智能建筑综合布线系统安装分项工程质量验收记录表
综合布线系统检验批质量验收记录Word版
综合布线系统分项工程质量验收记录
甬统表C01-26
检验批、分项、子分部(分部)工程质量报验表
工程名称：编号：
本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
综合布线系统检验批质量验收记录
（GB50339-2003）编号：
注：本表由施工项目专业质量检查员填写；专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）组织项目专
业质量（技术）负责人等进行验收；
综合布线系统检验批质量验收记录
（GB50339-2003）编号：
注：本表由施工项目专业质量检查员填写；专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）组织项目专业质量（技术）负责人等进行验收；
综合布线系统检验批质量验收记录
（GB50339-2003）编号：
注：本表由施工项目专业质量检查员填写；专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）组织项目专
业质量（技术）负责人等进行验收；
综合布线系统检验批质量验收记录
（GB50339-2003）
编号：
注：本表由施工项目专业质量检查员填写；专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）组织项目专业质量（技术）负责人等进行验收；
综合布线系统检验批质量验收记录
（GB50339-2003） 编号：
注：本表由施工项目专业质量检查员填写；专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）组织项目专业质量（技术）负责人等进行验收；。
SGA智能建筑系统集成功能分项工程质量验收记录表
S G A智能建筑系统集成功能分项工程质量验收
记录表
Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】
SG—A147智能建筑系统集成功能分项工程质量验收记录表
单位（子单位）工程名称子分部工程综合布线系统分项工程名称系统集成整体协调验收部位
施工单位项目经理
施工执行标准及
编号
分包单位
分包项目经
理
检测项目（主控项目）
（10.3.7
检查评定记录备注
1
系统的报
警
信息及处
理
服务器端及有
权限的客户端
各种应急状态处理符合设计
2
设备连
锁控制
服务器端及有
权限的客户端
各联锁功能控制符合设计要求
3
系统数据
集成功能
人机界面汉化且在统一界面下
显示数据正确
响应时间符合设计要求
4
5
6
7
8
9
10
四
川省建设厅制
SG—A147填写说明
一、此表由施工单位填写，监理组织验收。
二、各子系统、设备、服务器、用户端服务器应全部检测。
100﹪合格为检测合格。
三、序号1为在火灾或非法入侵时，防视频、门禁，紧急防护，空调通风，电梯，照明等系统连动逻辑应符合设计文件，做到安全、正确、及时和无冲突。
四、序号2为在上述情况下的各种设备连锁功能应准确，无误符合设计。
五、序号3为在检测数据集成功能，所有信息，数据均应在统一的界面上显示，应汉化、图形化，显示准确，符合设计要求。
六、检测参照CECS181第、条。
智能建筑综合布线系统安装分项工程质量验收记录表
4
配线架的安装
紧固状况
5
桥架、线槽安装
位置
桥架线槽连接
6
设备接地
接地端子标志
7
信息插座的安装
8
光缆芯线终端的安装连接标志
9
施工安全措施
监理（建设）单位验收结论：
验收合格。
监理工程师：（签字）
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
施工单位检测结果：
设备安装符合规范要求。
施工单位（检测）负责人：（签字）
年 月 日
智能建筑综合布线系统安装分项工程质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
子分部工程
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准及编号
分包单位
分包项目经理
检测项目（主控项目）
（执行本规范第9.2.5～9.2.9条的规定）
检查评定记录
备 注1缆线终接2各类跳线的终接3
机柜、机架安装
垂直小于3mm
设备底座
综合布线系统安装分项工程质量验收记录表
各类跳线的终接
执行GB/T50312中第
6.0.4条的规定。
3
机柜、机架、配线架的安装
符合规定
执行GB/T50312中第
4.0.1条的规定。
设备底座
预留空间
紧固状况
距地面距离
与桥架线槽连接
接线端子标志
4
信息插座的安装
执行GB/T50312中第
4.0.3条的规定。
5
光缆芯线终端的安装连接标志
执行本规范9.2.9条的规定。
综合布线系统安装分项工程质量验收记录表
编号：
单位（子单位）工程名称
子分部工程
综合布线系统
分项工程名称
系统安装质量检测
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
分包单位
分包项目经理
检测项目（一般项目）
（执行本规范第9.2.5～9.2.9条的规定）
检测记录
备注
1
缆线终接
执行GB/T50312中第
6.Байду номын сангаас.2条的规定。
6
检测意见：
监理工程师签字： 检测机构负责人签字：
（建设单位项目专业技术负责人）
日期： 日期：
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综合布线系统调试检验批质量验收记录
单位（子单位） 工程名称
分部（子分部） 工程名称
智能建筑/综合布 线系统
08050701 001
分项工程名称
系统调试
施工单位
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位项目 负责人
Байду номын сангаас
施工依据
《智能建筑工程施工规范》GB506062010
验收依据
验收项目
设计要求及 最小/实际 规范规定 抽样数量
1
标签和标识检测，综合布线管 理软件功能
第8.0.6条
/
项
目 2 电子配线架管理软件
第8.0.7条
/
施工单位 检查结果
监理单位 验收结论
专业工长： 项目专业质量检查
员： 年月日
专业监理工程师： 年月日
1
对绞电缆链路或信道和光纤链 路或信道的检测
第8.0.5条
/
检验批部位
1
《智能建筑工程质量验收规范》 GB50339-2013
检查记录
检查结果
连接图
/
长度
/
主
衰减
控
电缆基本
项 目
电气性能 近端串扰
/
GB50606
/
2
-2010
电缆屏蔽层连通 第5.5.2条 情况
/
其他技术指标
/
衰减
/
光纤特性
长度
/
一 般
综合布线系统性能检测分项工程质量验收记录表Ⅱ
中文平台管理软件
硬件设备图
楼层图
干线子系统及配线子系统配置
硬件设施工作状态
2
3
4
5
6
检测意见：
监理工程师签字：检测机构负责人签字：
（建设单位项目专业技术负责人）
日期：日期：
综合布线系统性能检测分项工程质量验收记录表Ⅱ
综合布线系统性能检测分项工程质量验收记录表（Ⅱ）
编号：表
单位（子单位）工程名称
子分部能检测
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
分包单位
分包项目经理
检测项目（一般项目）
（执行本规范第条的规定）
检测记录
备注
1
综合布线管理系统：
SG-A144智能建筑综合布线系统安装分项工程质量验收记录表格模板
6
设备接地
接地端子标志
符合设计，标志齐全
7
信息插座的安装
防水、防尘、抗压符合设计
执行GB/T50312中第4.0.3条的规定
8
光缆芯线终端的安装连接标志
标志齐全、清晰
执行本规范第9.2.9条的规定
9
施工安全措施
有防护措施，人员经过培训
见说明
监理（建设）单位验收结果：
监理工程师：（签字）
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
施工单位检测结果：
施工单位（检测）负责人：（签字）
年月日
四川省建设厅制
SG—A144填写说明
一、此表由施工单位填写，监理单位组织验收，机房设备全检，其他可按《指南》建议划分验收批。
二、序号1、2、8为缆线连接，重点为色标，线号正确，工艺精确，接触良好，标识齐全并符合GB/T312相关条文，施工方应全检，单位抽查20﹪以上。
5、严禁观看已通电的光源、光纤、连续器和用光学仪器。
6、维修，线路整改只有在断开所有光源的情况下才能进行。
7、检测参照CECS182第9.2条。
安全检查重点如下：
1、施工单位应有安全措施，人员必须经过严格培训。
2、光纤使用过程中，不得检查其端头，若必经在光纤工作时检查的话，应戴具有红外线光波功能的防护眼镜。
3、光纤使用工作区域应卫生干净，光线充足，不能有食物、饮料、香烟。并应配备瓶子供装破碎的光纤屑。
4、施工人员应戴手套，眼镜，工作服，应对施工场地反复清扫，妥善处理光纤破碎屑，洗手和用胶带拍打衣服。
三、序号3、4、6、7为机房设备及信息插座安装，重点应检查平面、空间位置符合设计要求；安装牢固，可靠；各种接地保护与设计一致；插座应无论何种安装方式均应具有防水、防尘防压措施。
智能建筑分项(子系统)工程质量验收记录
项目质量技术 负责人：
项目经理(负 责人)：
年月日
专业监理工程师 (建设单位项目专业技术负责人)：
年月日
检验批部位、区、段
安装单位检查评定意见
监理(建设) 单位验收意见
负一层综合布线系统 首层综合布线系统 二层综合布线系统 四层综合布线系统
符合要求
质量控制资料
安全和功能自检记录(
本分项(子系统)工程于
安装单位
齐全有效 齐全有效 符合要求 年 月 日 经各方一致同意通过验收。 监理(建设)单位
智能建筑
综合布线系统
分项(子系统)工程质量验收记录
GD2302066
单位(子单位)工程名 称
南沙产业园区管理服务中心工程
验收部位、区、段 负一层至二层、四层
安装单位 广州市轩辕网络科技有限公司
项目经理(负责人) 赵光乾
施工执行标准名称及 编号
《智能建筑工程质量验收规范》（GB50339－2003）
序号
SG-A145智能建筑综合布线系统性能检测分项工程质量验收记录表
SG—A145
智能建筑综合布线系统性能检测分项工程质量验收记录表
SG—A145填写说明
一、此表由施工单位填写，按GB/T5嚄12相关规定执行，监理组织验收。
二、序号1为电缆传输系统链路验证检测。
其他特殊规定的测试如直接环路电阻测试，特性阻抗测试，传输通道认证测试由设计和建设方确定后由检测机构实施。
使用仪器一般为单端电缆测试仪F620，四项基本测试均应符合设计和相关规范要求。
带用仪器有F1ukeDSP4000系统测试仪和F1uke620局域网测试仪。
三、序号2为光缆测试，在测试无断裂连续性良好后，应按GB/T50312要求测试衰耐α和长度L应符合规范和设计要求。
另外还有光纤链路光插入损耗，光回程损耗，收发功率，反射无损耗，最大传输延迟和带宽测试按设计要求进行。
测试仪有：美国朗讯938光纤测试仪。
四、序号3、4为一般项目，管理软件应符合3.2.6条规定，其他应显示正确，各设备工作状态正确，中文界面友好。
五、原始测试打印记录由建设方保存。
六、检测参照CECS182第9.3、9.4条。
综合布线系统管理分项分部工程质量验收记录
执行GB/T50312中第5.1.1条第六款的规定。
5
对绞电缆芯线终接
符合要求
执行GB/T50312中第6.0.2条的规定。
6
光纤连接损耗值
执行GB/T50312中第6.0.3条第四款的规定。
7
架空、管道、直埋电、光缆敷设
符合要求
执行GB/T50312中第5.1.5条的规定。
8
机柜、机架、配线架的安装
综合布线系统安装分项工程质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
明珠丽园住宅小区弱电工程
子分部工程
综合布线系统
分项工程名称
系统安装质量检测
验收部位
A栋1～4层
施工单位
湖南敏迪信息技术有限公司
项目经理
林明
施工执行标准名称及编号
GB50339-2003
分包单位
分包项目经理
检测项目（主控项目）
（执行本规范第9.2.1～9.2.4条的规定）
检测记录
备注
1
缆线的弯曲半径
符合要求
执行GB/T50312中第5.1.1条第五款规定。
2
预埋线槽和暗管的线缆敷设
符合要求
执行GB/T50312中第5.1.2条规定。
3
电源线、综合布线系统缆线应分开布放
符合要求
1.缆线间最小间距应符合设计要求
2.执行GB/T50312中第5.1.1条第六款的规定。
4
电、光缆暗管敷设及与四节的规定。
色标一致
色谱组合
线序及排列
9
信息插座安装
安装位置
符合要求
执行本规范9.2.4条的规定。
防水防尘
符合要求
检测意见：
综合布线系统调试检验批质量验收记录(模板)
最小/实际 抽样数量
验收依据
检验批容量
5套
综合布线系统调试检 检验批部位 验批质量验收记录 《智能建筑工程质量（验最新收版规）范》
GB50339-2013
检查记录
检查 结果
主
控 项
1
对绞电缆链路或信道和光 纤链路或信道的检测
第8.0.5条 全 / 5
抽查5处，合格5处
√
目
1
标签和标识检测，综合布 线管理软件功能
××× ×××
监理单位 验收结论
经旁站检查及验收，该检验批评定合格，同意验收
专业监理工程师： 年月日
×××
一 般 项 目
第8.0.6条 全 / 5
共5处，全部检查，合格5处
100%
2 电子配线架管理软件
第8.0.7条
全
/
5
1处明显不合格，均已整改并复查合格；共 5处，全部检查，合格5处
100%
施工单位 检查结果
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求；检 查评定合格
专业工长： 项目专业质量检查员：
年月日
综合布线系统调试检验批质量验收记录（模板）
单08050701 1
智能建筑-综合布 线系统
分项工程名称
系统调试
施工单位
项目负责人
分包单位
/
分包单位 项目负责人
/
施工依据
《智能建筑工程施工工艺标准》(GSQB12-142013)
验收项目
设计要求及 规范规定
最新0901综合布线系统安装分项工程质量验收记录表(ⅰ
备注
1
缆线的弯曲半径
执行GB/T50312中第5.1.1条第五款规定。
2
预埋线槽和暗管的线缆敷设
执行GB/T50312中第5.1.2条规定。
3
电源线、综合布线系统缆线应分各布放
1.缆线间最小间距应符合设计要求
2.执行GB/T50312中第5.1.1条第六款的规定。
4
电、光缆暗管敷设及与其它管线最小净距
执行GB/T50312中第5.1.1条第六款的规定。
5
对绞电缆芯线终接
执行GB/T50312中第6.0.2条的规定。
6
光纤连接损耗值
执行GB/T50312中第6.0.3条第四款的规定。
7
架空、管道、直埋电、光缆敷设
执行GB/T50312中第5.1.5条的规定。
8
机柜、机架、配线架的安装
符合规定
执行GB/T50312第四节的规定。
0901综合布线系统安装分项工程质量验收记录表（Ⅰ）
综合布线系统安装分项工程质量验收记录表（Ⅰ）
编号：表C.0.1-0901
单位（子单位）工程名称
子分部工程
综合布线系统
分项工程名称
系统安装质量检测
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
分包单位
分包项目经理
检测项目（主控项目）
（执行本规范第9.2.1～9.2.4条的规定）
色标一致
色谱组合
线序及排列
9
信息插座安装
安装位置
执行本规范9.2.4Байду номын сангаас的规定。
防水防尘
检测意见：
监理工程师签字：检测机构负责人签字：
机房综合布线系统检验批质量验收记录-通用表格
/
5 线缆标识应符合规范规定 第17.2.4条
/
6
系统测试应符合设计要求 和规范规定
第17.2.4条
/
施工单位 检查结果
监理单位 验收结论
专业工长： 项目专业质量检查员：
年月日
专业监理工程师： 年月日
机房综合布线系统检验批质量验收记录-通用表格
单位（子单位） 工程名称 施工单位
分包单位
施工依据
验收项目
分部程名称 综合布线系统
项目负责人
分包单位 项目负责人
智能建筑工程施工方案
设计要求及 规范规定
验收依据
最小/实际 抽样数量
检验批容量
机房综合布线系统检 检验批部位 验批质量验收记录
《智能建筑工程施（工最新规版范）》 GB50606-2010
检查记录
检查 结果
1
材料、器具、设备进场质 量检测
第3.5.1条
/
2
配线柜的安装及配线架的 压接应符合规范规定
第17.2.4条
/
3 主
走线架、槽的安装应符合 规范规定
第17.2.4条
/
控
项
目 4
线缆的敷设应符合设计要 求和规范规定
第17.2.4条
综合布线系统调试检验批质量验收记录
综合布线系统调试检验批质量验收记录
注：本表内容的填写需依据《现场验收检验批检查原始记录》。
本检验批质量验收的规范依据见本页背面。
填写说明
一、填写依据
1 《智能建筑工程质量验收规范》GB50339-2013。
2 《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300-2013。
二、检验批划分
可按设计系统、设备组别、区域划分。
三、GB50339-2013规范摘要
主控项目
8.0.5 对绞电缆链路或信道和光纤链路或信道的检测应符合下列规定：
1 自检记录应包括全部链路或信道的检测结果。
2 自检记录中各单项指标全部合格时，应判为检测合格。
3 自检记录中各单项指标中有一项及以上不合格时，应抽检，且抽样比例不应低于10%，抽样点应包括最远布线点；抽检结果的判定应符合本规范第8.0.4条的规定。
一般项目
8.0.6 综合布线的标签和标识应按10%抽检，综合布线管理软件功能应全部检测。
检测结果符合设计要求的，应判为检测合格。
8.0.7 电子配线架应检测管理软件中显示的链路连接关系与链路的物理连接的一致性，并应按10%抽检。
检测结果全部一致的，应判为检测合格。
综合布线系统安装分项工程质量验收记录表(Ⅱ)
zn0125 单位（子单位）工程名称 分项工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 分包单位 检测项目（一般项目） 执行本规范第9.2.5-9.2.9条的规定 1 2 缆线终接 各类跳线的终接 符合规定 设备底座 预留空间 距地面距离 与桥架线槽连接 接线端子标志 4 5 6 信息插座的安装 光缆芯线终端的安装连接标志 执行GB/T50312中 第4.0.3条的规定 执行本规范9.2.9条的规定 分包项目经理 系统安装质量检测 子分部工程 验收部位 项目经理 编号 综合布线系统
检查评定记录
备注 执行GB/T50312中 第6.0.2条的规定 执行GB/T50312中 第6.0.4条的规定
3
机柜、机架、 配线架的安装
执行GB/T50312中 第4.0.1条的规定
检意见：
监理工程师签字： （建设单位项目专业技术负责人） 检测机构负责人签字：
日期：
日期：
综合布线系统安装分项工程质量验收记录
建议措施：针对验收不合格或需要整改的分项工程，提出具体的整改措施和建议，以保障综合 布线系统的质量和稳定性。
存在问题：验收过程中发现部分线路存在连接不牢固、信号不稳定等 问题
整改建议：对存在问题的线路进行重新连接和测试，确保线路稳定可靠
PART FIVE
施工图纸是综合布线系统安装的依据，包括系统图、平面图和详细图等。 设计文件应明确说明布线系统的规模、设备配置、连接方式等信息。 施工图纸和设计文件应符合国家相关标准和规范。 验收时应核对施工图纸和设计文件，确保实际施工与设计一致。
安装记录：详细记录了每个分项工程的施工过程、材料使用和人员配备等情况。
验收结论：根据各项指标的检查结果，给出合格 或不合格的结论。
建议措施：针对存在的问题，提出相应的改进措 施和解决方案。
汇报人：XX
验收内容：线 缆、管槽、设 备安装等质量
检查
验收依据：合同、技术规 格书、施工图纸等
验收内容：布线系统的各 个分项工程
验收要求：符合国家或行 业标准、满足用户需求
验收流程：自检、初检、 终检
PART THREE
检查施工现场是否符合安全要求 检查安装环境是否满足设计要求 检查线缆路由是否合理、美观 检查安装材料是否符合质量标准
内容：验收记录的编写要求和格式 目的：确保验收记录的准确性和完整性 编写人员：项目经理或相关技术人员 审核人员：项目负责人或相关管理人员
PART SIX
验收合格：综合布线系统安装分项工程符合设计要求和施工规范，通过验收。
验收不合格：综合布线系统安装分项工程存在严重问题，不符合设计要求和施工规范，未通过 验收。
测试内容：包 括衰减、近端 串扰、传播时 延等指标的测
综合布线分项工程质量验收记录
施工单位 施工执行标准
名称及编号
表E.0.1-6 综合布线分项工程质量验收记录
方案
分项工程名称 综合布线安装
验收部位
建筑电气及综合 布线分项工程质
量验收记录
专业工长
项目经理
建筑物防雷工程施工与质量验收规范（GB50601-2010）
分包单位
分包项目经理
施工班组长
质量验收规范的规定（本规范相关条款）
年月日
Hale Waihona Puke 监理（建设） 单位验收结论
监理工程师 (建设单位项目专业技术负责人、防雷技术服务机构项目负责人)
年月日
施工单位检查 评定记录
防雷检测记录
监理（建设）单位验收记录
主 控 第9.1.1条第1款 项 和第9.1.1条第2款 目
穿管要求
第9.1.1条第3款
电线额定电压值
第9.1.2条第2款
最小净距
一 第9.1.2条第3款 般
项
目 第11.2.6条第3款
电线色标 电气测试
施工单位 检查评定结果
项目专业质量检查员
综合布线系统性能检测检验批质量验收记录
（GB50303-20XX）表15 编号：070602/01
工程名称
XX工程
分项工程名称
综合布线系统性能检测
验收部位
主楼
施工单位
专业工长
（施工员）
项目经理
施工执行标准
名称及编号
智能建筑工程质量验收规范（GB 50339）
分包单位
浙江***智能科技发展有限公司
分包项目
经理
施工班组长
20XX年03月02日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
质量验收规范的规定
施工单位自检记录
监理(建设)单位
验收记录
主
控
项
目
1
系统监测应包括工程电气性能检测和光纤特性检测
9.3.4条
符合要求
.一
般
项
目
1
采用计算机进行综合布线系统管理和维护时，应按规定进行检测
9.3.5条
施工操作依据
完整
质量检查记录
完整
施工单位检查
结果评定
检查评定合格
项目专业项目专业
质量检查员：技术负Байду номын сангаас人：
综合布线系统安装检验批范例表格
XX
Байду номын сангаас
施工依据
验收依据 设计要求及 最小/实际 规范规定 抽样数量 / 全 / X
《智能建筑工程施工规范》 GB50606-2010 检查记录 检查 结果 √ √
验收项目
1 主 2 控 项 目 3
材料、器具、设备进场质 第3.5.1条 量检测 机柜应可靠接地 第5.2.5条
机柜、机架、配线设备箱 体、电缆桥架及线槽等设 第5.3.1条 备的安装应牢固，如有抗 震要求，应按抗震设计进 行加固 机柜、机架安装位置应符 第5.3.1条 1 合设计要求 2 机柜、机架安装垂直度 ≤3mm
机柜、机架、配线架安装检验批质量验收记录
08050301 001 单位（子单位） 工程名称 施工单位 XX 分部（子分部） 智能建筑分部工程名称 综合布线系统 子分部 项目负责人 分包单位 项目负责人 XX 分项工程名称 机柜、机架 、配线架安 装分项 XX
XX
检验批容量
分包单位
检验批部位
全 /
√
全 / 全 / 全 / 全 / 全 / 全 /
100% 100% 100% 100% 100% 100%
机柜、机架上的各种零件 第5.3.1条 3 一 不得脱落或碰坏 般 项 漆面不应有脱落及划痕， 第5.3.1条 4 目 各种标志应完整、清晰 5 6 配线部件应完整，安装就 第5.3.1条 位，标志齐全 安装螺丝必须拧紧，面板 第5.3.1条 应保持在一个平面上
施工单位 检查结果
专业工长： 所查项目全部合格 项目专业质量检查员：
监理单位 验收结论
验收合格
专业监理工程师：
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单位（子单位）工程名称
子分部工程
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准及编号
分包单位
分包项目经理
检测项目（主控项目）
（执行本规范第9.2.1～9.2.4条的规定）
检测记录
备 注
1
缆线的弯曲半径
2
电源线、综合布线系统缆线应分各布放
3
电、光缆暗管敷设及与其他管线最小净距
4
预埋线槽和暗管的线缆敷设
5
架空、管道、直埋电、光缆敷设
6
对绞电缆芯线终接
7
光纤连接损耗值
8
机柜、机架、配线架的安装
符合规定
色标一致
色谱组合
线序及排列
9
信息插座安装
安装位置
防水防尘
监理（建设）单位验收结论：
监理工程师：（签字）
（建设单位项目专业技术负责人）
日期：
施工单位检测结果：
施工单位（检测）负责人：（签字）