股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗

感染。 4.支架固定不同程度限制髋关节活动。 5.一侧有钢钉，患者只能向另一侧翻身，易并发褥疮。
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７.
解剖钢板及LISS解剖钢板
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股骨粗隆间骨折－－解剖钢板固定
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单臂外固定架
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单臂外固定架---粗隆下骨折
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单臂外固定架---粗隆下骨折
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单臂外固定架固定--优点：
单臂外固定架固定主要优点： 1.手术创伤小，骨膜剥离少，可在局麻下 完成，骨折愈合快，一般3月左右。 2.尤其适用于全身状况较差的老年患者， 不能耐受较大手术的禁忌症者。
入 . （优于 Gamma 钉粗大的尾端 --17mm ） ；
2.PFN 的近端有一个大概是 6 度的外倾角，外翻角 度减小，牵引时不必强内收； 3. 上端可臵入 2 枚螺钉进入股骨头，增加了防旋螺 钉，股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大；
4. 远端锁孔与主钉远端（锥形延长）距离较长，可
减少股骨干应力集中； 5. 相对创伤小。
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粗隆间骨折常采用Evans分类：
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粗隆间骨折的AO分类：
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粗隆间骨折的AO分类：
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手术治疗
骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素 ：骨的质量、骨折类型、复位情况、内固 定的选择以及内固定与骨的位置。骨折复 位对于内固定后的稳定非常重要，应该力 求达到解剖复位或稳定的非解剖复位。总 之，复位的目的是获得骨折的稳定性。复 位方法可采用闭合复位或切开复位。无论 骨折类型是否复杂，均应首先试行闭合复 位。
DCS 动力髁螺钉主要优点：
1. 它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手 术操作方便。
2. 动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角，符合髋部的生
物力学要求。负重时负重力首先加于钢板的短臂， 然后再分散至各螺钉上，应力分散，固定异常牢固。 3. DCS 螺钉骨折处数量稍多，增加了牢固性，骨折区 可桥接固定，从而降低术后并发症发生率。
远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩
移位，固定可靠。
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Gammar钉固定--缺点：
1、抗旋转能力差。 2、Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易 出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。 3、股骨头坏死的发生及并发症率高。 4、骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心 等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。 5、Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近 端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。
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4.
Gammar钉
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股骨粗隆下骨折－－ r钉固定
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Gammar钉固定--优点：
1.是一种微创髓内固定方法，切口小、创伤小。 2. Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合， 使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过
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3.
股骨近端带锁髓内钉(PFN)
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股骨粗隆间骨折－－ PFN固定
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PFN固定--优点：
1. 钉体直径较小（一般为 9mm) ，可以不扩髓打
保守治疗
粗隆骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走 的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者 。如果患者不能行走或没有机会重新行走，非手术治疗 将比入院手术更安全，更人道，而且费用更低。闭合治 疗有两种方案：早期活动而不考虑患者正常解剖位置（ 不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置，希望骨折 能近似解剖位置愈合。前一种治疗方法以患者将来没有 希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛 剂控制疼痛。对可能获得行走能力的患者，通常使用胫 骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，避 免髋内翻或短缩畸形。维持牵引8～12周，骨折完全愈 合前允许患者部分负重。治疗期间加强护理及康复治疗 。
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前 言
股骨粗隆间的范围:
股骨粗隆间是在大、小转子区，是股骨干与股骨 颈的交界处，也是承受应力最大的部位。在股骨
颈、干连接的内后方形成致密的纵行骨板为股骨
距。股骨距决定粗隆骨折的稳定性。
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解剖特点：
颈干角: 120o --135o，但随着年龄增加，角 度会减少，75岁以上者角 度多为略小于125度。 前倾角: 10o---15o
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PFN固定--缺点：
1、在股骨颈侧正确的平行插入两枚螺钉有一定难处，尤其在身材短小、股 骨颈较短的中、老年妇女，要使这样的股骨颈能容纳两枚较粗的螺钉 （11.5mm的股骨颈螺钉和6.5mm髋部螺钉），必须迫使在手术期间不 断地调整钉子的位臵，在实施调整的过程中，最初复位的正确性有可能 丢失。同时骨松质的保持能力也是一大顾虑。而且两根动力螺钉间的骨 质容易退化并有出现股骨头坏死的危险。 2、由于PFN是弧度大、长度较长的髓内钉，故不宜用于股骨干过度前弓的 患者，因为这样的话，髓内钉的尖端会压迫、穿出股骨干的前方皮质， 造成远端的骨折。若为此而改变髓内钉的位臵以纠正尖端的错位，这无 疑使髓内钉的近端太靠近外侧皮质。 3、辐射量大，手术器械昂贵，对外科医生的技术要求较高。
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股骨粗隆间骨折－DHS加防旋空心钉
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动力髋镙钉(DHS)--优点：
DHS 动力髋螺钉主要优点：
1.螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质 疏的情况下亦能有效固定。 2.套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋 臼，负重力直接传导至骨。 3. 动力滑行装臵保持骨折复位嵌紧，减少不愈 合。 4.有加压和滑动的双重功能,具有动静加压作用。
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动力髋镙钉(DHFra Baidu bibliotek)--缺点：
DHS 动力髋螺钉的缺点：
1. 抗旋能力较差，术后常穿丁字鞋或高分子托外固定； 2. 术中术中骨膜损伤大、广泛剥离软组织，破坏血供，有 报道认为头颈部骨质因固定螺钉较粗致骨缺损较大，影响 头颈部血运循环，拆除内固定后易导致骨折发生。 3.固定时需要在粗隆下开槽，绞刀损伤骨质较大，其头颈固 定螺钉粗大，直径约为15mm，故不能多次开道，以免头颈 钉固定不起作用，内固定失败。 4.其颈干角固定为130度或135度，无法根据患者自身的实 际颈干角进行调整。
5.
人工关节臵换
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股骨粗隆间骨折－－人工关节臵换
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股骨粗隆间骨折人工关节臵换手术指征：
1、年龄在80岁以上；
肌 肉: 髂 腰 肌---小粗隆 外展肌群---大粗隆 股四头肌---股骨干 内收肌群---股骨干 血 供: 旋股内、外侧动脉网
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发病概况
粗隆骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓内\髓外\外固 定\关节置换等等，然而没有统一的标准来指导如何选择手术方式。 手术方式的选择是仍然存在争议的话题。目前虽然绝大多数病例每 个医生都有自己喜欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问 题的病例也并不少见。 与股骨颈骨折相比较而言，粗隆骨折更易发生于高龄人群。老年人 更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且他们的行动比较困难，更 不稳定的、粉碎的骨折发生率正在增加，这与世界人口老龄化是成 正比的。当粗隆骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤 所致时，需要按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨干、胫 腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆平片，临床上下肢 骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见，这是有过教训的。
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股骨粗隆间骨折－－ LISS钢板固定
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股骨粗隆间骨折－－ LISS钢板固定
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2.
动力髁镙钉(DCS)
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股骨粗隆下骨折－－DCS固定
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DCS和95度切割钢板治疗反转
子骨折
动力髁镙钉(DCS)--优点：
手术方法
1 2
3 4 5 6 7
(Richards)动力髋镙钉 动力髁镙钉(DCS)
股骨近端带锁髓内钉(PFN) Gammar钉(r钉)
人工关节臵换 单臂外固定架 解剖钢板及LISS解剖钢板
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1.
动力髋镙钉(DHS)
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粗隆骨折的分型
AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常 用的粗隆骨折的分型，在这两种分类中，AO分 型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中 心是稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质 仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压 应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧 大的骨折块，多个骨折块或者反粗隆骨折，尽管 经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向 负荷而产生塌陷。
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Gammar的改良--PFNA
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Gammar的改良--PFNA
PFNA旋转刀片的优势
股骨粗隆下骨折－－ PFNA固定
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粗隆骨折的治疗
粗隆骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动 ，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨 粗隆骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗( 牵引)即可奏效。但由于保守治疗合并症较多， 如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等 。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动， 股骨粗隆骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及 病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐 受麻醉及手术的患者(如近期心梗患者)，以及伤 前不能活动且伤后无明显不适患者。
2、粗隆间骨折粉碎、不稳定；
3、骨质疏松明显，内固定难以有效固定；
4、伤前髋、膝关节无明显活动受限。 5、全身情况能耐受手术治疗。 6、不能长期卧床治疗的患者。 7、优点：术后早期下地。避免卧床并发症。 延长生存时间，改善生活质量。
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6.
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单臂外固定架固定--缺点：
1. 缺点是术后护理工作量大，一般要求出院前指导患者家属或
护理人员如何换药，预防针道感染，如何预防下肢血栓形成。 2.支架固定不够牢固，不能使患者早期离床，此骨折多为老年 人易出并发症。
3.钉道护理很重要，软组织较厚，钉皮间易滑动，易出现钉道