母婴保健许可证申请表
母婴保健技术服务执业许可证办理程序
母婴保健技术服务执业许可证办理程序一、申办材料：①设置申请书。
②《医疗机构执业许可证》正、副本复印件。
③单位法人证书（副本）。
④《母婴保健技术考核合格证书》复印件。
⑤《母婴保健技术服务执业许可证申请表》（附件1）。
⑥《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》（附件2）。
二、申办程序：①提交申请书及资料→②资料审查及人员资格审查→③现场评审→④办理登记注册手续→⑤收费及发放母婴保健技术服务执业许可证。
三、办理时限：现场验收合格后20个工作日。
四、收费标准：每证10元。
附件1：母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位(盖章）年月日附件2：母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位名称（盖章）：法定代表人（签章）：登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：申请日期：年月日批准文号：字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表2——2服务对象填写要求同4。
6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。
9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。
10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。
母婴保健校验申请书模板
根据您的要求，以下是一篇不少于500字的母婴保健校验申请书模板：标题：母婴保健校验申请书尊敬的卫生健康行政部门：我们单位（全称：XXXXXXXXXXXXXXXX）根据《医疗机构管理条例》和《母婴保健法》的有关规定，特向贵局申请进行母婴保健技术服务的校验。
现将有关情况汇报如下：一、单位基本情况我们单位成立于XXXX年XX月XX日，登记号：XXXXXXXXXX，是一家具有法人地位的医疗机构。
我们单位一直致力于为广大妇女儿童提供优质的母婴保健服务，严格按照法律法规和行业标准开展各项工作。
二、母婴保健技术服务开展情况我们单位自成立以来，一直重视母婴保健技术服务的质量和安全，严格按照《医疗机构管理条例》和《母婴保健法》的要求，开展孕期保健、分娩、产后康复等一站式母婴保健服务。
同时，我们单位还配备了先进的医疗设备，拥有一支经验丰富、专业技术过硬的医疗团队，为妇女儿童提供全方位的医疗保健服务。
三、校验申请原因为了进一步提高我们单位的母婴保健技术服务水平，确保母婴安全，我们决定申请进行母婴保健技术服务的校验。
通过校验，旨在检查我们单位在母婴保健技术服务方面的合规性、规范性和安全性，从而为广大妇女儿童提供更加优质、安全、便捷的医疗保健服务。
四、校验申请内容根据《医疗机构管理条例》和《母婴保健法》的有关规定，我们单位特向贵局申请进行以下母婴保健技术服务的校验：1. 孕期保健服务校验；2. 分娩服务校验；3. 产后康复服务校验；4. 婴儿保健服务校验；5. 母乳喂养指导服务校验；6. 其他母婴保健技术服务校验。
五、校验所需材料为了顺利完成校验，我们单位将按照贵局的要求，提供以下相关材料：1. 医疗机构执业许可证正副本；2. 医疗机构代码证；3. 法定代表人身份证复印件；4. 医疗机构相关人员资格证书复印件；5. 医疗机构设备清单；6. 医疗机构相关工作制度及操作规程；7. 医疗机构相关业务报表；8. 其他贵局要求的材料。
母婴保健证换发申请报告
一、报告概述根据《中华人民共和国母婴保健法》及其《实施办法》、《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》等有关规定，现将我单位《母婴保健技术服务执业许可证》及《母婴保健技术考核合格证书》的换发申请报告如下：二、申请单位基本情况1. 单位名称：XX市XX医院2. 单位性质：公立医院3. 单位地址：XX市XX区XX路XX号4. 联系人：张三5. 联系电话：138xxxx5678三、换发依据及理由1. 换发依据根据《中华人民共和国母婴保健法》及其《实施办法》、《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》等有关规定，我单位持有的《母婴保健技术服务执业许可证》及《母婴保健技术考核合格证书》有效期即将到期，现需进行换发。
2. 换发理由1）我单位自取得《母婴保健技术服务执业许可证》及《母婴保健技术考核合格证书》以来，严格按照相关法律法规开展母婴保健技术服务工作，取得了良好的社会效益。
2）近年来，我单位在人才队伍建设、技术设备更新、服务流程优化等方面取得了显著成效，为进一步提高母婴保健技术服务水平，确保母婴安全，特申请换发《母婴保健技术服务执业许可证》及《母婴保健技术考核合格证书》。
四、换发内容1. 《母婴保健技术服务执业许可证》换发内容1）许可项目：婚前医学检查、孕产妇保健、胎儿保健、新生儿保健、计划生育技术服务等。
2）许可范围：全市范围内。
2. 《母婴保健技术考核合格证书》换发内容1）考核项目：母婴保健法律法规、母婴保健专业知识、母婴保健技术服务操作技能等。
2）考核范围：全市范围内从事母婴保健技术服务的医务人员。
五、换发申请材料1. 单位法人代表签字并加盖公章的换发申请报告。
2. 《母婴保健技术服务执业许可证》及《母婴保健技术考核合格证书》的原件及复印件。
3. 单位近三年母婴保健技术服务工作总结。
4. 单位相关证明材料，如卫生行政部门颁发的母婴保健技术服务许可证书、母婴保健技术服务人员资格证书等。
5. 单位法定代表人身份证明及复印件。
母婴保健技术服务执业许可证校验申请表
年龄
文化程度
技术职称
现在从事哪项专项技术服务（后面打√）
母婴技术考核合格证编号
本院意见
卫生局意见
备注
婚检
助产
终止妊娠
结扎
《母婴保健技术服务执业许可证》校验申请表
申请单位：（章）年月日
机构名称
法定代表人
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
机构地址
许可项目
电话
传真
邮政编码
本机构年度总结报告（服务
期限内提供的服务数量、服
务范围、
服务质
量等）
违规
违纪
情况
审查
人员
意见
签字：年月日
卫生
行政
部门
意见
年月日（章）
当涂县从事母婴保健专项技术
服务人员考文化程度
技术职称
现从事哪项专项技术服务（在后面打“√”）
婚检
助产
终止妊娠
结扎
从事专项技术工作年限
既往培训情况
本次培训及
考核情况
考核组意见
卫生行政部门意见
年月日
当涂县从事母婴保健专项技术服务人员考核审核表
填表单位（盖章）：年月日
姓名
母婴保健技术服务执业许可证校验
母婴保健技术服务执业允许证校验申请表申请单位申请日期恩施州卫生和计划生育委员会制申报单位注册地点邮政编码机构类型全部制形式已允许的技遗传病诊疗□产前诊疗□婚前医学检查□术项目助产技术□结扎手术□停止妊娠手术□其余□拟申请校验的技术项目联系人联系电话E-mail申报单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真切、合法，若有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并肩负由此造成的全部结果。
申报单位（签章）法定代表人（署名）年月日申报资料：（请在所供给资料前的□内打“√”）□1、《母婴保健技术服务执业允许校验申请登记书》；□2、法定代表人身份证明复印件；拜托办理的，还应提交受权拜托书及受身份证原件及复印件；□3、母婴保健技术服务执业状况报告；□4、《医疗机构执业允许证》副本复印件；□5、《母婴保健技术服务执业允许证》正、副本；□6、有关执业人员名单（内容包含姓名、年纪、性别、职称、医师执业类型及专业、所在科室及岗位等）及执业证书、职称证、学历证书、《母婴保健技术查核合格证书》等有关执业资格证书复印件。
□7、所在地卫生计生综合执法监察机构依法执业评估报告；□8、其余资料其余需说明的状况：母婴保健技术服务执业允许校验申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业允许校验时专用。
2、第 1 页医疗保健机构代码依据卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理方法（暂行）》和增补规定的有关规定填写。
3、第 1 页隶属关系在后边的括号中填写应选项目的号码，只好填一个。
4、第 1 页全部制形式在后边的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、第 1 页服务对象填写要求同4。
6、第 1 页法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
母婴保健技术服务执业许可证办理流程
母婴保健技术服务执业许可证办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!母婴保健技术服务执业许可证的办理流程详解母婴保健技术服务执业许可证是开展母婴保健服务的机构必须持有的法定证件，对于保障母婴健康，规范服务行业具有重要意义。
母婴保健技术服务执业许可申请表
母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位：申请单位名称：______________________________申请单位地址：______________________________邮政编码：_____________________联系人：______________________________联系电话：______________________________一、申请事项请在相应方框内打"✔"□ 新申请□ 变更申请二、申请理由请简要说明申请理由：_________________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________三、基本情况1. 申请单位法定代表人或主要负责人信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________2. 申请单位经营者（所有权人）信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________3. 申请单位经营者（所有权人）资质情况□ 医师□ 护士□ 其他（请注明）：__________________________4. 申请单位人员情况（请注明本单位从业人员总数和各类人员数量）本单位从业人员总数：__________________________医师数量：______________________________护士数量：______________________________其他人员数量：__________________________5. 申请单位设施情况请简要介绍申请单位的设施情况，包括场所面积、设备设施配备等：________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________四、申请材料清单请将以下申请材料按照顺序进行清单，注明页数，并在相应方框内打"✔"□ 营业执照复印件（包括副本）：_____页□ 申请单位法定代表人或主要负责人身份证复印件：_____页□ 申请单位经营者（所有权人）身份证复印件：_____页□ 申请单位人员资格证明复印件（医师、护士等）：_____页□ 申请单位近期照片：_____张□ 申请单位从业人员名单及资格证明复印件：_____页□ 申请单位设施照片：_____张□ 其他相关申请材料：_____页五、申请人声明本人郑重声明，提供的申请材料真实、完整、准确，申请单位具备相应的从业人员和设施，愿意接受相关检查和评估。
母婴保健技术服务执业许可证办理流程
母婴保健技术服务执业许可证办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!母婴保健技术服务执业许可证办理流程详解母婴保健技术服务执业许可证是从事母婴保健服务的机构必须持有的法定证件，它确保了服务的专业性和合法性。
母婴保健技术服务执业许可证审批
母婴保健技术服务执业许可证审批中华人民共和国卫生监督文书母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位：（章）年月日母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表2——2服务对象填写要求同4。
6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。
9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。
10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。
11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
表2——2 医疗保健机构简况表2—3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□ 01. 妇女保健科□06. 内科□01.01 青春期保健□01.03 围产期保健□07. 外科□01.04 更年期保健□01.05 妇女心理行为□08. 眼科□01.06 妇女营养□01.07 女职工职业保健□09 耳鼻喉科□02. 儿童保健科□10. 口腔科□02.01 集体儿童保健□02.02 儿童生长发育□11. 皮肤科□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□12. 精神科□02.05 儿童五官保健□13. 传染科□02.06 儿童康复□14. 麻醉科（手术室）□02.07 其他□15. 医学检验科□15.01 常规检验□03. 婚检专科□15.02 生化检验□03.01 男性婚检□15.03 内分泌检验□03.02 女性婚检□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验：细胞检验□04. 妇产科分子检验□04.01 妇科□15.06 其他□04.02 产科□04.03 计划生育□16. 病理科□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□17. 医学影像科□04.06 其他□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□05. 儿科□17.03 心电诊断专业□05.01 新生儿急救□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.02 小儿传染病□17.05 神经肌肉电图专业□05.03 小儿消化□17.06 其它□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□18. 中医科□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□19. 其他□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他表2——4 人员情况表2—5 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页表2—6 提交文件、证件和上级主管部门意见表 2---7 审查、主管领导意见、局长核批表 2---8 核准登记事项表2---9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况资料仅供参考!!!。
【管理制度】母婴服务执业许可申请登记书(doc 12页)
【管理制度】母婴服务执业许可申请登记书(doc 12页)部门： xxx时间： xxx整理范文，仅供参考，可下载自行编辑（范本）申请单位 保山市妇幼保健院 （章）法定代表人 李 × （章）登 记 号机构性质 全民申请日期 2009年3 月1日批准文号 字 （ ）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。
2、申请书封面“申请单位”加盖公章。
3、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。
4、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
5、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
6、隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
7、所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
8、务对象填写要求同4。
8、法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
10、在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
11、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。
12、在每项空格中填写相应项目的人数。
13、人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
14、设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
15、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。
申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。
16、登记书一式二份。
母婴保健申请报告书
一、申请单位基本信息单位名称：XX母婴保健服务中心地址：XX省XX市XX区XX路XX号法定代表人：张三联系电话：138xxxx5678电子邮箱：****************二、申请事项根据《中华人民共和国母婴保健法》及相关法律法规的规定，我单位特向贵部门申请办理《母婴保健技术服务执业许可证》。
现将有关情况报告如下：一、单位概况XX母婴保健服务中心成立于XXXX年，是一家集母婴保健、孕期保健、产后康复、婴幼儿早期教育为一体的综合性服务机构。
自成立以来，我单位始终坚持“以人为本、关爱母婴”的服务理念，致力于为广大孕产妇和婴幼儿提供全方位、高品质的保健服务。
二、人员配置我单位拥有一支专业、高素质的母婴保健服务团队，包括执业医师、护士、营养师、心理咨询师等。
其中，执业医师均具备丰富的临床经验，护士和营养师均持有相关资格证书，心理咨询师具备心理咨询师职业资格证书。
三、服务项目1. 产前检查：包括常规产检、高危产检、四维彩超等。
2. 孕期保健：提供孕期营养指导、孕期心理辅导、孕期运动指导等服务。
3. 产后康复：提供产后康复指导、产后心理辅导、产后营养指导等服务。
4. 婴幼儿早期教育：提供婴幼儿早期教育课程、亲子活动、婴幼儿成长指导等服务。
5. 母婴用品销售：提供各类母婴用品，如奶粉、纸尿裤、孕妇装等。
四、设施设备我单位拥有先进的设施设备，包括四维彩超、胎儿监护仪、产后康复设备等。
同时，我单位还设有专门的母婴保健科室，确保为广大孕产妇和婴幼儿提供舒适、安全的就医环境。
五、服务质量1. 我单位严格执行国家相关法律法规，确保服务质量。
2. 我单位定期对医护人员进行专业培训，提高服务质量。
3. 我单位设立投诉举报电话，及时处理客户投诉，确保客户权益。
六、申请理由1. 随着我国人口老龄化趋势加剧，母婴保健需求日益增长。
我单位希望通过申请《母婴保健技术服务执业许可证》，更好地满足社会对母婴保健服务的需求。
2. 我单位具备完善的母婴保健服务体系，具备开展母婴保健技术服务的能力。
母婴保健技术服务许可证办理流程
母婴保健技术服务许可证办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!母婴保健技术服务许可证的办理是为了确保母婴的健康和安全，保障母婴保健服务的质量和水平。
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、《医疗保健机构简况》隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、《医疗保健机构简况》所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、《医疗保健机构简况》服务对象填写要求同4。
6、《医疗保健机构简况》法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9、《人员情况》在每项空格中填写相应项目的人数。
10、《人员情况》人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、《母婴保健技术服务仪器设备情况》设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
医疗保健机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( ) 机构地址服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注□01.□01.01 □01.02 □01.03 □01.04 □01.05 □01.06 □01.07 □02.□02.01 □02.02 □02.03 □02.04 □02.05 □02.06 □02.07 □03.□03.01 □03.02 □04.□04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □05.妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科计划生育内分泌生殖健康其他儿科□05.0l□05.02□05.03□05.04□05.05□05.06新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病代码诊疗科目备注□05.07□05.08□05.09□05.10□05.11□05.12□05.13□06.□07.□08.□09.□10.□11.□12.□13.□14.□15..□15.01□15.02□15.03□15.04小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其它内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫□15.05 □15.06 □16.□17.□17..01 □17.02 □17.03 □17.04 □17.05 □17.06 □18.□19.遗传检验：细胞检验、分子检验其它病理科医学影像科X线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其它中医科其它人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页。
母婴保健技术服务执业许可
母婴保健技术效劳执业许可
申请书
产前诊断工程
报告单位
主管部门
报告日期：年月日
审批日期：年月日
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
广东省卫生厅
二○○六年七月
填写讲明
一、申请机构在填写申请书之前，应认真阅读卫生部?产前诊断技术治理方法?及其配套文件、?广东省卫生厅产前诊断技术治理方法实施细那么?及其配套文件。
二、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清楚易辨。
对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。
经审查，假设填写内容不真实，那么取消申请资格。
三、本申请书一式12份，复印时请用A4纸，并于左侧订成册。
四、本申请书应附如下资料：
1、?医疗机构执业许可证〔妇产科诊疗科目〕?，?母婴保健技术效劳执业许可证〔助产技术工程〕?副本及复印件，有关医师的?母婴保健技术考核合格证〔产前诊断工程〕?复印件；
2、申请开展产前诊断技术效劳工程的母婴保健技术效劳执业许可的申请文件；
3、开展产前诊断技术效劳的可行性报告；
4、开展产前诊断技术效劳的组织结构、人员配备、设备配置、业务用房和技术条件；
5、开展产前诊断技术效劳的规章制度；
6、开展产前诊断技术效劳的相关技术标准；
7、医学伦理委员会人员名单；
8、未具备分子遗传诊断能力的机构，还应当提交与具备分子遗传诊断能力的大学、科研等单位签订的合作协议书；
9、网络组织建设，应提交与相关单位签订的合作协议书。
10、首页须附提交材料的文件名目。
假设本申请书及所附材料有电子版请一并提交。
核准登记事项
核发?母婴保健技术效劳执业许可证?及回档、公告情况。
母婴保健技术服务执业许可证办理程序【精选文档】
母婴保健技术服务执业许可证办理程序一、申办材料:①设置申请书。
②《医疗机构执业许可证》正、副本复印件。
③单位法人证书(副本）。
④《母婴保健技术考核合格证书》复印件.⑤《母婴保健技术服务执业许可证申请表》（附件1）。
⑥《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》（附件2)。
二、申办程序：①提交申请书及资料→②资料审查及人员资格审查→③现场评审→④办理登记注册手续→⑤收费及发放母婴保健技术服务执业许可证.三、办理时限:现场验收合格后20个工作日。
四、收费标准:每证10元。
附件1：母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位（盖章）年月日附件2：母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位名称（盖章)：法定代表人（签章）：登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：申请日期: 年月日批准文号：字( ）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用.2、医疗机构代码按照卫统发（1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表2—-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、附表2——2服务对象填写要求同4.6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名.7、附表2-—3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、附表2—-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。
9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数.10、附表2--4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员.11、附表2-—5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。
母婴保健技术服务执业许可申请表表
表1 母婴保健技术服务执业许可申请表提交文件目录:（1）填写《母婴保健技术服务执业许可申请表》；（2）填写《母婴保健技术服务执业许可申请登记表》；（3）《医疗机构执业许可证》复印件及副本；（4）有关医师的证件。
申请单位:（公章）年月日表2-1母婴保健技术服务执业许可申请登记书安徽省卫生厅制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．表2-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个。
4．表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个。
5．表2-2服务对象填写要求同4。
6．表2-2 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者, 填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位, 则填写具有法人地位的法定代表人的姓名。
7．表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8．表2-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的, 应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的, 只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9．表2-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
10．表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外, 只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准, 逐项填写。
申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）核准登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请项目申请日期年月日批准文号字（）第号表2-2医疗保健机构简况01. 妇女保健科□01.01 青春期保健□01.02 围产期保健□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□01.07 其他□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□02.06 儿童康复□02.07 其他□03. 婚检专科□03.01 男性婚检□03.02 女性婚检□04. 妇产科□04.01 妇科□04.02 产科□04.03 计划生育□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□04.06 其他□05. 儿科□05.01 新生儿急救□05.02 小儿传染病□05.03 小儿消化□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其它□06. 内科□07. 外科□08. 眼科□09. 耳鼻咽喉科□10. 口腔科□11. 皮肤科□12. 精神科□13. 传染科□14. 麻醉科（手术室）□15. 医学检验科□15.01 常规检验□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验: 细胞检验分子检验□15.06 其它□16. 病理科□17. 医学影像科□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□17.03 心电诊断专业□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□17.05 神经肌肉电图专业□17.06 其它□18. 中医科□19. 其它表2-4 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表2-5 母婴保健技术服务仪器设备情况*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页表2-6 提交文件、证件和上级主管部门意见表2-7 审查、主管领导意见、局长核批表2-8 核准登记事项登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□地址: 邮编: □□□□□□服务对象:服务方式:申请技术服务审批项目:核准技术服务许可项目:。
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
母婴保健技术服务执业许可申请登记书（婚前保健服务）申请单位（章）法定代表人（章）（要紧负责人）登记号（医疗保健机构代码）□□□□□□□□□□□□□□机构性质受理日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证(打算生育技术服务)时专用。
2．医疗机构代码：按照卫统发(1991)第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。
3．表(一)隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。
4．表(一)所有制形式：在后面的扩号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。
5．表(一)服务对象：填写要求同4。
6．表(一)法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7．表(二)：在科室设置情形表的口内用划“√”方式填报。
凡在第一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级服务科目。
8．表(三)：在科室设置情形表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。
9．表(四)：在每项空格中填写相应的人数。
10．表(五)：此表只填写从事婚前保健服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。
11．表(六)：医疗保健机构按照《北京市婚前保健工作规范》规定的装备标准，逐项填写。
（一）医疗保健机构简况（三）开展婚前保健服务科室设置情形（四）人员情形（五）从事婚前保健服务专业技术人员情形（六）婚前保健服务差不多装备情形（七）提交文件、证件和上级主管部门意见（八）审查、主管领导意见、局长核批(九)核准登记事项（十）核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情形。
母婴保健技术服务执业许可证换证变更申请书
母婴保健技术服务执业允许证换证更改申请书 1 / 1
母婴保健技术服务执业允许证换证/ 更改申请书
机构名称
全部制形式
申 机构类型
请 登记号
单
位
法人代表 主要负责人
地点
联系人 联系电话
原允许项目
有效限期
申请换证 / 更改日期
换证 / 更改事项：
所在单位建议：
单位公章
年代日
市
初审人员建议：
卫
负责人：年代日 生
主管科室建议： 局
意
负责人：年代日 见
注：请附《母婴保健技术服务执业允许证》及副来源件；《医疗机构执业允许证》及其副本、《广东省医疗机构诊断科目审定表》已签订建议并加盖公章的复印件各一份。
东莞市卫生局制。
母婴保健基本条件审核表 (1)
基本条件审核表表2—1助产技术审核表
单位名称
监督员签字时间得分合计被监督单位签字
注：1.审核内容应根据不同级别产科进行审核评分。
2.产科分级根据医院级别区分，未评级医院产科按一级产科标准进行审核评分；乡镇卫生院、社区卫生服务站等均按一级产科标准评审.妇幼保健院（所、站）的产科审核评分级别,同妇幼保健院（所、站）的级别。
表2—2结扎和终止妊娠手术审核表单位名称
监督员签字时间得分合计
被监督单位签字
注：结扎手术应在综合手术室内进行。
婚前保健审核表表2-3
单位名称
监督员签字时间得分合计
被监督单位签字
表2-4 产前诊断（筛查）、遗传病诊断审核表
监督员签字时间得分合计被监督单位签字
表2-5-1 新生儿疾病筛查审核表被监督单位签字
表2-5-2 新生儿疾病筛查审核表（听力筛查）单位名称
监督员签字时间得分合计
被监督单位签字
表3审核结论（基本条件审核）
9
表5审核结果（技能考核）
10
表5审核结果（技能考核）
11
10。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
表1 母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关：
申请单位：
地址：
机构类别：
所有制形式：
联系人: ：
申请技术服务项目：（请划“√”表示）
□产前筛查□产前诊断□终止妊娠手术
□结扎手术□助产技术□婚前医学检查□其他
提交文件目录：
(1)《医疗机构执业许可证》复印件及副本
(2)有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》
(3)母婴保健技术服务自查报告
(4)母婴保健技术培训合格通知
(5)医疗机构执业许可证复印件
单位：（盖章）
年月日
表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单：（章）
法定代表人：（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：
申请日期：年月日
批准文件：
中华人民国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》
时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码
及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。
3、附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个。
4、附表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的，只能填
一个。
5、附表2-2服务对象填写要求同4
6、附表2-2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表
人；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位
的法定代表人。
7、附表2-3在科室设置情况表的□用划“√”方式填报。
8、附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，
应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。
10、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健
技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、附表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》
规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表2-1 医疗保健机构简况
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 (1)全民(2)集体 (3)私人(4)中外合资合作 (5)其他( )
隶属 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省
关系辖市区、(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他( )
主管单位名称：
服务对象 (1)社会 (2)部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员
机构地址：
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数：
备注
附表2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01 妇女保健科□06. 科
□01.01 青春期保健
□01.02 围产期保健□07. 外科
□01.03 更年期保健
□01.04 妇女心理行为□08. 眼科
□01.05 妇女营养
□01.06 女职工职业保健□09. 耳鼻咽喉科
□01.07 其他
□10. 口腔科
□02. 儿童保健科
□02.01 集体儿童保健□皮肤科
□02.02 儿童生长发育
□02.03 儿童营养□精神科
□02.04 儿童心理行为
□02.05 儿童五官保健□传染科
□02.06 儿童康复
□02.07 其他□麻醉科(手术室)
□03 婚检专科□15. 医学检验科
□03.01 男性婚检□15.01 常规检验
□03.02 妇性婚检□15.02 生化检验
□15.03 分泌检验
□04 妇产科□15.04 临床免疫
□04.01 妇科□15.06 遗传检验：细胞检验
□04.02 产科分子检验
□04.03 计划生育□15.06 其他
□04.04 分泌
□04.05 生殖健康□16. 病理科
□04.06 其他
□17. 医学影像科
□05. 儿科□17.01 X线诊断专业
□05.01 新生儿急救□17.02 超声诊断专业
□05.02 小儿传染病□17.03 心电诊断专业
□05.03 小儿消化□17.04 脑电及脑血流图诊断专业
□05.04 小儿呼级□17.05 神经肌肉电图专业
□05.05 小儿心脏病□17.06 其他
□05.06 小儿肾病
□05.07 小儿血液病□18. 中医科
□05.08 小儿神经病学
□05.10 小儿遗传病
□05.11 小儿免疫
□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他
附表2-3 人员情况
附表2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况
注：栏目不够请另附页
附表2-5 提交文件、证件和上级主管部门意见。