脑损伤康复治疗病历

脑损伤康复治疗病历

姓名×××性别年龄床号职业

住院号家庭住址及电话

诊断脑外伤偏瘫侧左

病程（受伤及手术情况）患者××××-××-××日脑外伤送入×××人民医院保守治疗，现入我

院康复治疗。

既往病史及个人史既往体健

入院时间出院时间预计住院日8周实际住院日2周

入院/评估人:×××出院/评估人:×××

并发症或合并症无无

关节活动度

正常正常

肌张力

正常正常

肌力左上肢肌力正常，左髋屈-伸-外展-内收

为3+-3-3--3级、左膝屈-伸为3-4级、

左踝背伸在牵伸跖屈肌后为0级

左上肢肌力正常，左髋屈-伸-外展-内收

为3+-3-3--3级、左膝屈-伸为3-4级、

左踝背伸在牵伸跖屈肌后为0级

认知（MMSE）

19 21

Brunnstrom踝阵

挛髌阵

挛

单腿

站立

浅感

觉

深感

觉

10m坐

站行

坐位

平衡

站位平

衡

手上肢下肢

入院 6 6 4 ————左

0 右

正常正常5min 3 2

出院 6 6 5 ----- ------ 0 3s 正常正常2min 3 2 MBI 进食洗澡修饰穿着大便小便如厕转移行走楼梯总分标准10 5 5 10 10 10 10 15 15 10 100 入院8 4 5 8 10 10 10 12 12 2 81

出院10 4 5 10 10 10 10 15 15 8

97 主要功能障碍：左侧下肢运动障碍平衡功能减退认知功能障碍

出院目标：社区安全独立步行，ADL100分

训练注意事项：训练过程中注意患者精神状态，配合度较差

周次周目标治疗内容

1 1．持拐步行50米

2．患腿上下台阶10个

3. 站立平衡3级1．步行训练2．上下台阶练习3. 站立平衡训练

2 1．持拐步行100米

2．患腿单腿负重30s 1．步行训练

2．患腿单腿负重训练

3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

出院治疗小结1、患腿负重训练：家属让患者靠墙站立，使其换腿抬起放在小凳子上，站立2min/次 5次/天

2、肌力训练：让患者患腿上下小木凳，20个/次 2次/天

3、步行训练：家属给患者买一个保护要带和一个手拐，在患者步行时协同监护，每天在小区里步行1000m/次 2次/天

4、ADL训练：让患者独立吃饭，刷牙，洗脸，穿衣等日常活动

5、注意事项：

1、禁止患者吃饭时,让其使用锐利的餐具，如餐刀，餐叉

2、禁止患者冒然爬楼，上楼梯，需要家属陪护

3、禁止患者做危险的事情，如钓鱼，快速跑步，跳跃

治疗师：×××日期：

备注：治疗师手机号：