肺栓塞诊断及鉴别诊断

泡一动脉氧分压差正常。
+ 血气异常有提示意义,正常也不能排除PE
+ 由于肺动脉造影的有创性……
+ 检查最小死亡率和最大效/价比
应是CT肺动脉造影＋下肢静脉 多普勒超声，为临床最优无创 选择。
+ 临床表现非特异，与许多其它心肺疾病类
似
+ 常规检查如胸片、心电图、心脏超声缺乏
特异性
+ 误诊漏诊率高 + 早期识别和诊断是难点
心率增快（>100次/分） DVT的体征 发热（ >38.5℃） 紫绀
70%
26% 15% 7% 11%
+ D-二聚体
+ 多排螺旋CT血管造影 + 下肢静脉超声成像
+ 肺通气－灌注扫描
+ 肺动脉造影
+ 胸片
+ 心脏超声 + 心电图 + 动脉血气分析
+ 是纤维蛋白降解产物，对PE敏感性高92－100％，特异性差
+ 通常在非侵入性检查不能明确诊断时应用 + 对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的
同时进行介入治疗
A 正常
B 肺栓塞
肺动脉造影显示清晰的血栓影
典型表现为楔形阴影 + 可有异常表现，但非特异 如区域性肺血减少或分布不匀、 胸膜渗出、肺不张、患侧膈肌抬 高等
+
胸片正常不能除外PE 胸片检查主要目的是除外其他原 因引起的呼吸困难和胸痛
肺动脉血栓栓塞和DVT关系密切 + 肺动脉血栓栓塞和DVT为静脉血栓栓塞性疾 病的不同临床表现形式 + 90%肺动脉血栓栓塞患者栓子来源于下肢 DVT， + 诊断肺动脉血栓栓塞的患者中70%有DVT。
对于怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无 下肢DVT形成，除常规下肢静脉超声外，对 可疑患者推荐行加压静脉超声成像
弱易患因素 （OD<2） 卧床>3天 长期坐位姿势 （如长时间乘车或飞机 旅行） 高龄 腹腔镜手术 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张
+ 因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态
的不同, 临床表现谱很宽。
+ 从1～2 个肺段栓塞的无任何症状,到十几
个肺段栓塞引起的急性肺原性心脏病,甚至 猝死。
10%患者症状出现后1小时猝死
+
与通气显像不匹配的呈肺段分布 的肺灌注缺损 不受血管粗细的影响, 对诊断亚 段以下动脉血栓具有重要价值 对PE的敏感性92%,特异性87%，单 凭此项检查有一定的误诊率 有基础心肺疾患, 老年患者对查 的不耐受等因素使其临床应用受 限。
+
+
+
A 通气 右肺动脉血栓
B 灌注
C
CT示
+ 是诊断肺栓塞的“金标准”
血栓或其他性质栓子（气 体、羊水、脂肪等）顺血 流堵塞肺动脉 多数栓子来源于下肢深静 脉血栓（DVT），肺栓塞 +DVT合称静脉血栓栓塞症 （VTE）。
相对常见病
住院病人发生率0.4% 美国公认的三大致死性心血管疾病之 一 成人不明原因死亡排名第二
流行病学特点
误诊和漏诊率高 误诊漏诊率均在80%以上。 仅7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗 死亡率高，但治疗有效 未经治疗者病死率高达25 %～30%
或明确诊
A.血管超声（未加压） 栓
B.加压血管超声
C.CT示下肢静脉血
+ 能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓,表
现为血管内的低密度充盈缺损, 或完全性 充盈缺损,远端血管不显影。
+ 诊断PE敏感性90% ,特异性78%～100%, 有
替代肺血管造影之势。
+ 局限性：对亚段及以远肺动脉内的血栓敏
感性有限，正常结果并不能除外单发的亚 段PE 。
因素 易患因素 年龄>65岁 既往DVT或PE病史 1个月内有过外科手术或骨折病史 恶性肿瘤
+ 右室壁运动幅度降低
+ 肺动脉高压/右心室高负荷表现 + 偶可发现肺动脉近端或右心腔血栓。
典型表现为SⅠQⅢTⅢ波型
多为非特异性,一过性 电轴右偏、 完全性或不完全性右束支传导阻滞; 各种房性心律失常等
SⅠQⅢTⅢ典型波型
+ 典型表现是低氧、低碳酸血症。
+ 20%以上患者动脉氧分压正常,15%～20%肺
40%～43%
+ 阴性预测价值大，主要用于排除诊断。 + ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500 μg／L有排除诊断意
义
D-二聚体的临床意义受检测方法和检测灵敏 度影响，具体应用中需结合临床可能性评 分进行综合判断。
+ 低危患者，不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D-二聚
体阴性，就能排除肺动脉血栓栓塞诊断； + 中危患者，只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性才能排除肺动脉血 栓栓塞； + 高危患者，即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性也不能安全排除 肺动脉血栓栓塞。
+ 通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血
栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信 号为 DVT 的特定征象和诊断依据
+ 90%患者PE栓子来源于下肢DVT,诊断PE的患
者70%有DVT，因此CUS是PE筛查的手段
+ CUS诊断近端血栓的敏感性90%，特异性95%
+ CUS联合多排螺旋CT检查能使部分患者排除
合理治疗使病死率降至2%～8%
再栓塞率高 1/3的患者发生再栓塞
PE和DVT不可分割的 关系
90%的PE继发于深静脉血栓(DVT) 40%近端DVT患者并发肺栓塞 PE往往发生于DVT后3-7天
强易患因素 （OD>10） 骨折（髋或腿部） 关节置换术 外科大手术 严重创伤 脊柱损伤
中等易患因素 （OD 2-9） 膝关节镜手术 中枢神经系统疾病 化疗 慢性心肺功能不全 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药 中风瘫痪 怀孕/产后 既往血栓栓塞病史 血栓形成倾向
5-10%患者出现低血压或休克等血流动力学紊 乱（>30%-50%的肺血管床堵塞）
>50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤，预后 差
0.5-5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压
症状
发生率 80% 52% 12% 20% 11% 19%
呼吸困难 胸痛（胸膜性）
（胸骨后） 咳嗽
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咯血 晕厥
体征
发生率
呼吸增快（ >20次/分）
肺动脉/主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损
多排CT成像应结合患者临床可能性评分判 断
+ 低危和中危患者，如果多排CT成像结果
正常，可排除肺动脉血栓栓塞 + 高危患者，多排CT成像结果阴性并不能 除外单发的亚段肺栓塞 + 如果多排CT成像显示段或段以上血栓， 能确诊肺动脉血栓栓塞 + 对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结 合下肢静脉超声、肺通气－灌注扫描或