经自然腔道内镜手术的研究进展

文章编号：１００７－１９８９（２００９）０９－０９３６－０４

·综述·

经自然腔道内镜手术的研究进展

王东文１原小斌１综述，张阳德２审校

（1.山西医科大学第一附属医院泌尿外科，山西太原030001；

2.卫生部肝胆肠外科研究中心，湖南长沙410008）

摘要：经自然腔道内镜手术（ＮＯＴＥＳ）作为一种新兴的手术类型，目前已成为微创内镜外科领域的研究热点，其具有体表无创、

患者痛苦小、术后恢复快等优点，但同时也存在手术难度大、技术要求高、受器械限制明显的缺点及腹腔感染、穿刺孔漏等并发症风险增加的问题。尽管ＮＯＴＥＳ技术仍处于发展的起步阶段，随着技术的进步、技能的提高以及观念的革新，其必将逐步成熟，引领微创外科进入全新时代。

关键词：经自然腔道内镜手术；微创；腹腔镜中图分类号：Ｒ６１５文献标识码：Ａ

New advances of nature orifice translumenal endoscopic

surgery

YUAN Xiao-bin 1,WANG Dong-wen 1,ZHANG Yang-de 2

(1.Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi 030001,P.R.China;2.Department of Surgery &Transplantation,Xiangya Hospital,Central

South University,Changsha,Hunan 410008,P.R.China)

Abstract:As a new emerging operative conception,nature orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)has many advantages such as no scar,lighter burden of pain,shorter bedtime of postoperative recovery.Meanwhile,many problems,including the higher demands of surgeon's maneuvers and skills,the restrictions from the special equip －ments and raising risk of related complications,still need to be solved.Nowadays,NOTES,which is a research hotspot of endoscopic surgery,has been experimented and studied in the laboratory and clinical aspects.Though it's immature and in the initial stage,NOTES will escalate the minimally invasive surgery up to a new level with the de －velopment of technology,the improvement of operative skills and the innovation of concept.Key words:NOTES;minimal invasion;laparoscopy

收稿日期：２００９－０３－２０

１经自然腔道内镜手术概念及发展史

经自然腔道内镜手术［１］（ｎａｔｕｒｅｏｒｉｆｉｃｅｔｒａｎｓｌｕ－ｍｅｎａｌｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙ，ＮＯＴＥＳ）是指经人体与外界自然相通之开口与管腔（胃、结肠、阴道、膀胱）将内镜器械置入体腔进行操作的手术类型，包括混合经自然腔道内镜手术（ｈｙｂｒｉｄＮＯＴＥＳ）和完全经自然腔道内镜手术（ｐｕｒｅＮＯＴＥＳ）两大类。混合经自然腔道内镜手术是指借助传统的腹壁经皮途径设立辅助工作通道，手术的主要操作则是在自然腔道工作通道中完成。目前常见的类型有经脐入路结合经自然

腔道内镜手术以及机器人辅助经自然腔道内镜手术

（Ｒ－ＮＯＴＥＳ）。而完全经自然腔道内镜手术则要求所有手术操作均严格在自然腔道工作通道中完成，不建立任何腹壁经皮辅助工作通道。根据建立的自然腔道入路的种类与数量，又可以进一步分为经单一自然腔道内镜手术及多自然通道结合内镜手术（ｃｏｍｂｉｎｅｄＮＯＴＥＳ）。对于这一全新的外科手术理念，ＮＯＴＥＳ概念刚一提出便吸引了医学界，尤其是微创与内镜外科学界的广泛关注。

１９９４年，ＷＩＬＫ［２］首次提出了经人体自然腔道实施手术治疗的设想。１０年之后，约翰·霍普金斯大学

第１５卷第９期中国内镜杂志

Vol.15No.9２００９年９月

China Journal of Endoscopy

Sep.2009

的ＫＡＬＬＯＯ［３］等人以经胃途径置入消化道内镜的方法在实验室内为活体猪模型成功实施了腹腔探查以及肝脏活检术，并在此基础上第一次真正意义上提出了ＮＯＴＥＳ的概念。同年，印度的ＲＡＯ等人首次尝试为一位男性患者实施经胃入路的内镜下阑尾切除术，开启了这一技术应用于人体的先河。２００５年，ＪＡＧＡＮＮＡＴＨ［４］及ＰＡＲＫ［５］分别报道了经胃输卵管结扎和经胃胆囊切除的动物实验结果以证实该项技术的可行性。２００７年，法国斯特拉斯堡大学医院的ＭＡＲＥＳＣＡＵＸ等［６］人在总结多年动物实验经验的基础上成功完成了人类首例经阴道胆囊切除术，并将相关结果以论文的形式公开发表，标志着ＮＯＴＥＳ迈出了临床实质性应用的第一步。

２００５年７月，一个旨在规范ＮＯＴＥＳ发展与临床推广应用的学术组织在纽约成立，该组织由１４位分别来自美国胃肠内镜医师学会和美国胃肠内镜外科医师学会的专家组成，全称为“自然腔道手术评估与研究协会”（ｎａｔｕｒａｌｏｒｉｆｉｃｅｓｕｒｇｅｒｙｃｏｎｓｏｒｔｉｕｍｆｏｒａｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄｒｅｓｅａｒｃｈ，ＮＯＳＣＡＲ）。在其第一次会议上，针对ＮＯＴＥＳ操作指南、研究及发展所面临的基础性问题以及发展前景规划等在内的一系列重要议题得到了广泛而深入的讨论，所形成的统一学术意见集结成册，以白皮书的形式公开发表［１］。２００６年３月，该协会在美国亚利桑那州召开了第一届国际会议，与会者包括来自１１个国家的２００多名医师，此次会议的最大成果在于逐一细化与ＮＯＴＥＳ发展密切相关的多项技术攻关目标，绘制发展路线图，在把各国参会医师按照均衡分配科研设施及资源的原则分成若干研究小组的前提下，将这些重要的技术性难题以分派学术研究任务的方式加以落实［７］。这一举措显著促进了ＮＯＴＥＳ的发展与成熟。此后，有关ＮＯＴＥＳ的各种动物实验及临床探索与尝试日渐增多，目前已成为微创外科学界继腹腔镜技术之后全球范围内最大的研究热点。

２ＮＯＴＥＳ的优势及特点

尽管ＮＯＴＥＳ目前仍未大范围地步入临床应用阶段，但其令人兴奋的潜在临床价值及广阔的临床发展前景已然浮出水面。其主要的优势与特点表现在以下几个方面：①手术入路隐匿，不形成体表尤其是腹壁可见的切口及瘢痕，术后具有良好的外观美容效果及心理微创效应［８，９］，是对患者术后生活质量更进一步的人性化提升。②由于创伤较小，多数手术无需全身麻醉及气管插管即可完成，患者疼痛及麻醉负担明显减轻。③可以避免由于开放切口及传统腹腔镜腹壁穿刺孔造成的切口感染及切口疝等问题，同时由于较少接触腹膜及腹腔内脏器，可以有效降低术后腹膜反应以及肠粘连、肠梗阻等并发症的发生率。④适用于某些实施开放手术或传统腹腔镜手术存在难度或限制的特殊病员群体（诸如过度肥胖者），此类患者从手术效果而言最为得益。⑤手术操作过程能最大限度地降低对正常人体各项生理指标及免疫系统的影响，术后恢复较快，住院时间明显缩短，患者可以迅速恢复正常工作及生活状态［１０］。

３ＮＯＴＥＳ发展存在的问题与挑战

３．１如何选择并建立最佳的腹腔入路

就目前而言，ＮＯＴＥＳ可资利用的人体自然腔道部位包括胃、结肠、阴道、膀胱。上述各条入路各有其优势，也各自存在固有的缺陷：①经口腔入胃途径空间开阔，但路径过长，手术难度大。②经肛门入结肠途径对于上腹部手术路径较短，易于展开，但术后却存在发生腹腔感染及穿刺孔疝的较高风险。③经阴道途径经验积累较为丰富，并且可以在直视下进行手术，故能有效降低手术难度，但却显然具有性别限制。④经尿道入膀胱途径对于泌尿外科医师行膀胱及前列腺手术非常适宜，但由于人体尿道直径较为狭窄，手术操作空间狭小，受限明显，且容易造成尿道损伤及尿道狭窄等术中术后并发症。建立通向腹腔目标脏器的手术径路并非难事，但针对一项具体手术，如何选择最适宜的自然腔道、最佳的通道建立方法以及最佳的穿刺部位则迄今仍无定论。由于缺乏较大样本量的动物实验及临床应用方面的对照研究，该项标准的制定仍需假以时日。

３．２如何保证穿刺孔的可靠闭合

ＮＯＴＥＳ要向临床推广应用的一个重要前提是必须形成绝对可靠的穿刺孔闭合技术，这对经胃及经结肠途径手术尤为关键。目前常用的穿刺孔闭合技术包括缝合、血管夹夹闭以及特殊密闭订合装置。尽管这些技术在传统腹腔镜领域都已较为成熟，但由于在ＮＯＴＥＳ中，常常需要将两把以上的操作器具经由自然腔道穿刺孔（特别是胃壁及结肠壁）置入腹腔，在手术操作过程中由于器械间的牵拉及扯拽动作，极易造成穿刺孔的不规则撕裂［１］，使得随后的闭合过程难度加大，更趋复杂。穿刺孔漏及吻合口漏是ＮＯＴＥＳ较为严重的并发症，如何避免其发生是

中国内镜杂志第１５卷