 喜甜食○ 2 喜咸食○ 3 偏淡○ 4 一 4.01 饮食习惯：○ 般
东湖街道松林社区卫生服务站 健康调查问卷
尊敬的朋友： 您好！为了深入了解您对健康知识、信息、服务的获取能力和对健康生活方 式、 健康技能的掌握程度等与健康素养有关的情况，为了更好的帮助您完成健康 管理计划。我们为您设计了下列健康素养调查问卷。请您如实回答下列问题，这 将能使我们为您更好的制定健康管理计划，谢谢您的合作！
第三部分：行为危险因素
1 <6 小时 3.01 每天睡眠时间：○ 3 >8 小时 ○ 2 6-8 小时 ○
1 差 ○ 2 一般 ○ 3 良好 3.02 每天睡眠质量情况：○ 1 不吸 3.03 吸烟情况：○ 3 吸烟 ○ 2 过去吸现在不吸 ○
吸烟持续时间
年
1 5 支一下/日 3.04 每日吸烟量： ○ 3 20 支以上/日 2 5-20 支/天 ○ ○ 1 不饮 ○ 2 不常饮 ○ 3 饮酒 3.05 饮酒情况：○
6.您平时最经常到下列哪类医院看病？（请注 明医院名） 1 部队医院 ○ 2 省级医院 务中心 级医院 ○ （站） 6 单位保健室 7 民办医院 8 个体诊所 ○ 9 ○ ○ ○ 其他
第一部分：基本资料
1.01 出生日期： 年 月 日 周岁
1 未婚○ 2 已婚○ 3 分居 ○ 4 离异○ 5 1.02 婚姻状况： ○ 丧偶 1 文盲半文盲○ 2 小学 ○ 3 初中○ 4 1.03 文化程度： ○ 5 大专○ 6 大学以 高中或中专○
1 步行 ○ 2 骑自行车 ○ 3 太极拳 5.02 运动方式： ○ 4 气功 ○ 5 体操 ○ 6 球类 ○ 7 跑步 ○ 8 跳舞 ○ 9 游泳 ○ 10 其他 ○ 1 每周 <3 次 5.03 参加次数：○ 3 极少运动 ○ 1 <30 分钟 5.04 运动时间：○ 2 每周 >3 次 ○
2 >30 分钟 ○
5.05 您坚持有规律、 适度的体育活动多长时间： 1 ＜半年○ 2 ≥半年○ 3 ≥一年○ 4 ≥两年○ 5 ≥三年 ○ 6 记不清 ○
调查员（签名） ： 调查日期：□□□□年□□月□□日