高血压病单病种全程的管理规范
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高血压病单病种全程管理规范
厦门市中医医院心血管专科
高血压病是指由于体循环动脉血压升高所致的一种综合征,属原发性高血压,占高血压发病人数的绝大部分。高血压病以血压超过正常标准,常见头晕、头痛、胸闷、乏力等症为主要临床特征,可并发心脑肾等脏器不同程度的器质性损害。高血压病是最常见的心血管疾病之一,又与人类死亡的主要疾病如冠心病、脑血管疾病等密切相关,因此,世界各国均十分重视高血压病从发病机理以致临床防治的研究。现就此病种管理简介如下:
一、诊断标准
(一)西医诊断标准
1、确诊高血压,即是否血压确实高于正常。
2、除外症状性高血压。
3、高血压分级及危险分层。
表一高血压水平的定义及分级
原发性高血压分层:
原发性高血压分层的依据有四个方面,即:血压分级、心血管危险因素、靶器官的损害程度、有无糖尿病及同时并存的临床情况。
(1)用于高血压分层的心血管危险因素:
收缩压和舒张压水平(1~3级);
男性>55岁;女性>65岁;
吸烟;
血脂异常,总胆固醇(TC)≥5.7mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.6mmol/L,或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.0mmol/L;
早发的心血管病家族史:一级亲属发病年龄<50岁;
腹型肥胖:腰围男性≥85cm,女性≥80cm或体重指数(BMI)≥28kg/m2;
缺乏体力劳动;
高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L。
(2)用于危险性分层的靶器管损伤因素:
左心室肥厚:超声心动图或X线。
动脉壁增厚:颈动脉超声内膜中层厚度(IMT)≥0.9mm,或动脉粥样硬化性斑块的超声表现。
血清肌酐轻度升高:
男性115~133umol/L
女性107~124 umol/L
蛋白尿:尿白蛋白30~300mg/24h
(3)糖尿病:空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后血糖≥11.1mmol/L。
(4)用于危险性分层的临床情况:
脑血管病:缺血性卒中史、脑出血史、短暂性脑缺血发作(TIA)史。
心脏疾病:心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭。
肾脏疾病:糖尿病肾病。肾功能受损(血清肌酐)男性>133 umol/L女性>124 umol/L,蛋白尿(>30mg/24小时)。
外周血管疾病。
视网膜病变:出血或渗出、视乳头水肿。
根据血压分级、心血管危险因素、靶器官受损情况及并存的临床情况,按2005年的《中国高血压防治指南》进一步将原发性高血压病人分为低危组、中危组、高危组、很高危组四层。
4、实验室检查
血常规、二便常规、肝肾功能、血脂、心功能、心电图、凝血四项、腹部彩超、心脏三位片等。
5、特殊检查
心脏彩超、颈动脉超声、动态血压、眼底检查、尿微量白蛋白等。
(二)中医辨证
1、肝阳上亢
主症:头痛且胀,头晕目眩,烦躁易怒,夜眠不宁,或兼胁痛,面赤口苦。舌红,苔薄黄,脉弦有力。
2、肝肾阴虚
主症:头部隐痛,目眩耳鸣,五心烦热,腰腿酸软。舌红少苔,脉细或细数。
3、痰湿内阻
主症:头痛而重,眩晕,胸闷,恶心,食少,多寐。舌苔白腻,脉濡滑。
4、瘀血内停
主症:头晕头痛,痛如针刺,或胸闷刺痛;唇舌青紫或舌有瘀点瘀斑,脉细或涩。
5、阴阳两虚
主症:眩晕,健忘,消瘦,口干,五心烦热,神疲乏力,少气懒言,或夜尿频作,腰腿酸软。舌质淡红,苔薄,脉细无力。
二、入院标准
符合西医诊断标准及中医辨证者,均可收住院治疗。
三、检查项目
血常规、二便常规、肝肾功、血脂、心功能、心电图、凝血四项、腹部彩超、心脏三位片、心脏彩超、颈动脉超声、动态血压、眼底检查、尿微量白蛋白等。
四、治疗规范
(一)降压治疗的基本原则:
低危患者:以改善生活方式为主,如6个月后无效,再给药物治疗。
中危患者:首先积极改善生活方式,同时观察患者的血压及其他危险因素数周,进一步了解情况,然后决定是否开始药物治疗。
高危患者:必须立即给与药物治疗。
极高危患者;必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗。
(二)降压治疗的目标:
中青年高血压患者血压应降至130/85mmHg以下。合并有靶器官损害和(或)糖尿病时,血压应降至130/80mmHg以下;高血压合并肾功能不全、尿蛋白超过1g/24小时,至少应将血压降至130/80mmHg、甚至125/75mmHg以下。老年高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下,且尤应重视降低收缩压。
(三)高血压的药物治疗
1、药物治疗原则:
1)自最小有效剂量开始。
2)强烈推荐使用每日一次、24小时有效的长效制剂。
3)单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量,而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗。
4)判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时,应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间。
5)高血压是一种终身性疾病,一旦确诊后应坚持终身治疗。
2、降压药物的选择:
目前临床常用的降压药物有许多种类。无论选用何种药物,其治疗目的均是将血压控制在理想范围,预防或减轻靶器官损害。新指南强调,降压药物的选用应根据治疗对象的个体状况,药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用,参考以下各点做出决定:
1)治疗对象是否存在心血管危险因素;
2)治疗对象是否已有靶器官损害和心血管疾病(尤其冠心病)、肾病、糖尿病的表现;
3)治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病;
4)与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用;
5)选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度;
6)所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。
3、临床常用的降压药物:临床上常用的降压药物主要有六大类:利尿剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂以及α-受体阻滞剂。降压药物的疗效和不良反应情况个体间差异很大,临床应用时要充分注意。具体选择哪一种或几种药物应参照前述的用药原则全面考虑。
4、降压药的联合应用:
较为理想的联合方案有:
1)ACE抑制剂(或血管紧张素II受体拮抗剂)与利尿药;
2)钙拮抗剂与β-受体阻滞剂;
3)ACE抑制剂与钙拮抗剂;
4)利尿药与β-受体阻滞剂;
5)α-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂。
(四)中医辨证治疗
1、肝阳上亢
治则:平肝潜阳。
方药:天麻钩藤饮加减。
天麻、钩藤、石决明、黄芩、栀子、牛膝、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神、