疟疾临床诊断

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（三）附红细胞体病
附红细胞体简称附红体，寄生于人
或动物红细胞表面、血浆及骨髓等
处，以发热，贫血，黄疸等为主要 临床表现。由于其症状与疟疾相似， 且血检时附红体易与疟原虫混淆， 应注意鉴别。
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（四）巴贝西虫病
巴贝西虫与疟原虫均寄生于红细胞内， 其临床表现极为相似，但巴贝西虫多感 染家畜，人体感染少见，且患病时原虫 血症颇高，同一红细胞可同时寄生4~8 个发育不同步的虫体，虫体胞质中无色 素沉积，亦无配子体。
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（十）伤寒
部分恶性疟病例见相对缓脉，更易误 诊。增加测量体温次数，则见疟疾的 体温可短暂降至正常或常温以下，伤 寒则否。数天后疟疾的发作与间歇日 益明显，伤寒的中毒症状加剧但体温 不下降，以后大便培养和伤寒凝集反 应阳性，血检疟原虫阴性，抗疟药试 验性治疗无效。
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（四）脾肿大，有触痛，偶伴肝胆区触痛。发 病数天后触及脾脏，有时在脾肿前即有脾触痛。
（五）投以抗疟药后症状很快消失。
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婴幼儿，恶性疟，以及新感染 病例发作的起初一、二次，临床症 状常不典型。此外，一些有较高免 疫力的病人，血中带有大量原虫， 临床症状却不明显或完全没有，尤 须参照体检和实验室检查始能确定 诊断。
2．疟原虫抗原的检测
（1）ELISA双抗体夹心法
（2）基于检测 抗富组氨酸蛋白 －Ⅱ（HRP-II）抗原的快速诊断方 法
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（三）PCR
PCR检测特异性强, 敏感性优于镜检, 其灵敏度达4.4个原虫/μl血，但假阳 性率一般约为2%。
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疟疾诊断包括两个层面的涵义，一是 对于个案，对于零星病人的诊断，目的是 明确诊断、提供治疗；二是藉以进行较大 规模或大规模的疟疾流行病学调查，目的 是发现传染源、了解某地疟疾的流行趋势， 为制定防治策略提供必要的资料。
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（十四）急性肾盂肾炎
此病多见于妇女，其发冷、发热、出 汗、退热等症状有时酷似疟疾，但发 作无定时，患者有尿频、尿急及浑浊 尿，有腰酸及向腹部、阴部或大腿内 侧放射痛。尿检查见大量脓细胞，少 量红细胞、管型及蛋白。
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谢 谢！
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在临床上遇有下列情况者，可疑 为疟疾，并作进一步检查。
（一）病人生活在疫区或去过疫区，有感染疟 疾的机会，现有疑似疟疾的症状者。
（二）发热呈间歇性，各种症状有规律地每天、 隔天或隔两天出现一次。
（三）贫血。白细胞数接近正常或偏低，大单 核比率增高，白细胞内查见疟色素颗粒。
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（十三）钩端螺旋体病
具有黄疸和出血的典型病例不难鉴别，容 易误诊的是没有黄疸和皮疹。体温呈弛张 热和肝脾肿大的散发病例，有别于疟疾的主要特点是：多数仅见畏寒，殊少反复寒 战，体温多呈持续热或弛张热，鲜见间歇 热。眼结膜充血，腓肠肌痛和压痛，淋巴 结肿痛，对抗疟药无反应，青霉素治之奏 效，血清学试验阳性，血、尿、脑脊液镜 检可查到钩端螺旋体。
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（五）血吸虫病
早期急性血吸虫病多数有间歇热及弛张热，发热 前常有畏寒，甚至寒战。退热时有大汗，并见肝脾肿 大，若在疟疾的流行区很容易混淆。鉴别的要点是：
1．发病前数周必有疫水接触史，如在江河湖滩收 种农作物、捞水草、积绿肥、搞副业生产、游泳、洗 澡、摸鱼等。
2．接触疫水后，当时或短期内在接触部位出现粟 粒或黄豆大的红色丘疹，发痒，数天内消失。
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（十一）菌血症
因体温迅速升得很高，伴寒战、出汗 和头痛而与疟疾相似，但体温上升无 一定时间，一天内可上下几次，疟疾 的体温则多于上午前后上升，且发作 有定时，此外，菌血症病人一般可发 现炎症病灶或感染原因，血培养病原 菌阳性，且白细胞显著增多。
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（十二）布鲁氏菌病
以高热期与无热期相交替的波浪热易与疟疾混淆。 此病的体温每天升高，连续1~2周，无热期长短不 一，衰竭性出汗多见于夜间且与体温关系不大，尽 管体温很高，多数病例照常工作，食欲不减，且无 头痛。疟疾在发作时通常卧床不起，头痛剧烈，衰 竭无力。以后此病可见一系列神经症状，如难忍的 神经痛，脊神经根炎，以及因关节痛而取强迫体位。 男子生殖器官常受累。在牧区以及与病畜有接触的 单位，遇有症状相似不易区别时，应尽速血检疟原 虫，并作皮内和血清学试验。
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4. 确诊病例 具备下列之一者：
(1) 应同时符合(二)1、(二)2.(1)和 (二)4.(1)；
(2) 应同时符合(二)1、(二)2.(1)和 (二)4.(2)；
(3) 应同时符合(二)1、(二)2.(2)和 (二)4.(1)；
(4) 应同时符合(二)1、(二)2.(2)和 (二)4.(2)。
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（四）病人在发作间歇期除疲劳、无力和略有 不适外，一般状态良好。
（五）发病多见于中午前后，罕有在夜间发作 者。
（六）临床症状一次比一次严重，经若干次发 作后，又渐次减轻，有自愈趋势。
（七）有溶血性贫血的临床表现，其程度与发 作次数相符。
（八）脾脏肿大，程度与病程相关，部分病例 同时见肝肿大。
疟疾临床诊断与鉴别诊断
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一、原则和标准
（一）诊断原则 根据流行病学史、临床表现以及实
验室检查结果，予以诊断。
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（二）诊断依据
1．流行病学史 曾于疟疾传播季 节在疟疾流行区住宿、夜间停留 或近二周内有输血史。
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2．临床表现
（1）典型的临床表现呈周期性发作， 每天或隔天或隔两天发作一次。发作时 有发冷、发热、出汗等症状。发作多次 后可出现脾大和贫血。重症病例出现昏 迷等症状。
7．尾蚴膜反应和卵沉淀试验阳性，发病不久粪 检多数可查获虫卵。
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（六）丝虫病
常与疟疾混合存在。丝虫病人在疲劳后，突 然出现畏寒和寒战，体温升至38~39℃之间，有 头昏、头痛、四肢乏力、全身酸痛及恶心呕吐 等症状，即的谓“丝虫热”，持续2~5天自愈， 鉴别要点是发热不高，白细胞和嗜酸粒细胞增 多，无贫血和脾肿大，多数既往有每隔数周或 数月发作一次的历史。细询则常有离心性淋巴 管炎，即俗称“流火”史的存在，血检微丝蚴 多为阳性。
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（二）假性急腹症
在恶性疟患者或间日疟患者中，因腹腔 神经丛受累所致腹痛并不少见。此类患 者常以腹痛为主诉而就诊，易与阑尾炎、 胆囊炎、胃穿孔等急腹症混淆。鉴别要 点：疟疾血涂片镜检疟原虫阳性，白细 胞正常或偏低；以抗疟药假定性治疗后 腹痛消失。对于多次血检阴性或虽检出 疟原虫但抗疟药治疗后腹痛仍不见减轻 者，宜进一步进行外科学检查。
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（九）阿米巴性肝脓肿
此病只有肝肿而无脾肿，热型不规则。常大 量出汗，尤以黄昏为甚，且与退热无关。除 肝有压痛外，常有右肩、右下胸或右上腹钝 性沉垂痛，向左翻身时疼痛增剧，在肝区的 胸廓加压时可引起疼痛。白细胞显著增多， 中性粒细胞增高而大单核不多，超声波及X 线检查可发现脓肿。
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（八）病毒性肝炎
无黄疸性和黄疸前期患者易与疟疾初发 混淆。疟疾的头痛常为全头痛，尤以额 部为甚，而肝炎的头痛常在枕部且向颈 部放射。肝痛较疟疾明显。血沉正常或 偏低，疟疾则正常或偏快。消化不良及 腹泻等较疟疾为多见，出现黄疸时胆红 质定性试验呈直接反应，疟疾一般呈间 接反应，肝功能试验有明显异常。
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四、鉴别诊断
（一）急性上呼吸道感染
由病毒引起的急性上呼吸道感染， 包括感冒、咽炎等综合征。在疟疾
流行区，门诊急性上呼吸道感染的
患儿有可能误诊为疟疾。鉴别要点：
急性上呼吸道感染发病季节和明显
的突发性和群体性；发热伴咳嗽、
鼻塞和流涕等上呼吸道感染症状；
多次血涂片镜检疟原虫阴性。
（2）具有发冷发热出汗等症状，但热 型和发作周期不规律。
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3．假定性治疗 用抗疟药作假 定性治疗，3天内症状得到控制。
4．实验室检查 （1）显微镜检查血涂片查见疟原 虫。其虫种有间日疟原虫、恶性疟原 虫、三日疟原虫和卵形疟原虫等4种。 （2）疟原虫抗原检测阳性（推荐 快速诊断试剂盒方法）。
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二、临床诊断
（一）体温在短时间内迅速上升，持续数小时， 然后急剧下降，继而有不同程度的出汗。每隔 2~4小时测量体温1次，分析体温曲线，则往往 发现夜间的体温降至正常或在常温以下，此点 十分重要。
（二）多数病例在发烧前有持续时间长短不一 的寒战或畏寒存在。
（三）发作有定时，发热期与无热期交迭出现， 且有一定规律可循。
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三、实验室检测
（一）病原学检测
检出疟疾的病原体─疟原虫，是明确诊 断的最直接证据。目前常用的厚、薄血 膜法，由于具有操作简便、敏感、价廉 和可鉴别虫种等优点，广泛用于疟疾的 病原学诊断已近一个世纪，且仍是目前 最常用的方法之一。
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（二）免疫学检测
1．疟原虫抗体的检测 目前用得较 多的是IFA
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（七）黑热病
早期常有发冷、发热、出汗等症状，但发 热一般不规则，红细胞不明显减少，白细 胞降至1，500~3，500之间，血小板亦常 减少到40×109~80×109/L万，有出血倾向 等症状。麝香草酚浊度试验常出现早期阳 性，在20单位以上，经时稍久则球蛋白试 验、醛凝试验及锑剂试验明显阳性，骨髓 穿刺可查到利杜体。
3．常见食欲不振、腹胀、腹痛和腹泻等消化系症 状，以及干咳而少痰，痰中可发现嗜酸粒细胞等。
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4．肝肿大占90%以上，以左叶较明显，仅半数 轻度肿大。
5．血象示白细胞总数在1万以上，嗜酸粒细胞增 加，一般在15%~30%之间，偶有高达90%者。
6．肝功能异常中以血浆球蛋白的增高较明显， 以及与之有关的麝香草酚浊度试验 或絮状试验 与脑磷脂絮状反应阳性。
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(三)诊断标准
1. 带虫者 无临床症状，同时符合 (二)4.(1)
2. 疑似病例 应同时符合(二)1.和 (二)2.(2)。
3. 临床诊断病例 具备下列之一者： (1) 应同时符合(二)1和(二)2（1）； (2) 应同时符合(二)1、(二)2.(2)和
(二)3。