优秀病历模板--痹证
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首次主治查房记录 查房时间: 2012-11-09 10:00 查房类型: 主治查房 2012-11-09 10:00 XXX 主治医师查房记录 入院第二天，患者神清，精神可，腰痛伴左下肢放射痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹， 无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。查体： 腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5 棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验 40 度（＋）， 加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。 今日 XXX 主治医师查房后指示： 一、诊断： 中医诊断 ：1.痹证(病) (气滞血瘀) 西医诊断 ：1.腰椎间盘脱出 (L3/4，L4/5) ；2.腰椎退行性病变 (L４-S1 椎体终板炎)；3.蚕 豆病 ；4.乙型肝炎大三阳 二、病情分析及治疗： 腰部疼痛，伴左下肢放射痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，久行久立后疼痛加重，休息 可稍缓解，结合临床体征及影像学检查，明确诊断为腰椎间盘突出症，患者经系统保守治 疗效果欠佳，手术指征明确，完善各项术前检查。治疗上，西医暂给予弥可保营养神经， 中医辩证为气滞血瘀，以行气活血祛瘀为法，患者要求术后再口服中药。
住院医师: 主治医师:
首次主任查房记录
查房时间: 2012-11-10 11:57 查房类型: 主任查房
2012-11-10 11:57
XXX 主任医师查房记录
wk.baidu.com
入院第三天，患者神清，精神可，腰痛不适，伴左下肢放射性痹痛，小腿外侧足背及足底
前侧麻痹，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉
主诉
腰痛伴左下肢麻木 1 年半
现病史
缘患者于 1 年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾
端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，
腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先
后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。现患者为求进一步治
行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心
悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。
既往史 有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病
史；否认重大外伤、手术及输血史。
过敏史 否认有药物，食物过敏史。 其他情况（个人史、婚育史、家庭史等） 生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 一般状况
弦。查体：心肺未见异常，余体查基本同前。
辅 助 检 查 ： 生 化 ：LDL-C:4.33mmol/L，HDL- C:0.91mmol/L，TC:5.96mmol/L， AST:44U/L，ALT:71U/L，输血 8 项：HBcAb:阳性(+)， HBeAg:弱阳性(±)，HBsAg:阳 性(+)，胸片、腰椎片：1、心肺未见病变。2、L5 骶化。3. 提示 L3/4、L4/5 椎间盘突出或 膨出，建议 CT 检查。三大常规、离子、凝血无特殊。心电 图未见异常。 今日 XXX 主任医师查房后指示： 一、诊断： 患者生化提示患者 TC、AST、ALT 偏高,提示患者血脂较高，补充诊断：高胆固醇血症 中医诊断 ：1.痹证(病) (气滞血瘀) 西医诊断 ：1.腰椎间盘脱出 (L3/4，L4/5)；2.腰椎退行性病变 (L４-S1 椎体终板炎)；3.蚕 豆病；4.高胆固醇血症；5.乙型肝炎大三阳 二、病情分析及治疗： 患者腰痛 1 年半，加重伴左下肢痹痛 3 月，伴左下肢放射痛，以小腿外侧，足背为主，以 L5 神经根损害为主，腰椎 MR 影像学提示：提示 L3/4、L4/5 椎间盘突出或膨出并有终板 炎。考虑责任节段在 L4/5，患者有明显神经根受压表现，既往保守治疗无效，严重影响生 活、工作，有明确手术指征；手术目的在于解除神经根压迫，有利于神经功能恢复，可较 明显的解除疼痛，提高生活质量。手术方式单纯开窗及椎弓根钉内固定减压融合术，腰椎 MR 提示椎间盘脱出大并有终板炎，单纯开窗髓核摘除术，可以解除神经压迫，但腰椎支 撑功能进一步下降，日后会有腰痛可能，而椎弓根钉内固定减压融合术虽能解除神经压迫 也能重建腰椎支撑功能，但会带来邻近节段退变，且增加费用。跟患者及家属交代病情， 患者要求行单纯开窗手术，择期给予手术治疗。患者有大三阳，ALT:71U/L，予以复方甘 草酸苷注射液、古拉定护肝，完善乙型肝炎 DNA 测定，了解目前病毒活动情况；完善腹 部 B 超，了解肝脏情况，3 天后复查肝功，如 ALT 有下降，可行手术治疗。术后避免使用 损害肝功的药物，继续使用护肝药物，监测肝功。胆固醇高，嘱咐患者及其家属清淡饮食， 适当运动，定期复查，必要时给予药物治疗，中医方面，患者腰部疼痛，痛有定处，乃血 瘀之象，左下肢麻木，乃气血运行不畅，经脉失于濡养之象；结合舌暗，脉弦为气滞血瘀 之象，拟以气活血化瘀止痛为法则，桃红四物汤加减，术后再辨证用药。
入院记录
住院病案号 XXX 病人姓名 XXX 病人性别 X
病人年龄 XX 岁 入院日期 XXXX 病人婚否 XX
病人民族 汉族 病人出生地 XXX 病人住址 XXXXXXXXXXXX
病人职业 XX
工作单位 XXX
病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX
可靠程度: 可靠
发病节气: 霜降
辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半”为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学 “痹证(病)”范畴； 辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下 肢经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。 综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。 西医诊断依据
1.患者男，28 岁，因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半”入院；无腰部外伤史。 2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重
， 休息可缓解，无夜间痛，无静息痛。
3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5 棘突压痛，左下肢直腿抬高试验 40 度（＋）， 加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。
JOA：19 分 VAS：4 分。 辅助检查
（2012-11-1 我院）腰椎 MR 示：腰椎退行性病变：1、L3/4 椎间盘膨出并突出（后正中型） ；2、L4/5 椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著； 3、L4-S1 椎体终板炎。 中医辨病辨证依据 四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久 立后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。
3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5 棘突压痛，左下肢直腿抬高试验 40 度（＋）， 加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。JOA：19 分， VAS：4 分。
4.辅查：（2012-11-1 我院）腰椎 MR 示：腰椎退行性病变：1、L3/4 椎间盘膨出并突出
（后正中型）2、L4/5 椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以 左侧为著 3、L4-S1 椎体终板炎。 西医鉴别诊断依据 本病当与腰椎管狭窄症相鉴别: 支持点：两者都有腰痛。 不支持点：腰椎间盘突出以腰腿痛为主症，直腿抬高试验（＋），多发于青壮年；腰椎管 狭 窄症以间歇性跛行为主要症状，自身感觉症状多，但体征不明显，以老年人多发，结合 症 状、体征及影像学资料可诊断为腰椎间盘突出症。
1.患者男，XX 岁，因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半”入院 2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重 ， 休息可缓解 3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5 棘突压痛，左下肢直腿抬高试验 40 度（＋）， 加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。JOA：19 分， VAS：4 分。 4.辅查：（2012-11-1 我院）腰椎 MR 示：腰椎退行性病变：1、L3/4 椎间盘膨出并突出 （后正中型）2、L4/5 椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以 左侧为著 3、L4-S1 椎体终板炎。
专科情况 一般情况：腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可；L3－5 棘突压痛，无叩击痛；左下 肢直腿抬高试验 40 度（＋），加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（－）；双侧股神经牵 拉试验（-），双侧跟臀试验（－），髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。
感觉：双下肢感觉基本对称无异常。 肌力、肌张力：双下肢肌力、肌张力基本正常。 反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。
初步中医诊断 1.痹证(病) (气滞血瘀) 初步西医诊断 1.腰椎间盘突出 (L3/4、L4/5) 2.腰椎退行性病变 (L４-S1 椎体终板炎)
3.蚕豆病 4.乙型肝炎大三
阳 修正诊断
补充诊断 1.高胆固醇血症
日期：2012-11-09 09:51 确定诊断 1.腰椎间盘突出 (L3/4、L4/5)
四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久
立后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。
辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半”为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学 “痹证(病)”范畴； 辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下
日期：2012-11-08 17:45
医师：XXX
医师：XXX 主治医师: XXX 住院医师: XXX 实习医师:
病人住院号 XXX 病人年龄 XX 岁 主诉
病人姓名 入院日期
首次病程记录 XXX 病人性别 X 2012.11.08 时间: 2012-11-08 14:30
腰痛伴左下肢麻木 1 年半 病例特点
4.辅查：（2012-11-1 我院）腰椎 MR 示：腰椎退行性病变：1、L3/4 椎间盘膨出并突出 （后正中型）2、L4/5 椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以 左侧为著 3、L4-S1 椎体终板炎。 5.舌暗，苔薄白，脉弦
。 初步中医诊断
1.痹证(病) (气滞血瘀) 初步西医诊断 1.腰椎间盘突出 (L3/4、L4/5) 2.腰椎退行性病变 (L４-S1 椎体终板炎) 3.蚕豆病 4.乙型肝炎大三阳 中医辨病辨证依据
肢经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。 综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。 中医鉴别诊断依据
本病应与痿证相鉴别：
支持点：二者均可出现麻木。 不支持点：本证以腰腿疼痛为主症，未见肢体乏力，痿证则以肌肉萎缩，肢体萎废不用为
主症。
西医诊断依据 1.患者男，28 岁，因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半”入院 2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重 ， 休息可缓解
诊疗计划 1.按骨科常规Ⅱ级护理，普食，卧床休息。 2.完善入院常规检查，如血常规、尿液分析、大便常规、凝血 3 项、生化 28 项、输血 8 项、 心电图和胸片等了解患者全身情况，行腰椎正侧片+动力位片以进一步了解专科情况。 3.治疗上，予弥可保营养神经，完善检查，排除手术禁忌症后拟手术治疗。 4.中医辨证为气滞血瘀，以行气活血祛瘀为法组方，以桃红四物汤加减 。 住院医师: XXX
T: 36℃ P: 74 次/分 R: 19 次/分 BP: 110/80mmHg 神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜 无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射 灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活 动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动 存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率 74 次/分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未 及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗，苔薄 白，脉弦。
疗至我院门诊就诊，予查腰椎 MR 示：腰椎退行性病变：1、L3/4 椎间盘膨出并突出（后
正中型）；2、L4/5 椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左
侧为著；3、L4-S1 椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。
入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久
住院医师: 主治医师:
首次主任查房记录
查房时间: 2012-11-10 11:57 查房类型: 主任查房
2012-11-10 11:57
XXX 主任医师查房记录
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入院第三天，患者神清，精神可，腰痛不适，伴左下肢放射性痹痛，小腿外侧足背及足底
前侧麻痹，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉
主诉
腰痛伴左下肢麻木 1 年半
现病史
缘患者于 1 年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾
端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，
腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先
后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。现患者为求进一步治
行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心
悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。
既往史 有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病
史；否认重大外伤、手术及输血史。
过敏史 否认有药物，食物过敏史。 其他情况（个人史、婚育史、家庭史等） 生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 一般状况
弦。查体：心肺未见异常，余体查基本同前。
辅 助 检 查 ： 生 化 ：LDL-C:4.33mmol/L，HDL- C:0.91mmol/L，TC:5.96mmol/L， AST:44U/L，ALT:71U/L，输血 8 项：HBcAb:阳性(+)， HBeAg:弱阳性(±)，HBsAg:阳 性(+)，胸片、腰椎片：1、心肺未见病变。2、L5 骶化。3. 提示 L3/4、L4/5 椎间盘突出或 膨出，建议 CT 检查。三大常规、离子、凝血无特殊。心电 图未见异常。 今日 XXX 主任医师查房后指示： 一、诊断： 患者生化提示患者 TC、AST、ALT 偏高,提示患者血脂较高，补充诊断：高胆固醇血症 中医诊断 ：1.痹证(病) (气滞血瘀) 西医诊断 ：1.腰椎间盘脱出 (L3/4，L4/5)；2.腰椎退行性病变 (L４-S1 椎体终板炎)；3.蚕 豆病；4.高胆固醇血症；5.乙型肝炎大三阳 二、病情分析及治疗： 患者腰痛 1 年半，加重伴左下肢痹痛 3 月，伴左下肢放射痛，以小腿外侧，足背为主，以 L5 神经根损害为主，腰椎 MR 影像学提示：提示 L3/4、L4/5 椎间盘突出或膨出并有终板 炎。考虑责任节段在 L4/5，患者有明显神经根受压表现，既往保守治疗无效，严重影响生 活、工作，有明确手术指征；手术目的在于解除神经根压迫，有利于神经功能恢复，可较 明显的解除疼痛，提高生活质量。手术方式单纯开窗及椎弓根钉内固定减压融合术，腰椎 MR 提示椎间盘脱出大并有终板炎，单纯开窗髓核摘除术，可以解除神经压迫，但腰椎支 撑功能进一步下降，日后会有腰痛可能，而椎弓根钉内固定减压融合术虽能解除神经压迫 也能重建腰椎支撑功能，但会带来邻近节段退变，且增加费用。跟患者及家属交代病情， 患者要求行单纯开窗手术，择期给予手术治疗。患者有大三阳，ALT:71U/L，予以复方甘 草酸苷注射液、古拉定护肝，完善乙型肝炎 DNA 测定，了解目前病毒活动情况；完善腹 部 B 超，了解肝脏情况，3 天后复查肝功，如 ALT 有下降，可行手术治疗。术后避免使用 损害肝功的药物，继续使用护肝药物，监测肝功。胆固醇高，嘱咐患者及其家属清淡饮食， 适当运动，定期复查，必要时给予药物治疗，中医方面，患者腰部疼痛，痛有定处，乃血 瘀之象，左下肢麻木，乃气血运行不畅，经脉失于濡养之象；结合舌暗，脉弦为气滞血瘀 之象，拟以气活血化瘀止痛为法则，桃红四物汤加减，术后再辨证用药。
入院记录
住院病案号 XXX 病人姓名 XXX 病人性别 X
病人年龄 XX 岁 入院日期 XXXX 病人婚否 XX
病人民族 汉族 病人出生地 XXX 病人住址 XXXXXXXXXXXX
病人职业 XX
工作单位 XXX
病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX
可靠程度: 可靠
发病节气: 霜降
辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半”为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学 “痹证(病)”范畴； 辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下 肢经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。 综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。 西医诊断依据
1.患者男，28 岁，因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半”入院；无腰部外伤史。 2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重
， 休息可缓解，无夜间痛，无静息痛。
3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5 棘突压痛，左下肢直腿抬高试验 40 度（＋）， 加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。
JOA：19 分 VAS：4 分。 辅助检查
（2012-11-1 我院）腰椎 MR 示：腰椎退行性病变：1、L3/4 椎间盘膨出并突出（后正中型） ；2、L4/5 椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著； 3、L4-S1 椎体终板炎。 中医辨病辨证依据 四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久 立后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。
3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5 棘突压痛，左下肢直腿抬高试验 40 度（＋）， 加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。JOA：19 分， VAS：4 分。
4.辅查：（2012-11-1 我院）腰椎 MR 示：腰椎退行性病变：1、L3/4 椎间盘膨出并突出
（后正中型）2、L4/5 椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以 左侧为著 3、L4-S1 椎体终板炎。 西医鉴别诊断依据 本病当与腰椎管狭窄症相鉴别: 支持点：两者都有腰痛。 不支持点：腰椎间盘突出以腰腿痛为主症，直腿抬高试验（＋），多发于青壮年；腰椎管 狭 窄症以间歇性跛行为主要症状，自身感觉症状多，但体征不明显，以老年人多发，结合 症 状、体征及影像学资料可诊断为腰椎间盘突出症。
1.患者男，XX 岁，因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半”入院 2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重 ， 休息可缓解 3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5 棘突压痛，左下肢直腿抬高试验 40 度（＋）， 加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。JOA：19 分， VAS：4 分。 4.辅查：（2012-11-1 我院）腰椎 MR 示：腰椎退行性病变：1、L3/4 椎间盘膨出并突出 （后正中型）2、L4/5 椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以 左侧为著 3、L4-S1 椎体终板炎。
专科情况 一般情况：腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可；L3－5 棘突压痛，无叩击痛；左下 肢直腿抬高试验 40 度（＋），加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（－）；双侧股神经牵 拉试验（-），双侧跟臀试验（－），髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。
感觉：双下肢感觉基本对称无异常。 肌力、肌张力：双下肢肌力、肌张力基本正常。 反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。
初步中医诊断 1.痹证(病) (气滞血瘀) 初步西医诊断 1.腰椎间盘突出 (L3/4、L4/5) 2.腰椎退行性病变 (L４-S1 椎体终板炎)
3.蚕豆病 4.乙型肝炎大三
阳 修正诊断
补充诊断 1.高胆固醇血症
日期：2012-11-09 09:51 确定诊断 1.腰椎间盘突出 (L3/4、L4/5)
四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久
立后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。
辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半”为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学 “痹证(病)”范畴； 辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下
日期：2012-11-08 17:45
医师：XXX
医师：XXX 主治医师: XXX 住院医师: XXX 实习医师:
病人住院号 XXX 病人年龄 XX 岁 主诉
病人姓名 入院日期
首次病程记录 XXX 病人性别 X 2012.11.08 时间: 2012-11-08 14:30
腰痛伴左下肢麻木 1 年半 病例特点
4.辅查：（2012-11-1 我院）腰椎 MR 示：腰椎退行性病变：1、L3/4 椎间盘膨出并突出 （后正中型）2、L4/5 椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以 左侧为著 3、L4-S1 椎体终板炎。 5.舌暗，苔薄白，脉弦
。 初步中医诊断
1.痹证(病) (气滞血瘀) 初步西医诊断 1.腰椎间盘突出 (L3/4、L4/5) 2.腰椎退行性病变 (L４-S1 椎体终板炎) 3.蚕豆病 4.乙型肝炎大三阳 中医辨病辨证依据
肢经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。 综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。 中医鉴别诊断依据
本病应与痿证相鉴别：
支持点：二者均可出现麻木。 不支持点：本证以腰腿疼痛为主症，未见肢体乏力，痿证则以肌肉萎缩，肢体萎废不用为
主症。
西医诊断依据 1.患者男，28 岁，因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半”入院 2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重 ， 休息可缓解
诊疗计划 1.按骨科常规Ⅱ级护理，普食，卧床休息。 2.完善入院常规检查，如血常规、尿液分析、大便常规、凝血 3 项、生化 28 项、输血 8 项、 心电图和胸片等了解患者全身情况，行腰椎正侧片+动力位片以进一步了解专科情况。 3.治疗上，予弥可保营养神经，完善检查，排除手术禁忌症后拟手术治疗。 4.中医辨证为气滞血瘀，以行气活血祛瘀为法组方，以桃红四物汤加减 。 住院医师: XXX
T: 36℃ P: 74 次/分 R: 19 次/分 BP: 110/80mmHg 神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜 无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射 灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活 动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动 存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率 74 次/分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未 及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗，苔薄 白，脉弦。
疗至我院门诊就诊，予查腰椎 MR 示：腰椎退行性病变：1、L3/4 椎间盘膨出并突出（后
正中型）；2、L4/5 椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左
侧为著；3、L4-S1 椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。
入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久