电子病历共享文档规范 第50部分：住院病程记录 死亡记录
WS_T 500.49-2016电子病历共享文档规范 第49部分：住院病程记录 出院记录
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最新版医院电子病历死亡记录
医院名称
死亡记录
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号
姓名性别年龄婚姻职业名族籍贯
工作单位地址
入院日期年月日时分
入院诊断
手术日期年月日时分手术名称
死亡日期年月日时分住院天数
死亡诊断
入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：
住院经过及抢救经过：
死亡原因：
X光片号：X光片号
尸体病理解剖情况：否是家属签字：病理检验号：病理检验号
医师签名：主治医师签名：
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电子病历共享文档WS 500-2016--24小时内入院死亡记录CDA
主诉章 节 主诉条目 1..1
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入院情况 条目
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诊疗过程 描述条目
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电子病历书写格式规范标准材料
.*电子病历书写规范依照第四版《医疗护理技术操作惯例》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，联合我区详细工作状况，特拟订电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸： A4页面设置：⑴页边距：上： 3cm下：2.5 cm左： 1.5cm右：1.5 cm⑵装订地点：左装订线：1cm⑶页眉： 1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋， 4 号，行间距： 1.5 倍行距。
标题名称：“住院病历”、“住院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题 : 宋体，三号字，加粗，居中，行间距 1.5 倍行距，字间空2 字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号， ID 号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距 24 磅。
首行缩进 2。
页脚：“济南军区 91 医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体， 5 号字。
二．病历首页患者转出或出院时，由经治医师从头查阅，达成所有内容填写后，保留提交。
三．住院病历(1)一般项目姓位单名性系人联别年年月日时入院时间龄分民年月日时采史时间族分婚年月日时记录时间否分住述者陈址籍靠性可贯以上各项均应逐项仔细填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通讯地址要详细到家庭门牌号码或村组；应在住院日期一栏中注明住院时辰；病情陈说者一定填写，如是患者自己，填入“患者”，如系别人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明靠谱程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者住院的主要症状、部位及其连续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描绘，如“连续发热 6 天，全身红色斑丘疹 3 天”。
不宜用诊疗或查验结果取代症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后序次，分别列出，如“间歇空肚痛1 年，柏油样黑便 1 天”；“尿频、尿急 3 小时”。
(3)现病史准时间先后正确记录主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及有关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统咨询陪伴的症状；过去检查及治疗状况；与鉴识诊疗有关的阴性症状，以表现本病的症状学与鉴识诊疗。
电子病历规范
电子病历基本规范（试行)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式.使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历.第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更.第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名.第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等)，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
卫生部电子病历书写规范
卫生部电子病历书写规范卫生部已经印发了《电子病历系统功能规范（试行）》，旨在规范医疗机构电子病历管理，明确电子病历系统应该具备的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作。
该规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。
用户授权功能包含以下功能要求：创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户授权并分配相应权限，提供取消用户功能，保留该用户在系统中的历史信息。
3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则自动临时授权用户，满足电子病历灵活访问授权的需要。
4.提供记录权限修改操作日志的功能。
推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制，超出设定的时间不再具有相应的权限。
2.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。
第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。
2.系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。
电子病历规范-范本模板
电子病历基本规范(试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺,标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更.第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名.第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历应用管理规范
电子病历应用管理规范以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一。
去年底，国家卫生健康委员会印发了《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》和《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》，要求二级以上医院按时参加电子病历系统功能应用水平分级评价，鼓励其他各级各类医疗机构积极参与。
为此，本文整理了电子病历基本内容，门（急）诊电子病历及住院电子病历填写要求和规范，以提高电子病历应用水平和质量！电子病历基本内容1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。
3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。
第一章门（急）诊电子病历要求1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。
包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。
门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。
2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。
复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。
电子病历书写规范
电子病历书写规范(总5页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 出院记录CDA
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电子病历书写规范
电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范.第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式,包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统.第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作.第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件.第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理.第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享.第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限.操作人员对本人身份标识的使用负责。
电子病历书写规范
电子病历应用管理规范（试行）2017.4.1第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
电子病历基本规范版
电子病历基本规范（试行）第一章? 总则第一条? 为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条? 实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条? 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条? 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条? 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章? 电子病历的基本要求第六条? 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条? 《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条? 电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条? 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
xx年电子病历书写规范
xx年电子病历书写规范电子病历是现代医院中常见的记录和储存患者健康信息的一种方式。
虽然每个医院的电子病历系统可能有所不同，但是一般都遵循一些书写规范和标准。
下面是一些常见的电子病历书写规范：1. 日期和时间：每次记录都应包括具体的日期和时间，以确保记录的准确性和完整性。
2. 主诉和现病史：在主诉栏中，患者自述自己的主要症状和不适。
现病史应包括患者目前的疾病状况、持续时间以及任何相关的诊断。
3. 既往病史：记录患者的既往病史，包括以往有过的疾病、手术、药物过敏等情况。
4. 用药记录：记录患者正在使用的所有药物，包括剂量、频率和用药途径。
5. 体格检查：记录患者的体格检查结果，包括生命体征、体重、身高、心肺状况等。
6. 化验检查：记录患者的各项化验检查结果，包括血液、尿液、影像检查等。
7. 诊断和治疗方案：准确记录医生的诊断和治疗方案，以便后续的治疗和追踪。
8. 医嘱和注意事项：记录医生对患者的医嘱、注意事项和建议，以便患者和其他医护人员正确执行。
9. 进展和随访记录：记录患者的病情进展、治疗效果和后续随访结果。
10. 必要签名和鉴定：书写者必须在病历中进行签名，并且该签名应该经过电子鉴定，以确保记录的真实性。
请注意，以上只是一些常见的电子病历书写规范，实际的规范可能因医院和地区而有所不同。
为了确保电子病历的准确性和完整性，医生和医护人员应接受专业培训，并遵循医院制定的相关规范和标准。
xx年电子病历书写规范（二）电子病历是以电子方式记录和存储患者的医疗信息的工具，它已逐渐取代了传统的纸质病历，成为现代医疗体系中不可或缺的一部分。
为了确保电子病历的准确性、完整性和可读性，各国纷纷制定了相关的电子病历书写规范。
本文将详细介绍xx年电子病历书写规范，主要包括以下内容：1. 引言1.1 目的1.2 适用范围1.3 定义2. 电子病历书写要求2.1 基本要求2.1.1 医生身份认证2.1.2 病历格式规范2.1.3 电子签名和时间戳2.2 病历内容要求2.2.1 基本信息2.2.2 主诉和症状2.2.3 体格检查和辅助检查结果2.2.4 诊断和治疗计划2.2.5 医嘱和处方2.2.6 治疗进程和预后2.3 病历书写规范2.3.1 语言表达清晰2.3.2 写作规范和术语使用2.3.3 书写流程规范2.3.4 内容准确性和完整性2.3.5 统一缩写和符号使用3. 电子病历书写质量控制3.1 质量审核要求3.1.1 内部审核3.1.2 外部审核3.2 审核指标和标准4. 电子病历保密与安全4.1 电子病历保密要求4.2 电子病历安全要求4.2.1 访问控制4.2.2 数据备份和恢复5. 电子病历培训和管理5.1 培训要求和计划5.2 管理措施和负责人6. 结论本文将从以上几个方面详细讨论xx年电子病历书写规范，以期提高电子病历书写的质量和安全性，为患者提供更好的医疗服务。
电子病历基本规范版
电子病历基本规范试行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历含中医电子病历,下同应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国电子签名法、医疗机构管理条例等法律法规,制定本规范;第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范;第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门急诊病历和住院病历;第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统;第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作;地方各级卫生计生行政部门含中医药管理部门负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作;第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：一具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作；二建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；三具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；四具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；五其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件;第七条医疗机构病历管理规定2013年版、病历书写基本规范、中医病历书写基本规范适用于电子病历管理;第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享;第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责;第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证,可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力;第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源;第三章电子病历的书写与存储第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写,应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则;门急诊病历书写内容包括门急诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等;住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危重通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等;第十三条医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识,以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性;第十四条电子病历系统应当对操作人员进行身份识别,并保存历次操作印痕,标记操作时间和操作人员信息,并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯;第十五条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间;第十六条电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限;实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认;上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息;第十七条电子病历应当设置归档状态,医疗机构应当按照病历管理相关规定,在患者门急诊就诊结束或出院后,适时将电子病历转为归档状态;电子病历归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹;第十八条医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存;具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理,原件另行妥善保存;第十九条门急诊电子病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年;第四章电子病历的使用第二十条电子病历系统应当设置病历查阅权限,并保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料;呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等;第二十一条医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务;医疗机构可以提供电子版或打印版病历;复制的电子病历文档应当可供独立读取,打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章;第二十二条有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务;第五章电子病历的封存第二十三条依法需要封存电子病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下,对电子病历共同进行确认,并进行复制后封存;封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印,并加盖病案管理章后进行封存;第二十四条封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：一储存于独立可靠的存储介质,并由医患双方或双方代理人共同签封；二可在原系统内读取,但不可修改；三操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；四其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求;第二十五条封存后电子病历的原件可以继续使用;电子病历尚未完成,需要封存时,可以对已完成的电子病历先行封存,当医务人员按照规定完成后,再对新完成部分进行封存;第六章附则第二十六条本规范所称的电子签名,是指电子签名法第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据;“可靠的电子签名”是指符合电子签名法第十三条有关条件的电子签名;第二十七条本规范所称电子病历操作人员包括使用电子病历系统的医务人员,维护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政管理人员;第二十八条本规范所称电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统,对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为;第二十九条省级卫生计生行政部门可根据本规范制定实施细则;第三十条电子病历基本规范试行卫医政发〔2010〕24号、中医电子病历基本规范试行国中医药发〔2010〕18号同时废止;第三十一条本规范自2017年4月1日起施行;。
电子病历基本规范(新课件)
第四章 电子病历的管理
第二十五：条医疗机构应当建立电子病历信 息安全保密制度，设定医务人员和有关医院 管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应 权限，建立电子病历使用日志，记录使用人 员、操作时间和内容。未经授权，任何单位 和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第四章 电子病历的管理
第二十六条：医疗机构应当受理下列人员或 机构复印或者复制电子病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）为患者支付费用的基本医疗保障管理 和经办机构； （四）患者授权委托的保险机构。
第一章 总 则
第一条：为规范医疗机构电子病历 管理，保证医患双方合法权益，根 据《中华人民共和国执业医师法》 、《医疗机构管理条例》、《医疗 事故处理条例》、《护士条例》等 法律、法规，制定本规范。
第一章 总 则
第二条：本规范适用于医疗机 构电子病历的建立、使用、保 存和管理。
第一章 总 则
第三条：电子病历是指医务人员在医疗过 程活动中，使用医疗机构信息系统生成文 字、符号、图表、图形、数据、影像等数 字化信息，并能实现存储、传输、重现的 医疗记录，它是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历 文档。不属于本规范所称的电子病历。
第一章 总 则
第四条：医疗机构电子病历系统的建设 应当满足临床工作需要，遵循医疗工作 流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 电子病历基本要求
第五条：电子病历录入应当遵循 客观、真实、准确、及时、完整 的原则。
第二章 电子病历基本要求
第三章 实施电子病历基本条件
第十五条：医疗机构建立电子病历系统应当具备 以下条件：
（一）具有专门的管理部门和人员，负责电 子病历系统的建设、运行和维护。
电子病历共享文档WS 500-2016
健康指导章节
出院诊断章节
19 出院评估与指导 健康指导章节
健康评估章节
术前诊断章节
20
手术知情同意书
治疗计划章节 意见章节
风险章节
术前诊断章节
21
麻醉知情同意书
治疗计划章节 意见章节
风险章节
诊断记录章节
输血章节
22 输血治疗同意书 治疗计划章节
意见章节
风险章节
诊断记录章节
23
特殊检查及特殊 治疗计划章节 治疗同意书 意见章节
实验室检查章节
治疗计划章节
实验室检查章节
术前诊断章节
术后诊断章节
用药管理章节
输液章节
麻醉记录
输血章节 麻醉章节
主要健康问题章节
生命体征章节
手术操作章节
失血章节
术后去向章节
生命体征章节
一般状况检查章节
实验室检查章节
麻醉术后访视记 术前诊断章节
录
术后诊断章节
手术操作章节
麻醉章节
主要健康问题章节
实验室检查章节
治疗计划章节
费用章节
生命体征章节
诊断记录章节
主要健康问题章节
转科记录章节
出院诊断章节
28
中医住院病案首 页
过敏史章节 实验室检查章节 手术操作章节
住院史章节
行政管理章节
住院过程章节
治疗计划章节
费用章节
主诉章节
现病史章节
既往史章节
预防接种史章节
输血章节
个人史章节
29
入院记录 月经史章节
家族史章节
生命体征章节
1..1
生命体征章节
1..1
实验室检查章节
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１．．１ ＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．１２＂，而具体的编号置于ｉｄ／
＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中
｜｜ｐａｔｉｅｎｔ
患者个人基本信息，其中缺省值 １．．１ ＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＳＮ＂，
＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂ＩＮＳＴＡＮＣＥ＂
｜｜｜ｉｄ
患者身份证号标识，其中缺省值 ０．．１ ＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．３＂，而具体的编号置于ｉｄ／
犠犛／犜５００．５０—２０１６
电子病历共享文档规范
第５０部分：住院病程记录 死亡记录
１ 范围
ＷＳ／Ｔ５００的本部分规定了死亡记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。 本部分适用于电子病历中的死亡记录的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。
２ 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
１．．１
＠ｃｏｄｅ＝＂Ｃ００５０＂， ＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．４＂，
＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍＮａｍｅ＝＂卫生信息共享文档编码体系＂
１．．１ 文档标题，此处为：死亡记录 １．．１ 文档机器生成时间
文档密级代码，其中缺省值： ＠ｃｏｄｅ＝＂Ｎ＂ １．．１ ＠ｄｉｓｐｌａｙＮａｍｅ＝＂正常访问保密级别＂ ＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．５．２５＂ ＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍＮａｍｅ＝＂Ｃｏｎｆｉｄｅｎｔｉａｌｉｔｙ＂
Ａｕｔｈｏｒ
１．．
文档创作者，缺省值：＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝＂ＡＵＴ＂， ＠ｃｏｎｔｅｘｔＣｏｎｔｒｏｌＣｏｄｅ＝＂ＯＰ＂
｜ｔｉｍｅ ｜ａｓｓｉｇｎｅｄＡｕｔｈｏｒ
１．．１ １．．１ 指定创作者，缺省值：＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＡＳＳＩＧＮＥＤ＂
作者的唯一标识符，其中
｜｜ｉｄ
１．． ＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．７＂，而具体的编号置于ｉｄ／
＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ＝＂ＰＯＣＤ＿ＭＴ００００４０＂
１．．１
文档模板编号 ＯＩＤ，其中 ＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．１．１．７０＂
文档流水号标识，其中 １．．１ ＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．１＂，而具体的值由机器生成，并
置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中
用来说明记录文档的类型，其中
＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中
｜｜ａｓｓｉｇｎｅｄＰｅｒｓｏｎ ｜｜｜ｎａｍｅ ｃｕｓｔｏｄｉａｎ ｜ａｓｓｉｇｎｅｄＣｕｓｔｏｄｉａｎ
１．．１ ０．．１ 医生姓名 １．．１ 文档管理机构信息，其中缺省值＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝＂ＣＳＴ＂ １．．１ 缺省值：＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＡＳＳＩＧＮＥＤ＂
＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中
对应的数据 元标识符 ＤＥ０１．００．０１４．００ ＤＥ０２．０１．０３１．００ ＤＥ０２．０１．０３９．００ ＤＥ０２．０１．０４０．００ ＤＥ０２．０１．００５．０１
ＤＥ０２．０１．０３９．００
３
犠犛／犜５００．５０—２０１６
元素名称 ｜｜｜ｎａｍｅ ａｕｔｈｅｎｔｉｃａｔｏｒ ｜ｔｉｍｅ ｜ｓｉｇｎａｔｕｒｅＣｏｄｅ ｜ａｓｓｏｃｉａｔｅｄＥｎｔｉｔｙ
＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中
｜｜｜ｎａｍｅ
１．． 患者姓名
｜｜｜ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｖｅＧｅｎｄｅｒ Ｃｏｄｅ
１．．１
患者性别，应用 ＧＢ／Ｔ２２６１．１标准代码，其中 ＠ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．３．３．４＂
｜｜｜ａｇｅ
０．．１ 患者年龄
１．．１ 文档语言类型编码，其中缺省值：＠ｃｏｄｅ＝＂ｚｈＣＮ＂ ０．．１ 文档集合编号，用以追踪修订版次。其值由系统自动产生 ０．．１ 文档版本号
对应的数据 元标识符
５．２ 参与者类规范 参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表３。
２
犠犛／犜５００．５０—２０１６
表 ３ 参与者类元素组成及其与数据元的对应关系
１．．１
文档签名信息
１．．
关联活动信息
０．．
入院诊断章节
１．．１
住院过程章节
１．．１
文档体
死亡原因章节
１．．１
诊断记录章节
１．．１
尸检意见章节
１．．１
１
犠犛／犜５００．５０—２０１６
５ 文档头规范
５．１ 文档活动类规范 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表２。 表 ２ 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系
元素名称 ｒｅａｌｍＣｏｄｅ ｔｙｐｅＩｄ
ｔｅｍｐｌａｔｅＩｄ
ｉｄ
ｃｏｄｅ
ｔｉｔｌｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅＴｉｍｅ
ｃｏｎｆｉｄｅｎｔｉａｌｉｔｙＣｏｄｅ
ｌａｎｇｕａｇｅＣｏｄｅ ｓｅｔＩｄ ｖｅｒｓｉｏｎＮｕｍｂｅｒ
基数
说明与描述
１．．１ 地域代码，＂ＣＮ＂代表中国
文档注册模型，缺省值： １．．１ ＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．１．３＂，
｜｜ｒｅｐｒｅｓｅｎｔｅｄＣｕｓｔｏｄｉａｎＯｒ ｇａｎｉｚａｔｉｏｎ
１．．１
表达负责临床文档内容保管维护的组织机构，其中 ＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＯＲＧ＂， ＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂Ｉ机构标识，其中 １．． ＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．５＂，而具体的编号置于ｉｄ／
ＷＳ／Ｔ４８２ 卫生信息共享文档编制规范
３ 术语和缩略语
ＷＳ／Ｔ４８２界定的术语和缩略语适用于本文件。
４ 文档内容构成
业务文档内容构成见表１，文档示例参见附录 Ａ。 表 １ 死亡记录文档内容构成
文档构成
信息模块
基数
文档活动类信息
１．．１
患者信息
１．．１
创作者信息
１．．１
文档头
数据录入者信息
０．．１
文档管理者信息
元素名称
基数
说明与描述
ｒｅｃｏｒｄＴａｒｇｅｔ
文档记录对象或健康保健对象，其中缺省值 １．． ＠ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝＂ＲＣＴ＂，
＠ｃｏｎｔｅｘｔＣｏｎｔｒｏｌＣｏｄｅ＝＂ＯＰ＂
｜ｐａｔｉｅｎｔＲｏｌｅ
１．．１ 患者角色，其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＡＴ＂
住院号标识，其中缺省值
｜｜ｉｄ