河源市城镇职工基本医疗保险规定

《河源市城镇职工基本医疗保险规定》业经省医改领导小组批准，现印发给你们。

市政府决定市直机关事业单位从今年5月1日起实施职工基本医疗保险，以后再逐步覆盖到所有企业。

希遵照执行。

第一章总则
第一条为推进我市医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，促进经济发展，维护社会安定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号，以下简称《决定》)和有关法律、法规，结合我市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于河源市境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、乡镇企业等）机关、事业单位，社会团体，民办非企业单位，城镇个体及其职工。

按属地管理原则，中央、省及外地驻河源单位及其全部职工依据本规定执行。

第三条市、县区社会保险部门主管职工基本医疗保险工作，负责本规定的具体实施。

财政、卫生等有关部门按照职能分工，协同做好规定的实施工作。

第四条全市城镇职工基本医疗保险实行统一政策、分开核算、分级管理。

第五条实施职工基本医疗保险后，离休干部、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由当地政府帮助解决。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险部门单独列帐管理。

医疗费支付不足部分，由当地政府帮助解决。

职工直系亲属和大中专院校在校学生的医疗费用不列入职工基本医疗保险范围。

第六条国家公务员在参加职工基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另定。

第七条企业在参加职工基本医疗保险基础上，可根据自身经济状况，为职工建立企业补充医疗保险。

企业补充医疗保险费一般控制在工资总额的4%以内，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经报同级财政部门核准后可列入成本。

第八条事业单位职工医疗补助按以下办法确定：凡比照国家公务员制度管理的事业单位工作人员，执行国家公务员医疗补助政策；其它类型事业单位职工，由单位根据实际决定是参加国家公务员还是按企业办法建立单位补充医疗保险，所需费用按职工基本医疗保险费用来源渠道列支。

第九条政府运用法律、行政、经济等手段保证职工基本医疗保险的征集和给付。

第二章基本医疗保险基金的筹集
第十条职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担。

职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位在发放工资时代扣缴。

职工基本医疗保险费由各级地方税务机关统一征收。

第十一条用人单位应缴纳的职工基本医疗保险费，按所属全部职工月工资总额（统计口径，下同）的6%计征。

个人缴纳的基本医疗保险费，按本人月平均收入的2%计征。

职工月平均工资收入超过当地职工月平均工资300%的部分，不计征基本医疗保险费，低于当地职工月平均工资80%的，按当地职工月平均工资的80%计征。

第十二条国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），由企业再就业服务中心按照当地上年度职工月平均工资的60%为基数计缴。

失业人员领取失业保险金期间应缴纳的基本医疗保险费，按《广东省失业保险规定》第二十二条执行，属于单位缴纳的部分，由失业保险基金支付，属于个人缴纳的部分，从本人领取的失业保险金中扣缴。

第十三条退休人员、二等乙级以上伤残军人个人免缴基本医疗保险费。

第十四条用人单位缴纳的职工基本医疗保险费按原经费渠道列支。

职工个人缴纳的基本医疗保险费在个人所得税前列支。

第十五条用人单位和职工必须按规定缴纳基本医疗保险费，发生欠缴的，该单位职工及退休人员从次月1日起暂停享受基本医疗保险待遇（职工个人账户余额可继承使用），直至用人单位补足拖欠的职工基本医疗保险费（含逾期利息）和滞纳金，方可恢复享受基本医疗保险待遇。

补缴期间所发生医疗保险报销额，原则上不得超出单位补缴的职工基本医疗保险费总额。

职工基本医疗保险费不得减免。

第十六条单位破产、终止或因其他原因中止经营进行清产核算时，清算人必须通知当地社会保险部门，将其欠缴的职工基本医疗保险费按工资同等顺利一次性清偿。

分立、合并（兼并）单位应承担原单位的职工医疗保险责任。

第三章统筹基金与个人账户
第十七条职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合。

第十八条职工基本医疗保险统筹基金（下称统筹基金）属社会共济基金，是用人单位缴纳的职工基本医疗保险费扣除划入职工个人账户的部分（包括统筹基金的利息收入，收取的滞纳金，各方资助和其他合法收入）。

第十九条个人账户属职工个人所有，包括职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和从用人单位缴费中按职工不同年龄段划入的基金。

按职工年龄段划入标准是：35周岁以下职工为本人工资收入的1%，36周岁至45周岁的职工为本人工资收入的1.2%，46周岁至退休前的职工为本人工资收入的1.5%。

退休人员个人账户按当地上年度职工月平均工资的3.5%，逐月从用人单位缴费中划入。

第二十条为照顾退休人员和年龄较大的职工，有条件的单位在初次参保时可为退休人员和45周岁以上的职工提供一次性医疗补助金，记入其个人账户。

补助标准为：45周岁至退休前的职工为当地上年度职工平均工资的1%，退休人员为当地上年度职工平均工资的1.5%。

第二十一条统筹基金和个人账户使用范围按住院和门诊医疗费用划分。

统筹基金用于支付起付标准以上、最高限额以下、职工按规定个人负担一定比例后的住院费用；个人账户主要用于职工日常门诊医疗费用，也可用于支付住院费用的自付部分。

第二十二条统筹基金与个人账户分开核算、分开管理，互不挤占。

个人账户将统一使用IC卡管理。

第四章职工患病就医及基本医疗保险待遇
第二十三条用人单位和职工从参加职工基本医疗保险，并按规定缴纳基本医疗保险费的次月起，职工享受相应的基本医疗保险待遇。

职工基本医疗保险保障水平依据各地社会生产力发展水平及各方面承受能力确定。

第二十四条职工（含退休人员，下同）患病就医，必须符合基本医疗保险条件，才能享受基本医疗保险待遇。

下列情况之一的，不得享受职工基本医疗保险待遇：（一）职工基本医疗保险范围以外的医疗服务；
（二）不按本《规定》要求的就医行为，如非急诊未经社会保险部门批准不到定点医院就医，不合符转院规定等；
（三）属其他责任人应承担的责任，如交通事故、医疗事故、工伤事故、女工生育等；
（四）属个人行为不当、违法乱纪发生的医疗费用，如打架、酗酒、吸毒等；
（五）其他不属于职工基本医疗保险应承担的责任。

第二十五条职工患病在门诊（含挂家庭病床）就医的，医疗费用先从个人医疗账户基金中支付，个人账户基金用完后，由职工自付。

在急诊科（室）急诊，不需留院观察和急诊抢救发生的医疗费用，按门诊医疗费用结算方法付费。

第二十六条居住本地的职工患病，确需住院治疗的，必须凭定点医院开具的入院通知书，用人单位证明，经当地社会保险部门批准后，在定点医院就医（急诊的，应在住院的三天内补办手续，遇节假日顺延）。

第二十七条职工需市（或县）外转院、或出差、探亲、旅游期间在异地住院的，必须按基本医疗保险有关规定进行审批或审核。

其医疗费用先由用人单位或由个人垫付，出院后凭住院证明、住院费用清单和有关资料（临时在外就医的需有急诊证明）到社会保险部门办理基本医疗费用报销手续。

第二十八条长期在外地工作的职工或退休后在异地居住的退休人员，应按方便就医的原则在当地选择二间公办医院作为定点医院，并报社会保险部门核准。

门诊医疗费用实行包干使用，住院医疗费用按本市规定的住地结算办法报销。

第二十九条职工患病住院，必须严格遵守国家、省、市规定的《基本医疗保险用药目录》、《基本医疗保险治疗项目》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》的规定和办法。

第三十条职工患病住院治疗，统筹基金支付医疗费用标准按以下办法确定：（一）职工本次住院统筹基金起付标准为：一级医院350元，二级医院2000元，三级医院700元（每次住院医疗费用在起付标准以下的由个人账户支付或个人自付）；年度统筹基金支付职工住院医疗费用最高限额为20000元。

（二）职工住院医疗费用在统筹基金起付标准以上、最高限额以下的个人负担医疗费用，按下述"分段计算，累进相加"的办法确定：起付标准以上、20000元以下部分，统筹基金支付80%，个人负担20%；20000元以上、00元以下部分，统筹基金支付85%，个人负担15%；00元以上、20000以下部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。

退休人员每段个人负担比例比在职职工低5个百分点。

转往市外医院或异地住院的，其个人负担医疗费用比例在上述基础上每段相应增加5个百分点。

各县区可根据上述各段比例，按当地统筹基金"以收定支、收支平衡"的原则上、下浮动。

第三十一条职工支付年度医疗费用超过统筹基金最高限额部分，可以通过用人单位补充医疗保险或其它商业性保险途径解决。

第三十二条职工年度内多次住院或一次住院医疗费用巨大，且个人支付医疗费用较多，造成家庭经济较为困难的，由所在单位情况给予经济补助。

第五章医药管理
第三十三条社会保险管理部门可根据需要在市、县区确定若干个定点医疗机构和定点零售药店，并向社会公布，供参保人员选择就医。

各级社会保险部门会同卫生、财政、药品监督管理、物价等有关部门，根据国家有关定点医疗机构和定点零售药店管理办法，对定点医疗机构和定点零售药店的服务和管理进行监督检查。

第三十四条定点医疗机构和定点零售药店必须与当地社会保险部门签订职工基本医疗保险服务范围、项目、费用结算办法协议书。

对违规操作的定点医疗机构和定
点零售药店，一经查实，社会保险部门责令其限期改正，情节严重的，可取消其定点资格。

第三十五条社会保险部门与定点医疗机构结算住院费用，根据医院等级类别和"平均人次费用定额结算方式辅以其它办法"确定。

定额标准由当地社会保险部门根据有关规定核定。

定额标准一般一年核定一次。

第三十六条特定病种（如心脏手术、肾、骨髓移植等）医疗费用定额可按项目标准支付。

具体项目标准由各级社会保险部门会同卫生、财政、物价等有关部门确定。

第三十七条定点医疗机构的业务收入实行"总量控制，结构调整，分开核算"，由卫生部门会同有关部门严格按国家、省有关规定切实加强管理。

各定点医疗机构要严格遵守职工基本医疗保险各项规定和管理办法，坚持"因病施治、合理检查、合理用药、合理收费、结算公开"的原则，保障广大职工的基本医疗。

第三十八条职工患病在门诊就医，既可持处方在定点医疗机构购药，也可持定点医疗机构开具的处方定点药店购药，具体管理办法另定。

第三十九条职工出院时，其住院医疗费用中属个人自付部分，由医院直接同职工结算，属统筹基金支付部分，由社会保险部门每月与医院结算一次。

第四十条定点医疗机构出具的职工住院医疗费用结算单，必须分别注明统筹基金及个人自付费用金额，并要取得职工本人或家庭签字认可（对超出基本医疗范围的医疗服务和用药，医务人员要先向病人或其家属说明并征得同意）。

职工有权向医疗机构查询住院费用的详细构成，医疗机构应提供方便。

第四十一条定点医疗机构应健全职工医疗保险费用结算制度，指定专人每月向当地社会保险部门报送《河源市城镇职工基本医疗保险费用结算单》和职工住院资料。

社会保险部门对每位出院者的医疗费用进行审核，凡属职工基本医疗保险范围外的医疗费用或应由职工自付的费用，社会保险部门不予负责。

第六章基金管理与监督
第四十二条用人单位必须依法参加职工基本医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费。

对拒不参加职工基本医疗保险或拖欠保险费的，除按本《规定》第十五条办理外，同时按国务院《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定对用人单位及其有关责任人员给予处罚。

第四十三条用人单位或职工弄虚作假，以冒名顶替等不正当手段骗取职工基本医疗保险待遇的，一经查实，除如数追回其所骗取费用外，依据有关规定对有关责任人给予相应的经济处罚，构成犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任。

第四十四条定点医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，社会保险部门可报请当地人民政府给予通报批准，情节严重的，取消该医疗机构的定点资格，并追究有关当事人责任：
（一）不遵守基本医疗服务范围、收费标准等规定，或变相扩大基本医疗保险范围的；
（二）不遵守职工基本医疗保险审批程度的；
（三）不执行出入院标准的；
（四）推诿病人或选择病人的；
（五）不提供或减少病人所需的医疗服务的；
（六）医疗服务质量差的；
（七）其它违反职工基本医疗保险规定的行为。

第四十五条社会保险部门要建立职工基本医疗保险基金预决算制度和内部审计
制度，自觉接受同级审计、财政等有关部门的监督和社会监督。

第四十六条职工基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位均不得挤占挪用。

社会保险部门开展职工基本医疗保险所需经费，列入同级财政预算，不得从基金中提取管理费。

第四十七条职工基本医疗保险基金银行结算按《决定》要求执行，所得利息分别转入统筹基金和个人账户基金。

第七章附则
第四十八条本规定所指"职工"包括干部、固定工、合同制工人、临时工，不包括外商投资企业的外国籍人员和港、澳、台人员。

第四十九条因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救医疗费用，由当地人民政府综合协调解决。

第五十条本《规定》由各级社会保险部门制定实施细则和管理办法，报当地人民政府批准后实施。

第五十一条本《规定》实施后，若遇国家有关政策调整或其他特殊情况，须对本《规定》内容进行修改或补充的，由市社会保险部门会同有关部门提出修改或补充意见，报市人民政府批准后执行。

第五十二条本规定由市社会保险管理局负责解释。

第五十三条本规定从二OO一年五月一日起执行。

河源市城镇职工基本医疗保险实施细则河社保[2001]16号 2001年3月30日
第一条为确保我市基本医疗保险制度的顺利开展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的规定，制定本实施细则。

第二条本细则适用于河源市境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、乡镇企业等），机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织及其职工，按属地管理原则纳入我市基本医疗保险范围，各县区根据实际可采取分步实施，逐步推进的办法进行。

第三条本《细则》第二条规定的"属地管理原则"，是指中央、省属单位以及外地驻河机构（含参加省级养老保险统筹的邮电、电力、金融、铁路等行业）及其全部职工，必须按规定参加本市城镇职工基本医疗保险。

第四条退休人员必须是符合国家规定退休条件，办理了退休手续，按月领取养老金或退休金的职工。

第五条基本医疗保险征集标准为：参加基本医疗保险的单位按全部职工月平均工资总额（统计口径，下同）的6%计征医疗保险费，职工个人按本人月平均工资总额的2%计征医疗保险费。

第六条参加基本医疗保险的退休人员个人不缴费，其所在单位必须统一在下列两种缴费方式中选择一种缴费方式，为其缴纳过渡性医疗补偿金。

（一）一次性缴纳：本《细则》实施前已退休的人员，由用人单位按当地上年度职工月平均工资的6%为其缴足10年；本《细则》实施后退休的职工，参加城镇职工基本医疗保险时间未满10周年的，用人单位按其退休时基本医疗保险缴费标准缴满10周年。

（二）逐月缴纳：用人单位按当地上年度职工平均月工资6%，为退休人员逐月缴纳，直至退休人员死亡。

转制、关闭、停产、终止及破产的单位按一次性缴纳的方式处理。

第七条为保障依法转制、关闭、停产、破产、终止单位中距国家法定退休年龄不足5年（含5年）的参保职工的基本医疗保险权益，用人单位应从其有效资产中一次性为其缴足未满10年部分的单位应缴的基本医疗保险费。

上述人员如重新就业，用人单位可不再为其缴纳基本医疗保险费，但个人应缴部分仍由其本人负责。

第八条参加医疗保险的单位及其职工必须同时按规定参加养老保险其它险种。

医疗保险与养老保险原则上实行统一申报、统一缴费、分开核算的办法。

第九条医疗保险费由各级地方税务机关统一征收。

单位及其职工必须按时足额地缴纳医疗保险费，凡拒不缴纳或逾期缴费的单位，依法给予处罚。

第十条单位及参保人（指在职职工和退休人员，下同）参加医疗保险，并按规定缴纳医疗保险费，参保人从次月起享受相应的医疗保险待遇。

用人单位和参保人欠缴医疗保险费，该单位参保人从次月起停止享受基本医疗保险待遇，参保人所发生的医疗费用由用人单位负责支付。

第十一条各级社会保险部门按规定为参保人建立医疗保险个人帐户。

为便于操作，在社会保险部门实行医疗保险业务计算机管理前，在职人员单位缴费划入个人账户比例暂不分职职工年龄段，均为职工工资总额的1%。

个人账户属参保个人所有，主要用于门诊医疗费用支出，个人账户不足支付的，由本人用现金支付。

第十二条个人账户将使用IC卡管理。

在IC卡管理前，个人账户金额由各级社会保险部门统一拨付给参保人所在单位，再由单位负责按规定支付。

职工变换工作单位，必须补缴其个人所欠的基本医疗保险费（含单位应缴部分），其基本医疗保险缴费时间可连续计算；职工跨地区变换工作单位，其个人账户由社会保险部门按规定办理转移手续。

职工出境定居或死亡，个人账户余额退还给其本人或
其法定继承人。

第十三条参保人患病住院治疗，统筹基金支付医疗费用起付标准和年度最高限额按《河源市城镇职工基本医疗保险规定》第十三条执行。

但单位缴费划入个人账户比例以及起付标准以上、最高支付限额以下的个人承担医疗费用比例可由各县区根据统筹基金"以收定支、收支平衡"原则确定。

市直单位职工负担比例按《河源市城镇职工基本医疗保险规定》第三十条第二项规定执行，即起付标准以上、20000元以下（含20000元）部分，统筹基金支付80%，个人负担20%；超20000元以上、00元以下（含20000元）部分，统筹基金支付85%，个人负担15%；超00元以上、20000以下（含20000元）部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。

退休人员每段个人负担比例比在职职工低5个百分点。

第十四条为体现照顾原则，参保人在同一年度内因病两次以上（含两次）住院的，再次住院统筹基金起付标准可适当降低，即一级医院200元，二级医院300元，三级医院2000元。

第十五条统筹基金起付标准，共付段分担比例以及统筹基金年度最高支付限额，由各级社会保险部门根据国家、省有关规定，结合当地统筹基金收支状况和医疗消费水平每两年调整一次。

遇有特殊情况，可提前或延期调整。

第十六条参保人在定点医疗机构就医，门诊医疗费用采用"项目结算"办法，住院医疗费用采用"平均人次费用定额结算"办法（简称"定额结算"），具体按《河源市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法》执行。

参保人在门诊治疗，可持处方在定点医疗机构购药，也可持处方在定点零售药店购药，各定点医疗机构应提供方便。

第十七条定点医疗机构、定点零售药店必须严格遵守河源市城镇职工基本医疗保险的各项规定和管理办法，遵守职工道德规范和技术规范，并根据就医参保人的病情，提供相应的医疗服务，保障就医参保人的基本医疗。

同时应严格执行国家规定的药品价格和医疗收费标准，不得擅自提高收费标准和自定收费项目，不得分解收费和重复收费。

第十八条参保人就诊时，定点医疗机构的执业医师必须先核实其基本医疗保险证，人证一致后，方可使用统一医疗保险专用复式处方。

如发现参保人的基本医疗保险证件有伪造、冒用或者涂改的，应立即通知有关管理人员扣留证件，并由定点医疗机构的基本医疗保险管理组织及时报告社会保险部门。

第十九条参保人必须自觉遵守基本医疗保险规定，不得将本人基本医疗保险证、医保卡转借他人就医购药，不得伪造、涂改处方和票据，也不得利用基本医疗保险证件在定点医疗机构开药后进行非法倒卖。

一经发现，社会保险部门将依法进行处理，处理期间，停止享受基本医疗保险待遇。

第二十条定点医疗机构的执业医师应将所开药品及所作的各项检查、治疗纪录在基本医疗保险专用病历或住院医嘱上。

第二十一条执业医师不得用专用复式处方为参保人开具超出本市城镇职工基本医疗保险药品目录范围的药品，否则按自费药品处理。

已开药品在尚未用完期间，参保人不得要求执业医师重复开药。

第二十二条定点医疗机构应加强药房管理，严禁药品互相串换。

第二十三条各地要建立和健全医疗保险服务质量考核评价制度，医疗保险考核结果与医疗费用结算挂钩。

社会保险部门对定点医疗机构预留应付额5%作为考核资金。

考核可按半年初评，年终总评的办法进行，对考核合格的，社会保险部门应全部支付预留应付额；考核不合格的，社会保险部门则视其具体情节罚没预留应付额，并。