羊水栓塞的诊断和治疗

羊水栓塞的诊断和治疗

羊水栓塞是指分娩过程中羊水物质进入母体血循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征。

严重的、威胁母婴安全的产科并发症，孕产妇死亡的重要原因之一。

曾经认为该病是不可预料、不可预防的疾病。由于对DIC的病生理正确的了解及肝素的应用，该病在治疗上有了新突破，抢救成功率增加。可以发生在中引、晚期流产、早产及足月妊娠。羊水栓塞发生率差异很大，原因主要为诊断困难，诊断标准不一。羊水栓塞的死亡率，过去报道死亡率在70%~80%，羊水栓塞占孕产妇死亡的10~15%。

（一）羊水栓塞的诱因：高龄初产、多胎经产、宫缩过强是羊水栓塞的好发因素，胎膜早破、前置胎盘、死胎、子宫破裂、手术产、羊水胎粪污染是致病的诱因

1）高龄初产：宫颈硬，宫口扩张缓慢，前置的胎头被强烈的宫缩挤出，引起宫颈损伤；动脉硬化。

2）多胎生产：宫颈宫壁损伤

3）宫缩过强：胎头阻塞，羊水外流，称“胎头填塞”，羊水被挤入开放的静脉中或胎盘后表浅的蜕膜中。

4）胎膜早破：羊水进入母体血循环必须先发生胎膜破裂，胎膜未破者发生少见。困难的羊膜腔穿刺术增加了这种情况发生。

（二）羊水栓塞的病因

羊水中的有形成份直接形成栓子进入血循环，羊水中的促凝物质具有凝血活酶作用，进入母体血循环导致DIC，胎儿物质对母体是致敏原可导致过敏性休克。

（三）羊水进入母体血循环途径

1：经宫颈内膜静脉：正常分娩时，胎膜破裂前后，胎膜与宫颈壁与子宫下段分离而使血管受损，宫颈扩张时，引起宫颈壁损伤导致静脉血管开放利于羊水进入母体血循环。

2：病理性开放的子宫血窦：宫颈撕裂、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘或剖宫产时，均有利于羊水通过病理性开放的子宫静脉或损伤的血管进入母体循环。

3：蜕膜血管通道：胎膜早破或胎膜破裂，羊水进入子宫壁与胎膜之间，宫缩时，胎头压迫宫颈，阻塞羊水外流，宫内压增高，羊水通过通道进入子宫静脉再入母体循环

4：羊膜腔穿刺：困难的羊膜腔穿刺可以造成胎膜后血肿，临产后胎膜撕裂，导致羊水栓塞。

5：孕中期钳刮术：于羊水流尽前进行钳刮，羊水自胎盘附着处血窦进入母体血循环。

（四）病理生理

1：肺动脉高压：周围循环衰竭，血压下降，急性右心衰竭，心率加快，脉搏减弱，颈静脉怒张，肺动脉高压、低灌流导致肺水肿、肺出血，临床出现呼吸衰竭症状。2：过敏性休克：羊水、胎粪及胎儿皮脂等物质可以起到致敏原作用，导致休克、心肺功能障碍。3：DIC，4：急性肾衰（五）临床表现

分娩时或分娩后短时间内出现严重休克，伴有寒战、烦躁、咳嗽等先兆症状，接着出现呼吸困难、肺动脉高压，继而出现呼吸循环衰竭，DIC凝血功能障碍，急性肾功能衰竭大约1/3病人半小时内死亡；1/3病人1小时内死亡。胎儿宫内缺氧，胎儿死亡率增加。

1：休克、呼吸循环衰竭的四个特点：继前驱症状后很快进入深度休克，休克无法用出血解释较早出现深昏迷及抽搐，肺底较早出现罗音与休克肺不同。

2：DIC凝血功能障碍：开始为高凝状态，病情发展出现低凝状态，皮肤粘膜创面出血，全身多部位出血，阴道出血呈“倾倒式”大量出血。DIC，血色素很快下降，胆红素进行性上升，出现血红蛋白尿。

3：急性肾功能衰竭：由于肾脏的低灌流、微血栓所致，无尿、少尿出现，BUN上升、血肌酐增加。

4：胎儿宫内窘迫，胎儿死亡率增加。

以上临床症状不一定同时出现，可以休克为主要表现，也可以DIC为主要表现，注意不要把羊水栓塞导致的产后出血误认为宫缩乏力出血，延误抢救。

（六）实验室诊断

血液中找到羊水成分可以确定诊断，血标本取自右心室最好；临床上可取上腔或下腔静脉血；心跳骤停心内注射时取血，血标本离心静止分成三层，取中层染色进行镜检。

（七）预防

合理使用催产素，人工破膜应在活跃早期，在宫缩间歇时进行，产力过强、急产时给宫缩抑制剂，严格掌握羊水穿刺指征及技术，对有诱发因素的产妇应提高警惕，剖宫产时应先吸羊水再出胎头，钳刮术时应先破膜羊水流净再进行钳刮。

（八）治疗

关键是早发现、早诊断、早治疗

1：抗过敏：地塞米松20~40mg/静注，吸氧：不主张鼻管给氧，应根据情况面罩给氧或高频通气给氧，必要时气管插管。治疗肺动脉高压，酚妥拉明20mg静点。压宁定25mg静点；其他如654-2等。

2：抗休克：扩容应在CVP监测下进行，血管活性药首选多巴胺，如血压上升不满意试情况加用阿拉明，

3：防治DIC：早期使用肝素，25~50mg1h滴入，24h可用150~200mg；输新鲜血及纤维蛋白原4：预防治疗心衰：西地兰

5：防止肾衰保护肾脏：速尿的应用。

6：纠正酸中毒：抢救休克过程中，纠酸非常重要，一般使用5%NaHCO3。

7：防治感染。

（九）产科处理

适时结束分娩，产后大出血，必要时行子宫切除术（注：不能积极施行，也不可错过机会），正确使用宫缩剂，

羊水栓塞抢救的九项措施（DROP-CHHEBS）

D—多巴胺H—激素

R—酚妥拉明HE—肝素

O—氧B—输血

P—婴粟碱S—NaHCO3

C—西地兰