阿片类药物的围术期应用

小结
➢ 羟考酮双受体激动，全面、强效镇痛，尤 其对内脏痛更有效 ➢ 较其它阿片类药物， 无明显的呼吸抑制作 用 ➢ 恶心、呕吐发生率低
麻醉苏醒与拔管
❖术毕后5min患者苏醒 ❖待患者自主呼吸恢复后即刻给予新斯的明
2mg iv 、阿托品1mg iv以拮抗残余肌松药 ❖待患者自主呼吸时的潮气量为400ml及以上、
肌力达Ⅳ级及以上时拔管
❖ 拔管后VAS静息评分1分，Ramsay镇静评分2分
麻醉苏醒与拔管
拔管时患者的镇静情况
PCIA方案
拟行手术
❖胸腔镜下纵膈肿瘤切除术(右进胸)
辅助检查
❖胸部CT：
右后上纵膈可见一大小约3 cm×3 cm低密度肿 块影。
❖腹部B超：
脂肪肝。
❖心电图：
正常范围心电图，心率72bpm。
辅助检查
❖血气分析：
pH=7.46 PCO2=40mmHg PO2=64mmHg HCO3-=28.4mmol/L Lac=1.5mmol/L
病史资料
❖既往史： 乙型病毒性肝炎20年，未服用抗病毒药 物；19年前行阑尾切除术；高血压病史4 年，血压最高180/110 mmHg，服用替米 沙坦40 mg，qd、盐酸地尔硫卓30 mg， qd；冠心病4年，服用阿司匹林肠溶片 1000 mg，qd、阿托伐他汀钙片20 mg， qd。对头孢类和青霉素过敏。
性药物，不蓄积， 痛较单纯μ受体激
不会导致组胺的 动有更好的镇痛
释放。
作用
用于治疗中重度疼 痛，包括手术后引 起的疼痛，以及需 要强阿片类药物治 疗的重度疼痛。
羟考酮简介
起效迅速，2-3min起效，减少镇痛空白期
奥诺美® 盐酸羟考 酮注射液
持久镇痛，作用时间约4小时，减少用药次数 镇痛作用不受代谢产物影响，可用于肾功能受损病人 对呼吸循环影响小
❖桡动脉穿刺置管：
咪达唑仑(力月西)：2mg 羟考酮：5mg 右美托咪定：1μg/kg静脉泵注，时间超过10min
麻醉过程
桡动脉穿刺置管过程中患者镇痛镇静情况
麻醉过程
❖麻醉诱导：
依托咪酯(福尔利)20mg 舒芬太尼30µg 罗库溴铵70mg
❖双腔气管内插管，机械通气 ❖麻醉维持：
丙泊酚300-400mg/h、瑞芬太尼0.6-0.8mg/h、顺 苯磺阿曲库铵8mg/h、右美托咪定16-32µg/h
术前评估
❖术前用药：
无
❖麻醉风险评估：
美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ级 纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅰ级
❖气道评估：
Mallampati气道分级(MP分级)Ⅰ级
❖拟实施麻醉方式：
双腔气管内插管全身麻醉
麻醉过程
❖患者入室后：
心电监护：HR=74次/分、SpO2=96% 盐酸戊乙奎醚，0.5 mg，肌注 开放外周静脉通道
恶心呕吐发生率低
徐建国, 等. 疼痛药物治疗学. 2007; (1):119.
羟考酮简介
1
具有强效 的镇痛作 用，不引 起精神欣 快，不引 起胃肠道 蠕动抑制
羟考酮优点
2
不抑制副 交感神经 ，不导致 心动过缓 。
3
大剂量应 用也基本 无呼吸抑 制作用
病例分享
患者基本信息
❖姓名：× × × ❖性别：男 ❖年龄：51岁 ❖身高：169 cm ❖体重： 80 kg
平稳
平稳
平稳
平稳
2
2
2
2
3
3
3
3
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
病例分享
整个围术 期过程中
整个过程中血流动力学较平稳
除羟考酮外其余麻醉药物用量较小 术毕后苏醒迅速即刻唤醒病人实施拔管
病人术后镇痛效果非常满意（VAS≦1）， 无恶心呕吐，呼吸抑制等不良反应
思考1
➢ 该例为肥胖病人，围术期辅助羟考酮，可减少其它 麻醉药的用量，降低术后不良反应的发生率，有利于 患者及时苏醒。 ➢ 该例患者合并有高血压、冠心病等心血管疾病，围 术期使用羟考酮，可维持血流动力学的平稳。 ➢ 该例患者麻醉前使用羟考酮可利于动脉穿刺，术毕 前给予镇痛负荷量，有利于PCIA的实施，可提供较 为满意的术后镇痛效果。
❖配方：
舒芬太尼150μg+右美托咪定160μg/kg+托烷司琼8 mg+生理盐水共100 ml
❖参数设定：
持续镇痛量2 ml/h，单次负荷剂量2 ml，锁定时 间15 min
术后随访
生命体征 VAS静息评分 Ramsay评分
头晕 恶心呕吐
尿潴留wenku.baidu.com
术后0h 平稳 1 2 无 无
尿管保留
术后4h 术后12h 术后24h 术后48h
病史资料
❖个人史： 吸烟30年余，平均2包/天，未戒烟；每周 饮酒2-3次，半斤/次，未戒酒。
❖婚育史： 育有1子2女，均体健。
❖家族史： 无特殊。
体格检查
❖系统检查： 体温36.7℃、脉搏75次/分、呼吸频率17 次/分、血压141/103mmHg。余无特殊。
❖专科检查： 无特殊。
术前诊断
❖纵膈占位性病变 ❖冠状动脉粥样性心脏病 ❖高血压病
双腔气管内插管
可视化双腔气管内插管
麻醉过程
双肺通气时的呼吸参数 单肺通气时的呼吸参数
麻醉过程
术中血流动力学
术中患者镇静深度
手术过程
纵膈肿瘤切除时
纵膈肿瘤切除后
术毕时
❖术毕前30min停用顺苯磺酸阿曲库铵 ❖术毕前30min停用右美托咪定 ❖术毕前10min停用丙泊酚 ❖术毕前5min停用瑞芬太尼 ❖术毕前20min给予羟考酮8mg，iv ❖术毕前10min给予托烷司琼2mg，iv
冠脉分布呈右优势型，左、右冠脉开口正常， 左主干远段偏心狭窄约40%，前降支近中段弥 漫性斑块浸润，狭窄约30%-40%，远段未见 明显狭窄；回旋支开口狭窄约50%，中段局限 性狭窄约60%，远段未见明显狭窄；中间支近 段局限性狭窄约40%；右冠脉近段内膜欠光滑， 未见明显狭窄，各血管前向血流T1M1 3级。
病史资料
❖主诉：
体检发现纵膈占位性病变2天。
❖现病史：
2天前因“冠心病”到当地医院复查，行胸部 CT检查发现右后上纵膈可见一大小约3 cm×3 cm低密度肿块影。无咳嗽咳痰、发热、乏力、 盗汗及声嘶等。门诊以“纵膈占位性病变”收 入我科室。自发病以来，患者精神可，睡眠饮 食正常，大小便正常，体重无明显变化。
思考2
➢ 羟考酮是唯一的κ、μ双受体激动剂，对内 脏痛更为有效。 ➢ 该药用于胸外科手术的镇痛方案具有较好 的可行性。
思考3
➢ 羟考酮可满足多项镇痛要求如强效镇痛、作用时间 适中及不影响患者苏醒等。 ➢ 该药为水溶性药物，脂溶性低，在患者体内蓄积较 少，因此，对麻醉苏醒影响较小。 ➢ 羟考酮不引起组胺释放，可维持患者血流动力学的 平稳。 ➢ 综上，羟考酮用于此类合并有心血管系统疾病的患 者具有更多的优势。
羟考酮的围术期应用
一例纵膈肿瘤切除术的麻醉管理
常用阿片类药物特性
提
病例
纲 思考
小结
日间手术的麻醉需求
常用镇痛药物
阿片类药(opiates)
常用阿片类药物
类型
吗啡、芬太尼、舒芬太尼 μ受体激动
地佐辛
混合激动-拮抗剂
羟考酮
μ 、k双受体激动剂
羟考酮简介
1
2
3
名称：盐酸羟考 独特的μ、k双受
酮注射液。水溶 体激动，对内脏
❖乙肝五项：
HBsAg (+)、 HBsAb (-)、 HBeAg (-)、 HBsAb (-)、 HBcAb (+)
辅助检查
❖肝功能：
ALT=64.5U/L AST=43.4U/L GGT=70.4U/L
❖血常规、肾功能和电解质均无特殊。
辅助检查
❖肺功能：
辅助检查
❖心脏彩超：
辅助检查
❖冠脉造影：