2016中国痛风诊疗指南解读

GRADE证据质量分级与定义
GRADE推荐强度分级与定义
推荐强度 支持使用某项干预措施的强推荐 支持使用某项干预措施的弱推荐 反对使用某项干预措施的弱推荐 说明 干预措施明显利大于弊 干预措施可能利大于弊 干预措施可能弊大于利或利弊关系不明确 表达方法 推荐使用 建议使用 建议不使用 表示方法 1 2 2
为适用于我国不同等 级和不同地区医院医 师水平的需要，中华 医学会风湿病学分会 组织了风湿病学专家 编写了 22 种常见风湿 性疾病的诊治指南， 《中华风湿病学杂志》 将“指南”以“草案” 刊出，以进一步征集 广大医师的意见。
中华医学会风湿病学 分 会 在 2004 年 发布
草案基础上，参照国
际上有关痛风的诊断 和治疗的最新进展， 制订并推出了中国痛 风诊断和治疗指南
反对使用某项干预措施的强推荐
干预措施明显弊大于利
推荐不使用
1
中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899.
主要内容
1
指南更新背景：指南制定与规范的新高度
新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新 新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新 新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新
为了更好地指导 我 国风湿免疫科临床 医师制定恰当的痛 风诊疗方案，中华 医学会风湿病学分 会依据国内外指南 制订的方法和步骤， 基于当前最佳证据， 制订了 2016 版中国 痛风诊疗指南。
中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊治指南(草案).中华风湿病学杂志.2004;8(3):178-181. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413. 中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899.
更新解读：
目前多采用1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准 进行诊断。
旧版指南使用了 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准，该标准只适用于急性痛风患者， 并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。新版指南采用 2015 年的分类标准，此标 准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风急性期和间歇期，能 有效地将痛风从其它疾病中区分出来。
基于最佳循证证据 立足中国临床实践 ——2016中国痛风诊疗指南解读
主要内容
1
指南更新背景：指南制定与规范的新高度
新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新 新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新 新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新
2
3 4
中国痛风指南更新发布历史
2004年
2011年
2016年
2011
更新解读：
未做推荐
在诊断方面，超声检查和双源 CT 不仅仅作为痛风分类中的要素，新版指南更 是直接将其列入辅助诊断方法进行推荐，是基于目前的循证证据做出的与时俱
进的推荐，强调了新的无创关节检查在痛风关节炎诊断中的价值。
中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.
2016中国痛风诊疗指南制定的方法和步骤
发起和制定：中华医学会风湿病学分会 方法学与证据支持：GRADE中国中心/兰州大学循证医学中心 指南设计与制定步骤：2014年《世界卫生组织指南制订手册》，2016年中华医学会制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序
指南注册与 计划书撰写
国际实践指南注册 平台注册号IPGRP2015CN006
2Βιβλιοθήκη Baidu
3 4
痛风分类标准从1977年ACR标准更新为 2015年ACR和EULAR标准
2016
推荐意见1：2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗 风湿病联盟（EULAR）制定的痛风分类标准较1977年 ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高， 建议使用2015年的痛风分类标准（2B）
2011
若仅考虑临床表现，诊断痛风的 敏感度为0.85，特异度为0.78， AUCROC为0.89
Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.
对于痛风疑似患者 推荐两种影像学检查进行辅助诊断
2016
推荐意见2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超 声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断（2B） 推荐意见3：对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备 和条件的情况下，可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断（2B）
我国当前痛风临床实践存在的问题
我国临床医生关注的诊疗问题不同
• 国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国诊疗医生不完全一致，如别嘌醇 的超敏反应，前期调研显示该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题
国外指南未引用我国高质量研究
• 国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高 质量研究发表
证据的检索
检索Medline、Embase、 Cochrane Library、 Epistemonikos、CBM、 万方和CNKI数据库，纳入 系统评价、Meta分析、网 状Meta分析，检索 UpToDate、DynaMed、 CBM、万方和CNKI数据库， 纳入原始研究(包括随机对 照试验、队列研究、病例 对照研究、病例系列、流 行病学调查等)，截止2016 年4月15日
Ogdie等
超声检查
张立峰等
42例痛风关节炎
超声检查
姚庆荣等
334例痛风关节炎 文献回顾及Meta 分析(9篇原文+2 篇会议摘要) Meta分析(9篇)
超声检查
Ogdie等
双源CT
盛雪霞等
双源CT
Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1868-1874. 浙江临床医学.2015;17(11):1997-1998. 中国医学影像技术.2013;29(5):787-790. 实用放射学杂志.2015;31(6):974-977.
中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.
2015 ACR/EULAR痛风分类标准
项目
第一步：纳入标准( 符合准入标准方可应用本标准) 第二步：充分标准(如果具备，则可直接分类为痛风而无需下列其他要素) 第三步：标准(不符合充分标准情况下使用) 临床 踝关节或中足(作为单关节或寡关节的一部分发作 而没有累及第一跖趾关节) 累及第一跖趾关节(作为单关节或寡关节发作的一 部分) 1 2
国内外临床实践中痛风治疗药物不完全相符
• 国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市， 美国痛风指南推荐丙磺舒，但我国临床实践中的药物主要为苯溴马隆
近年来我国专业学会制定的指南尚未更新痛风分类标准、新型影像诊 断技术应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和Meta分析
分类
存在至少1 次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛
评分
有症状的关节或滑囊中存在MSU晶体(如在滑液中)或痛风 石
症状发作曾累及的关节/滑囊
关节炎发作特点(包括以往的发作)
受累关节发红(患者自述或医生观察到) 受累关节不能忍受触摸、按压 受累关节严重影响行走或无法活动 发作或者曾经发作的时间特征 无论是否抗炎治疗，符合下列2项或2项以上为一次典型发作 到达疼痛高峰的时间＜24小时 症状缓解≤14天 发作间期症状完全消退(恢复至基线水平) 痛风石的临床证据 透明皮肤下的皮下结节有浆液或粉笔灰样物质，常伴有表面血管覆 盖，位于典型的部位：关节、耳廓、鹰嘴黏液囊、指腹、肌腱(如 跟腱) 存在 4 一次典型的发作 典型症状复发(即2次或2次以上) 1 2 符合左栏1个特点 符合左栏2个特点 符合左栏3个特点 1 2 3
2015 ACR/EULAR痛风分类标准
项目
实验室检查 血尿酸：通过尿酸酶方法测定
分类
评分
＜40 mg/L(＜0.24 mmol/L)
理想情况下，应该在患者没有接受降尿酸治疗的 时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期)，如 果可行，在这些条件下进行复测，并以最高的数 值为准 60-＜80 mg/L(0.36-＜0.48 mmol/L) 80-＜100 mg/L(0.48-＜0.60 mmol/L) ≥100 mg/L(≥0.60 mmol/L) 有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验的检 查者进行检测) 影像学 尿酸盐沉积在(曾)有症状的关节或滑囊中的影像学证 据：超声中“双轨征”或双能CT显示有尿酸盐沉积 痛风相关关节损害的影像学证据：双手和(或)足在传 统影像学表现有至少1处骨侵蚀
Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.
-4
2 3 4 -2
MSU阴性
存在(任何1个)
存在
4
4
注：总分之和最大为23分，总分之和≥8分即可诊断为痛风
与其他已有标准相比，2015 ACR/EULAR痛风 分类标准敏感度、特异度均较高
当满足临床表现、实验室检查、 影像学检查三个方面时，诊断痛 风的敏感度为0.92，特异度为 0.89，AUCROC为0.95
近年来国内外研究表明 超声检查和双源 CT在痛风诊断中具有重要价值
作者 对象
文献回顾及Meta 分析(9篇原文+2 篇会议摘要)
检查方法
结果
"双轨征"的敏感度为0.83(95%CI0.72～0.91)，特异度为 0.76(95%CI 0.68～0.83)，AUCROC为0.84 痛风石的敏感度为0.65(95%CI 0.34～0.87)，特异度为 0.80(95%CI 0.38～0.96)，AUCROC为0.75 超声影像中尿酸盐结晶沉积在第一跖趾关节软骨表面，呈 双轨征、暴风雪征象，痛风石及肌腱周围强回声的检出率 高(P<0.05) 双轨征诊断痛风关节炎的敏感度为0.78，特异度为0.97 第一跖趾关节更容易出现双轨征、非均匀回声结节(P<0.05) 检查关节肿胀患者的尿酸盐沉积的敏感度为 0.87(95%CI 0.79～0.93)，特异度为0.84(95%CI 0.75～ 0.90)，AUCROC为0.90 诊断痛风关节炎的敏感度为0.92(95%CI 0.84～0.96)，特 异度为0.88(95%CI 0.83～0.92)，AUCROC为 0.91(95%CI 0.88～0.93)
主要内容
1
一轮反馈 问卷调查
一轮 专家共识会
一轮 德尔菲法
初步形成18 条推荐意见
证据的评价
最终形成12条推荐意见
中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899.
新指南对证据的评价及推荐意见的分级方法
证据质量的评价方法
评价方法 系统评价的方法学质量评价工具，AMSTAR Cochrane偏移风险评价工具 诊断准确性研究的质量评价工具，QUADAS-2 纽卡斯尔-渥太华量表，NOS 推荐意见分级的评估、制定及评价，GRADE 质量等级 高（A） 中（B） 低（C） 极低（D） 非常确信真实效应值接近效应估计值 对效应估计值有中等程度的信心：真实效应值有可能接近效应估计值，但仍存在两者大不相同的可能性 对效应估计值的确信程度有限：真实效应值可能与效应估计值大小相同 对效应估计值几乎无信心：真实效应值很可能与效应估计值大不相同 质量评价对象 系统评价、Meta分析、网状Meta分析方法学质量评价 随机对照试验方法学质量评价 诊断试验方法学质量评价 观察性研究方法学质量评价 对证据体和推荐意见进行分级 定义
成立 指南工作组
多学科专家工作组： 风湿免疫科、肾内科、 心内科、内分泌科、 影像诊断、循证医学 等，分为指南专家小 组和证据评价与分级 小组
填写利益 冲突声明
指南工作组成员均填 写了利益声明表，不 存在与本指南直接相 关的利益冲突
临床问题的 遴选和确定
指南主要作用之一是 解决一线临床医生遇 到的诊疗问题，第一 轮搜集125个临床问 题和180个结局指标， 第二轮形成44个临床 问题和45个结局指标， 临床问题和结局指标 按重要性分别分为1-7 分和1-9分