2014 AHAACC NSTE-ACS 指南解读
2014年AHA-ACC心脏瓣膜病管理指南解读
2014年AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读作者：中国医学科学院阜外心血管病医院刘庆荣吴永健随着经济发展和人口老龄化，老年型钙化性主动脉瓣疾病（CAVD）的发病率呈现上升趋势，成为仅次于冠心病和高血压的心血管疾病。
我国一项回顾性非随机研究分析提示50岁以上的的中老年患者主动脉瓣钙化(AVC)的发病率达49.38％。
随着人口的老龄化，钙化性主动脉瓣狭窄（CAS）的发病率增加，即将成为我国瓣膜病的首要病因。
主动脉瓣狭窄（AS）的有效治疗治疗方式曾经只有采取外科主动脉瓣置换术，由于常规外科手术风险高，创伤大，需要体外循环，而且大部分患者因年龄，左室功能及其他并发症而不得不放弃手术治疗。
2002年法国的Criber教授首次报道采用介入方法经导管置入人工主动脉瓣膜（TAVI）的新技术。
为不能行外科换瓣手术的严重AS患者的带来了新的治疗方式。
此后十几年来，经验的累积和器械的改良，不断推进TAVI技术的发展，目前在近40个国家的500多个心脏中心相继开展，目前已完成90000例。
ACC和AHA在2006年8月刊发的《心瓣膜疾病治疗指南（2006修订版）》，包含了心脏瓣膜病的最新研究进展，疾病的临床诊断与治疗等。
2012年8月欧洲心脏病学会（ESC）年会时，首次由ESC和欧洲心胸外科协会（EACTS）共同制定完成的心脏瓣膜病管理指南发布，指南首次明确了TAVI指征，着重介入医师和外科医师共同参与适应症评估，选择最优干预手段。
2014年3月3日美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）专家协同美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）等协会专家共同完成并发布了《2014年心脏瓣膜病患者管理指南及执行摘要》，该指南将正式刊登于《Journal of the American College of Cardiology》和《Circulation》杂志。
ACCAHA非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南解读
ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南解读美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）发布了2014 版非ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南（2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the Am erican College of Cardiology/American Heart Association Task For ce on Practice Guidelines）。
该指南是对2007 年ACC/AHA 不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订，新指南同时在线发表于《Journal of the American College of Cardiology》和《Circulation》杂志。
和上一版指南相比，新版指南在内容上有较多更新，在理念、术语及处理策略都有新的内容，反映了近年来在NSTE-ACS领域的诸多进展，现就新版指南涉及的相关内容做一简述。
一、理念及术语的更新1.NSTE-ACS 替代不稳定型心绞痛和NSTEMI新指南采用了新的名称和术语，用NSTE-ACS 替代了不稳定型心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI），反映了目前临床上对这种频发而且紧急的心脏疾病的思考方式。
事实上，新版指南是对2007 版ACC/AHA 不稳定型心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死管理指南及其后续更新的首次完整修订。
2.“缺血指导策略”取代“初始保守管理”另一个重大变化是用“缺血指导策略”（ischemia guided strategy）这一术语代替了“初始保守管理”（initial conservative management），更清楚地表达了这种方法的生理学基本原理。
AHAACC心脏瓣膜病管理指南解读(全文)
AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了《心脏瓣膜病患者管理指南》。
新指南更加强调早期干预、全程关注，强调团队合作，风险评估，并对心脏瓣膜病进行了重新分期。
在某些瓣膜病分级的诊断及治疗方案上也进行了更新及细化。
该指南在疾病的干预效果的随访、预后及生存质量的评估方面进行了较详细的阐述。
其中关于血栓形成、瓣膜性栓塞及脑卒中等并发症的防治方面。
下面就指南中的重要内容进行解读，并重点关注瓣膜病与血栓栓塞事件的防治及心源性脑栓塞相关的内容。
一、瓣膜病人诊治一般原则（一）瓣膜病人的拟诊及评估不管临床表现，所有确诊瓣膜病还是疑似瓣膜病都必须详细询问病史，体格检查，并行胸片和心电图检查。
通过心脏彩超可以获得一些有用的信息，例如瓣膜损害程度，对心腔、大血管的影响，心脏功能等。
其他辅助检查，如经食管心脏彩超（TEE），CT，磁共振，应激试验，诊断性心导管检查（还可以治疗瓣膜疾病病人）也常被采用。
对于存在外科风险的，尤其是存在并发症的病人，推荐进行心脏介入检查。
应定期对这类病人进行随访，随访应包括病史、体格检查等。
当病人出现症状加重时，随访的频率应该大于每年一次。
在无症状的左心衰，某些瓣膜可能导致无法预料的结局，这都迫使提高随访频率。
重复检查频率（心脏彩超）取决于瓣膜狭窄程度、对左右心室的影响以及瓣膜状态。
（二）评价瓣膜疾病严重程度新版指南参照2013年心衰管理指南，依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期（见表1），疾病的分期对治疗方式和选择具有重要的指导意义。
指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。
分期标准包括：(1)存在或者无临床症状；(2)瓣膜疾病的严重性；(3)因瓣膜病变导致心室腔的容积或者压力变化；(4)对体循环和肺循环的影响；(5)心音的改变。
急性冠脉综合征(ACS)患者的长期用药管理
活性物质 中间代谢产物 前体药物
氯吡格雷
CYP依赖性氧化作用 CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19
不可逆结合 血小板
CYP依赖性氧化作用 CYP2C19 CYP3A4/5 CYP2B6
P2Y12
• 硫酸氯吡格雷为无活性前体药物，在体内经小肠吸收后85%被酯酶水解为无活性羧酸 衍生物1
• 经代谢清除后剩余药物，在肝脏细胞色素酶（CYP）的作用下经两步氧化，生物转化为 活性成分（硫醇类代谢物）1
SFDA药物警戒快讯 2010年第5期 （总第82期）
氯吡格雷应避免与抑制CYP2C19的药物联用
氯吡格雷美国说明书 5. 警告和注意事项 5.1 CYP2C19功能受损导致抗血小板活性下降 …… 避免同时使用波立维®与奥美拉唑或埃索美拉 唑；因为奥美拉唑和埃索美拉唑可显著降低波 立维®的抗血小板活性
Huo Y, et al. 2014 ESC.
欧洲
ACS患者每17秒就 有1例死亡
中国
• 每年有83-170万新发ACS 患者
• EPICOR-Asia显示，ACS 患者出院后1年：
✓ 血栓栓塞事件率为8.4% ✓ 冠脉事件率高达12.5% ✓ 死亡率约为3.4%
(EPICOR-Asia):中国、韩国、印度等共同参与的“在亚 洲急性冠脉综合征患者中抗血栓治疗管理模式的长期随访”
抑制剂
• β受体阻滞剂 • 硝酸酯类
• ACEI/ARB • 钙通道阻滞剂
抗缺血 治疗
抗凝 治疗
• 普通肝素 • 低分子肝素 • 比伐卢定 • 磺达肝葵钠
早期住院治疗推荐
规范化的内科药物治疗
2014 ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南
NSTEACS危险分层及处理策略(
既往6月内有PCI病史
CABG术后早期 GRACE 109~140；TIMI≥2
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
早期侵入治疗 T段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志 , 2012, 40(5).
中华医学会NSTE-ACS治疗策略 不做或择期做介入
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014
170 7.3
180 9.8
190 13
200 18
210 23
220 29
230 36
240 44
≥250 ≥52
GRACE-Website
2种危险评分间比较
• 现有资料显示：GRACE危险评分更有优势
1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死 率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更 高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内 死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。
3.CSS：是SYNTAX评分结合修正的ACFF评分产物，预
测5年MACE事件更优
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
CABG
左主干或者三支 血管病变且左心 室功能减低 （LVEF<50%） 的患者（尤其合 并糖尿病时）， CABG后生存率 获益优于PCI （Ⅰ，A）； 二支血管病变且 累及前降支近段 伴左心室功能减 低（LVEF＜50%） 或无创性检查提 示心肌缺血患者 宜CABG或PCI （Ⅰ，A） 强化药物治疗下持 续心肌缺血而不适 宜或不能行PCI时， 可考虑CABG（Ⅰ， B）
_ACC_AHA_NSTACS指南要点及其临床启示38页
的肌钙蛋白（肌钙蛋白 I 或 T）水平，并在症状出现后 3-6 小时进行检测，以确定这一指标的上升或下降模式。 •
新指南看点
• 4. 没有下列任何情况的患者应该在首个 24 小时内口服 β 受体阻滞剂：
• （1）心衰征象； • （2）低输出量的证据； • （3）心源性休克风险增加； • （4）其他 β 受体阻滞剂的禁忌症（例如，PR 间期＞
• 3. 对不能运动或静息 ECG 有 ST 段改变（影响运动试验 结论）患者，可行药物激发试验+核素/超声显像（Ⅰ，C ）；
• 4. 低运动量+心肌显像增加预后意义（Ⅰ，B）； • 5. 对明确 ACS 患者，推荐无创性测定 LV 功能（Ⅰ，C
）。
6.后期医院护理、出院以及出院后的护理
• 出院后的治疗目标也应该调整为改善预后为主，如控制缺 血症状、处理主要危险因素，如吸烟、高血压、血脂异常 、肥胖等。治疗方案也应该根据住院期间的检查结果、
0.24s，II°或 III°心脏传导阻滞且未安装心脏起搏器，活 动期哮喘，或气道反应性疾病）。
• • 5. 所有无禁忌症的 NSTE-ACS 患者均应开始或继续高强
度他汀类药物治疗。
新指南看点
• 6. 所有无禁忌症的 NSTE-ACS 患者无论是接受早期介入 治疗还是缺血指导的治疗策略，均应给予P2Y12 抑制剂 （氯吡格雷或替格瑞洛）联合2.ACS的概念 • 3.初步评估与治疗 • 4.早期规范治疗 • 5.心肌血运重建治疗 • 6.后期院内治疗、出院后治疗 • 7.特殊病患群体治疗方案选择
J Am Coll Cardiol 2019;61:xxx-xxx.
指南新看点
中国 N S T E A C S指南解读 胸痛中心ppt课件
的患者选择侵入治疗策略（<72h）：
• 糖尿病
• 肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)
心电监测推荐
建议持续心电监测，直到明确诊断或排除NSTEMI 酌情将NSTEMI患者收入监护病房 对心律失常风险低危的NSTEMI患者，心电监测24小时或直至 PCI
对心律失常风险中至高危*的NSTEMI患者，心电监测＞24小时
推荐级别
I I IIa
IIa
证据等级
C C C
C
*心律失常风险中至高危包括以下情况：血流动力学不稳定、严重心律失常、左心室射血分数<40%、再灌注治疗失败以及 合并介入治疗并发症
仅供医疗专业人士使用
指南对NSTE-ACS患者早期诊断和危险分层的重要更新
1. 推荐应用hs-cTn进行早期诊断，并明确其应用方法 2. 推荐对心律失常患者进行持续心电监测以帮助缺血风
险评估
仅供医疗专业人士使用
NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战
可能性低
1. 临床表现
可能性高
2. 心电图
2017 中国NSTE-ACS指南：
• 心脏肌钙蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也 是诊断和危险分层的重要依据之一。
• cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损 伤坏死。
• 与标准肌钙蛋白检测相比，hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预 测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死； hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标（hs-cTn水平越高，心肌梗死 的可能性越大）。
仅供医疗专业人士使用
新指南推荐 在缺血风险评估中对确诊NSTEMI患者进行心电监测
非ST段抬高急性冠脉综合征风险评估及介入时机选择
Thygesen K, et al. JACC. 2012;6(16):1581-1598
随着肌钙蛋白评估的敏感性增加， 心肌标记物阴性的ACS越来越罕见
UA和NSTEMI 的病理机制和临床表现相似，其区别在于严 重程度不同。主要区别在于缺血是否严重到足以引起心肌损伤， 并导致可检测到的心肌损伤标记物。……随着肌钙蛋白评估的敏 感性增加，心肌标记物阴性的ACS（如UA）越来越罕见。
出血风险
High
15.1 Very High
死亡风险
充分平衡出血与死亡风险……
CRUSADE研究中严重出血和死亡率基线风险(n=68,270)
1%
高
(706)
9.4%
中
(6,403)
23.4%
低
(15,974)
低
7.6%
(5199)
15.1%
(10,320)
9.9%
(6,748)
中
出血风险
23.5%
有关诊断和危险性分层
• 进行危险性评估（如GRACE系统）（I-B） • 应用超声心动图协助诊断或鉴别诊断（I-C） • 对无反复胸痛、ECG正常、肌钙蛋白阴性者，建议
出院前做无创伤性负荷试验—诱发心肌缺血（I-A） • 进行危险性分层时应考虑下列有关长期死亡和MI的预
测因素（I-B）：
临床因素（年龄、心率、血压、Killip分级、糖尿病、 MI/CADS病史）；ECG指标（ST段压低），实验室指标（肌钙蛋 白、GFR/CrCl、BNP/NT-proBNP、hsCRP），影像检查结果（射 血分数降低、左主干病变、3支血管病变），危险评分结果
TIMI积分与死亡、心梗、急诊血管再建术复合终点的关系
临床诊疗课件：Clinical practice guidelines(CPGs)指南解读
★ Early risk stratification(high, inter和治疗策略
• 应迅速对拟诊ACS患者进行风险评估，为预后评价提供依据。 • 风险评估的目的：
→ 选择治疗场所（CCU监护病房、有检测能力的过渡病房或门诊） → 制定策略（早期侵入策略和强化药物治疗） • 根据病史、疼痛特点、体格检查、ECG及心脏标志物等对NSTE-ACS进行危 险分层。（评估死亡和缺血事件风险） Risk assessment tools 早期风险评估模型 • TIMI risk score • PURSUIT risk score • GRACE risk score • NCDR-ACTION registry
• NSTE-ACS↑因素：older age, male sex, positive family history of CAD, and the presence of PAD, DM, renal insufficiency, prior MI, and prior coronary revascularization.
• NSTE-ACS常见症状：压力性胸痛，典型发作：休息时或轻微活动持续至少10min
• 常见部位：胸骨区，可放射至一侧或两侧手臂、颈部或下巴。也可独立发生。
• NSTE-ACS其他症状：出汗、呼吸困难、恶心、腹痛或晕厥。常见：不明原因新发或加重的劳力性呼 吸困难；不太常见：恶心呕吐、出汗、疲劳或晕厥。
②NSTE-ACS → Physical examination
• NSTE-ACS：体格检查可以正常，但有心力衰竭征兆应加快诊断和治疗。
• 老年（≥75岁）和女性患者常为典型ACS症状，不典型症状频率也在增加，类似于在DM、肾功能受 损和老年痴呆症人群中。
NSTE-ACS治疗热点探讨-欧美指南的异同和进展
NSTE-ACS治疗热点探讨-欧美指南的异同和进展美国指南采用新的术语非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）替代了不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。
采用NSTE-ACS这个术语，是因为UA和NSTEMI在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区分。
近几年，欧美先后发布了NSTE-ACS 指南，由于其纳入最新的研究证据，为广大医生提供了可靠的临床决策指导。
为了更好的理解和掌握这些指南，应了解指南的异同和进展。
一．强调早期危险分层美国新指南更新要点之一是强调早期危险分层，该做法的意义在于针对不同危险程度的患者给予适当的治疗，指导治疗策略的选择。
1. 疑似患者10min内记录十二导联ECG；如不能确诊，则最初1h内15~30min重复（I，C）；中危患者记录V7~V9导联（Ⅱa，B）；高危患者连续12导联ECG监测（Ⅱb，B）；2. 所有ACS患者入院后和症状出现3~6h内测定cTnI或cTnIT（Ⅰ，A）；3. 用危险积分/风险分层模型估价预后（Ⅰ，A）。
目前欧美指南推荐应用TIMI、PURSUIT或GRACE危险评分对患者进行危险分层。
三种评分模型各有特点，均能预测患者的预后，但预测价值存在不同。
GRACE 评分可以准确预测患者院内及6个月死亡风险，甚至能预测5年死亡风险并辅助决定早期介入干预策略，因此在临床中更适用。
二．重视早期肌钙蛋白的检测，更推荐超敏肌钙蛋白的检测2007 ACC/AHA NSTE-ACS指南推荐，所有以ACS症状入院的患者应检测心肌标记物，心肌特异性肌钙蛋白是首选标记物，如果可行，所有以ACS症状入院的患者应检测心肌特异性肌钙蛋白，并作为ⅠB级推荐。
而2014年美国新指南则推荐，所有以ACS症状入院的患者，均应在入院即刻和症状出现3~6小时内检测心肌肌钙蛋白I或T，以判断心肌标志物升高和/或降低的变化趋势，并作为ⅠA级推荐。
可以看出，新指南更加重视早期肌钙蛋白的检测。
冠心病、房颤危险评分
/framingham-coronary-heart-disease-risk-score/ /risk-functions/coronary-heart-
CHD score sheet for men using TC or LDL-C categories.
记录患者地区分布、临床表现、 治疗及转归的详细资料
/GRACE/
GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据
建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层
1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.
• 出院及门诊9项评估指标值：
年龄 心力衰竭史 心肌梗死史 心率 血压 ST段压低 • • • 初始血清肌酐 心肌酶升高 非院内PCI史
2016中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南
2014 NSTEACS Guideline AHA/ACC
CRUSADE评分
源于CRUSADE Quality Improvement Initiative研究。 The CRUSADE Bleeding Score was developed using data from over 89,000 "real-world" patients enrolled in the CRUSADE Quality Improvement Initiative that presented with NSTEMI. We developed (n=71,277) and validated (n=17,857) a logistic regression model to identify eight independent predictors of in-hospital major bleeding. The CRUSADE Bleeding Score was created by assigning a weighted integer to each predictor based on its coefficient in the regression model. A patient's CRUSADE Bleeding Score equals the sum of the weighted scores for the independent predictors (range 1-100 points). The purpose of CRUSADE is to help clinicians estimate a patient's baseline risk of in-hospital major bleeding during non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI). /inde
2014ACC／AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)管理指南解读
３ ＷａｌｓｈＴＪ，ＲｏｉｌｉｄｅｓＥ，ＣｏｒｔｅｚＫ，ｅｔａｌ．Ｃｏｎｔｒｏｌ，ｉｍｍｕｎｏｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ，ａｎｄｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｏｆｉｎｎａｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｏｓｔｄｅｆｅｎｓｅｓａｇａｉｎｓｔＡｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓｆｕ－ｍｉｇａｔｕｓ［Ｊ］．ＭｅｄＭｙｃｏｌ，２００５，４３（Ｓｕｐｐｌ１）：Ｓ１６５－Ｓ１７２．４ 林英翔，张鸿，贺航咏，等．慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并侵袭性肺曲霉菌病的临床分析［Ｊ］．国际呼吸杂志，２００９，２９（９）：５１５－５１８．５ 曾惠清，蔡雪莹，陈波，等．慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病的临床特点［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１１，２１（２）：２５８－２６０．６ 宋宁，史金英，杨晓峰，等．慢性阻塞性肺疾病急性加重期并侵袭性肺曲霉菌病影像学分析［Ｊ］．临床误诊误治，２０１２，２５（２）：２０－２２．７ ＳａｍａｒａｋｏｏｎＰ，ＳｏｕｂａｎｉＡＯ畅ＩｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＯＰＤ：ａｒｅｐｏｒｔｏｆｓｉｘｔｙｆｉｖｅｃａｓｅｓａｎｄｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒ－ａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＣｈｒｏｎＲｅｓｐｉｒＤｉｓ，２００８，５（１）：１９－２７．８ 陈瑞英，靳建军，孙培宗．慢性阻塞性肺病患者呼吸道曲霉菌分离阳性的临床意义［Ｊ］．中华危重症医学杂志：电子版，２００８，１（１）：２６－３０．９ 沈毅弘，周华．重视慢性阻塞性肺疾病重症患者继发侵袭性肺曲霉菌病的诊治［Ｊ］．中华危重症医学杂志：电子版，２０１１，４（２）：７１－７４．１０ ＳｉｎｇｈＮ，ＰａｔｅｒｓｏｎＤＬ畅Ａｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌＲｅｖ，２００５，１８（１）：４４－６９．１１ ＷｈｅａｔＬＪ畅Ｒａｐｉｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｂｙａｎｔｉｇｅｎｄｅｔｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＴｒａｎｓｐｌＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００３，５（４）：１５８－１６６．１２ 贺航咏，丁琳，常硕，等．连续血清半乳甘露聚糖检测在重症慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病诊断和预后评价中的价值［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２０１１，３４（８）：５７４．１３ 何礼贤，柯荟，张静．慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病的病理生理特点及其诊断策略［Ｊ］．中国真菌学杂志，２０１１，６（５）：２５７－２６０．１４ Ｌａｓｓ－ＦｌｏｒｌＣ，ＧｕｎｓｉｌｉｕｓＥ，ＧａｓｔｌＧ，ｅｔａｌ．ＣｌｉｎｉｃａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆＡｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓ－ＰＣＲｆｏｒｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｉｎｉｍｍｕｎｏｓｕｐ－ｐｒｅｓｓｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｍｙｃｏｓｅｓ，２００５，４８（Ｓｕｐｐｌ）：Ｓ１２－Ｓ１７．１５ ＪａｎｔｕｎｅｎＥ，ＰｉｉｌｏｎｅｎＡ，ＶｏｌｉｎＬ，ｅｔａｌ．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｓｐｅｃｔｓｏｆｉｎｖａ－ｓｉｖｅＡｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎａｌｌｏｇｅｎｅｉｃＢＭＴｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＢｏｎｅＭａｒｒｏｗＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０００，２５（８）：８６７－８７１．１６ ＢｕｌｐａＰ，ＤｉｖｅＡ，ＳｉｂｉｌｌｅＹ畅Ｉｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｉｎｐａ－ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２００７，３０（４）：７８２－８００．１７ ＷａｌｓｈＴＪ，ＡｎａｉｓｓｉｅＥＪ，ＤｅｎｎｉｎｇＤＷ，ｅｔａｌ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｓｐｅｒｇｉｌｌｏ－ｓｉｓ：ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｆｔｈｅＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡ－ｍｅｒｉｃａ［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００８，４６（３）：３２７－３６０．１８ 中华医学会呼吸病学分会，中华结核和呼吸杂志编委会畅肺真菌病诊断和治疗专家共识［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００７，３０（１１）：８２１－８３４．（收稿日期：２０１４－０５－２６）・指南・共识・标准・２０１４ＡＣＣ／ＡＨＡ非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征（ＮＳＴＥ－ＡＣＳ）管理指南解读 ２０１４－０９－２３，美国心脏病学院（ＡＣＣ）／美国心脏协会（ＡＨＡ）发布了２０１４版枟非ＳＴ段抬高型急性冠状动脉综合征（ＮＳＴＥ－ＡＣＳ）管理指南枠，并在线发表于Am Coll Cardiol ，该指南诠释了２００７年以来ＮＳＴＥ－ＡＣＳ治疗方面所取得的重大进展，是对２００７版指南的全面更新，要点如下。
2014ACC、AHA、非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南(中文版)
2014 ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南（中文版）2014 年 9 月 23 日美国心脏病学会 (ACC) 和美国心脏协会 (AHA) 在线发表了2014 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-ACS) 患者管理指南，该指南是对 2007 年 ACC/AHA 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。
现编译要点与读者分享。
一、前言美国每年都有超过 625000 人遭受 NSTE-ACS 影响，几乎 3/4 的急性冠脉综合征（ACS）患者属于 NSTE-ACS。
初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为“溶栓后缺血症状引导治疗”理念。
本指南的写作委员会（GWC）包括了各个相关领域的专家，集思广益，旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南（CPG），为 NSTE-ACS 患者提供可选择的治疗方案。
二、了解 ACSACS 指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状（见图 1）。
鉴别要点是心电图（ECG）上显示 ST 段抬高或者左束支传导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。
图1 急性冠脉综合征示意图在美国，ACS 发病的平均年龄是 68 岁，男女比例为 3:2。
部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS 是冠心病（CAD）的初始症状。
每年有超过 780000 个美国公民会遭受一次 ACS，其中近 70% 的人演变成 NSTE-ACS 患者。
而且 NSTE-ACS 患者的合并症比 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）多。
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间失衡，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。
病因通常是冠脉阻塞造成的，也可由其他原因引起，如稳定型血流限制病变所引起的氧需量增大、各种急性冠脉充盈不足、非冠脉源性心肌氧供需失衡、非缺血性心肌损伤等。
2014ACC／AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者管理指南
急 性 冠 脉综 合 征 （ Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ— ＡＣ Ｓ ）
尿 病 患 背 的 腹 血糖 、 餐后 血糖 同 时 二 甲 双胍 是 第 一 个 被 证 明 能 预 防 糖 尿 病 或 延缓 糖 尿病 发 生 的 药 物 ，二 甲 双
Ｎ ａ ｎ ｅ ｔ ｔ ｅ Ｋ ．Ｗｅ ｎ ｇ ｅ ｒ博 １ 二 介绍 ， 指 南ｆ ｆ Ｊ 还 包 括 院后 患 并 教 育 、危 险
原 本 可 从 二甲 双 胍 治 疗 巾获 益 的 患 者
错 失治 疗 良机 ． 、
降低患者 Ｉ Ｉ Ｉ Ｌ 浆 Ｆ Ｇ、 Ｌ Ｄ Ｉ 一 Ｃ及 Ｔ Ｃ 水
平， 但对 Ｈ Ｄ Ｌ — Ｃ改 变 明 垃 ３ 、 对 Ｎ Ａ Ｆ Ｌ Ｄ 改 善作 用 ： 彳 丁１ ４项 临床 研究 评价 ＿ 『二 甲 ＿ 舣胍 对 Ｎ Ａ Ｆ Ｌ Ｄ 患 者 肝 脏 组 织 学 、血清 酶 学 和 胰 岛素
不 稳 定 型 心 绞 痛 和 ＮＳ ＴＥ ＭＩ 存 病 例 生
胰 岛素 抵抗 ，降 低 毖 础 和 负荷 后 胰 岛 素 水 平 ，起 到 直 接 或 间 接 的心 ｍ 管 保
护作用 （ Ｉ级 ） ． ． ２ 、 改善血 脂 ： 二 舣 胍 能 够 改 善 脂 肪 的合 成 与代 谢 。 多项 研 究显 示 ： 二 Ｌ ｝ ｌ 双胍 治 疗 ２型 糖 尿 病 患 者 ．可 显 著
有明确的临床证据 ． ． 此， 二 甲双 胍 已
用 药 的 降 糖 外 益 处
上 ， 新 版 指 是 埘 ２ ０ ０ ７版 ＡＣＣ ／ ＡＨＡ
经成为全球控制糖尿病的核心药物。 然 ， 程 临 床 实 际 ｒ作 中 ， 仍 有 部
分 临 床 医 和 患 者 对 二 甲双 胍 的使 用
acs指南nste acs 极高危标准
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6、胆固醇治疗
I 类推荐：
所有NSTE-ACS 患者给予高强度的他汀治疗（A）。
药物治疗
6、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
I 类推荐： （1）左室射血分数（LVEF）低于0.40 的所有患者，以
及高血压、糖尿病、或稳定慢性肾脏病的患者，应该开始并 无限期持续使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（A）。
（2）使用可降低心衰患者死亡率的三种药物之一：琥珀酸美托洛尔缓释 片、卡维地洛尔、或比索洛尔（C）。
（3）最初对β-阻滞剂明确禁忌的患者，24 小时内再评价是否使用（C）。
药物治疗
5、钙通道阻滞剂
I 类推荐：
（1）β-阻滞剂禁忌，初始治疗应给予非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（B）。 （2）合理使用β-阻滞剂和硝酸酯类后，NSTE-ACS 患者出现复发性心肌缺血； （3）冠脉痉挛的患者（C）。
药物治疗
静脉抗凝治疗
I 类推荐： 无论初始治疗策略如何，NSTE-ACS 所有患者，推荐抗
凝联合抗血小板治疗。
治疗选择包括：依诺肝素、比伐卢定、磺达肝葵、普通肝素 依诺肝素1 mg/kg 皮下注射，每12 小时一次（肌酐清除
率[CrCl] <30 mL/min患者，剂量减低为皮下注射1 mg/kg 每 日一次）。
➢ 接受支架患者，P2Y12 抑制剂治疗应该持续至少12 个月。
Ⅱa 类推荐： ➢ P2Y12 抑制剂治疗的合理选择是替格瑞洛优于氯吡格雷（B）
III 类推荐: 普拉格雷不应用于既往脑梗塞或短暂性脑缺血发作的患者（B）
2、PCI–抗凝治疗策略
❖ I 类推荐：
➢ 接受PCI 治疗的NSTE-ACS 患者，为降低冠脉内和导管血栓形成的风险，应该使用一 种抗凝药物（C）。
血运重建策略
缺血指导的策略与早期有创性策略
➢ 紧急有创策略（2 小时内） 顽固性心绞痛，心力衰竭的体征或症状或新发或恶化的二尖瓣反流，血流动
力学不稳定，既使强化药物治疗静息或轻微活动仍出现复发性心绞痛或缺血，持 续性室速或室颤
➢ 早期有创性策略（24 小时内） 无上述情况但GRACE风险评分>140，肌钙蛋白随时间出现变化，新发或推
测新发的ST段下移
➢ 延迟有创性策略（25-72 小时） GRACE 评分109-140、TIMI计分≥2
➢ 缺血指导的策略 风险计分低危（如，TIMI 计分0 或1 分，GRACE 评分<109，肌钙蛋白阴性）
血运重建策略
PCI作为NSTE-ACS 的治疗部分，进行冠脉血 管重建的患者，与仅处理罪犯病变的简单PCI 相比， 多血管干预的PCI 策略可能更合理
3、镇痛治疗
IIb 类推荐：使用耐受量的抗缺血药物治疗缺血性胸痛仍然持续，吗啡可 能是合理的（B）。
药物治疗
4、β-肾上腺素阻滞剂
I 类推荐： （1）无禁忌者24 小时内启动β-阻滞剂治疗（禁忌：心衰征象、心输出 低的证据、心源性休克风险增加、PR 间期>0.24s、无心脏起搏器置入 时二度或三度房室阻滞、活动性哮喘、反应性气道病）（A）。
（2）对ACEI 不耐受，推荐使用ARB。 （3）心肌梗死后的患者，已接受治疗剂量的ACEI 和β阻滞剂但合并LVEF≤0.40、糖尿病、或HF，推荐使用醛固酮 拮抗剂（A）。
药物治疗
抗血小板治疗
I 类推荐： （1）阿司匹林负荷，以及无限期持续（A）。 （2）无法服用阿司匹林，应该给予氯吡格雷（B）。 （3）接受早期侵入性治疗，应该给予P2Y12 抑制剂联合阿司匹林。 其中治疗的选择为：氯吡格雷负荷剂量300 or 600mg，然后75mg/d（B）；
➢ 应该使用风险计分评价NSTE-ACS 患者的预后（A）。
I 类推荐：进行危险分层--TIMI/GRACE
GRACE评分系统
治疗策略
❖ 早期住院治疗推荐. 1、吸氧、镇静 2、硝酸酯类
I 类推荐： （1）持续缺血性疼痛，无禁忌给予口服或静脉硝酸甘油（C）。
III 类推荐: 有害：最近使用磷酸二酯酶5抑制剂，不应给予硝酸酯类 （B）。
重庆市中医院心血管内科
2014 AHA/ACC NSTE-ACS 指南解读
心内科 杨特
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation AcuteCoronary Syndromes: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines> .cir.2014 sep
➢ NSTE-ACS 患者，PCI 后应该停止抗凝治疗，除非有重要指证需要持续该抗凝治疗 （C）
❖ III 类推荐:
➢ 有害：NSTE-ACS 患者，不应将磺达肝癸钠作为唯一的抗凝剂用于支持PCI，由于导 管血栓的风险增高（B）
3、PCI-联合抗凝和抗血小板治疗
I 类推荐： ➢ （1）三联抗栓治疗持续时间尽可能最短化，以减低出血的风险（C）。 ➢ （2）既往有胃肠出血史但需要三联抗栓治疗，应该给予质子泵抑制剂（C）。
替格瑞洛负荷剂量180mg，然后90mg 每日两次（B）。
Ⅱa 类推荐： P2Y12 抑制剂的合理选择是优先替格瑞洛然后氯吡格雷（B）。
Ⅱb 类推荐： NSTE-ACS 中高危特性（如，肌钙蛋白阳性）患者，接受早期侵入性或缺
血指导策略治疗以及双联抗血小板治疗，初始抗血小板治疗可以考虑使用糖蛋白 llb/llla受体拮抗剂（B）。
1、PCI–口服和静脉用抗血小板药物
I 类推荐： ➢ PCI 之前阿司匹林+P2Y12 受体拮抗剂负荷剂量。包括：氯吡格雷300-600mg（B）或普拉格雷
60mg（B）或替格瑞洛180mg（B）。
➢ 高危特征的NSTE-ACS患者，未用氯吡格雷或替格瑞洛进行充分预处理治疗，PCI 时给予血小板糖 蛋白Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂。
❖观念改变： UA +NSTEMI----NSTE-ACS
❖以“缺血指导策略”的代替了旧版“早期 保守治疗”的描述，更明确地传递治疗策 略在病理生理学的合理性。
❖ NSTE-ACS相关知识回顾
❖ 就诊推荐和临床评价
❖ 治疗策略 一般治疗
ACS 发病的平均年龄是 68 岁，男女比例为 3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS 是冠 心病（CAD）的初始症状。每年有超过 78万人/次 ACS，其中近 70% 的人演变成 NSTE-ACS 患者。而 且 NSTE-ACS 患者的合并症比 ST 段抬高型心肌梗 死（STEMI）多。
相关知识回顾
❖机制：
心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心 绞痛：
➢
绝对--堵塞或者严重狭窄
➢
相对--需氧增加（供需不平衡）
❖ 病理生理
相关知识回顾
❖ 临床表现
相关知识回顾
就诊推荐和临床评价
就诊推荐
I 类推荐： 疑似ACS 并高危特征的患者，如持续胸痛、严重呼吸困
难、晕厥、肌钙蛋白增高者应紧急转运。 II类推荐：
Ⅱa 类推荐： ➢ 既往无胃肠出血史三联抗栓治疗，使用质子泵抑制剂合理（C）。
Ⅱb 类推荐： ➢ 需长期坚持三抗患者，较低INR靶目标较低可能合理（C）。
医学科学的根基在于证据，医学的艺术在于将 这些证据用于每一个患者。该指南遵循这些基本原 则，为NSTE-ACS 患者提供最佳治疗。
❖ 谢谢！
症状不严重的患者，经治疗后择期； 经治疗效果差者，尽快转运。
❖临床评价
➢ 应该在患者到达急诊室的10 分钟进行12 导联心电图检查，以评价缺血性 变化（C）。
➢ 对症状符合ACS 的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列 心脏肌钙蛋白检验结果。
➢ 当患者心电图改变和/或临床表现提示中或高度疑似ACS 但系列肌钙蛋白 检验值水平正常，症状发作后超过6 小时应该再次进行肌钙蛋白检验（A）。