侵袭性真菌感染诊断与评估

肺曲霉病：空气新月征和晕征并不常见
肺部影像 结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影 空洞 “肺梗死样”实变 肿块：直径>5cm的软组织影 病例数 48 45 43 26 % 27.12 25.42 24.29 14.69
磨玻璃样浸润影 空气新月征
小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶 双侧胸腔积液 单侧胸腔积液 晕征 微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶

ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲 霉。目前，ICU患者IFI仍以念珠菌为主。 念珠菌中白念珠菌是最常见的病原菌，但 近年来非白念珠菌（如光滑念珠菌、热带 念珠菌、近平滑念珠菌等）感染的比例在 逐渐增加，并且病死率要高于白念珠菌。 侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升。
中青年患者 (n=124)
刘永碧等。中华医院感染学杂志 1998;8(1):31-2
ICU念珠菌感染的主要高危因素
意大利多中心、前瞻性、观察性研究
广谱抗生素 的应用
机械通气
中央血管导管
Mycoses. 2011 Jun 12. doi: 10.1111/j.1439-0507.2011.02044.x.
69.2 64.3
40 40 28.6 20 41.7 30.8
35.7
0 2001 2002 2003 2004 2005
Anesth Analg. 2008;106(2):523-9

肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位
一项对280例深部念珠菌感染患者的研究
老年(≥60岁)患者 (n=156)

ICU非白念珠菌感染的 危险因素及预后
糖皮质激素治疗、CVC、念珠菌尿路感染和 TPN的ICU患者，发生非白念感染的比例更 高
白念珠菌 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 非白念珠菌
100 90 75 60 53 44 78 70
中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-9
诊断
重症患者侵袭性真菌感染的诊 断需要结合高危（宿主）因素、临 床特征、微生物学检查、组织病理 学进行分级诊断，分为确诊、临床 诊断和拟诊。

确诊(proven)：穿刺或活检标本组织或细 胞病理学或直接显微镜检见菌丝、酵母并 有组织损伤的相关证据，或用无菌方法取 自无菌部位标本培养真菌阳性 临床诊断(probable)：符合宿主因素、临 床标准和微生物学标准中各1项
侵袭性真菌感染诊断与评估

侵袭性真菌感染(IFI)
系指真菌侵入人体组织、血 液，并在其中生长繁殖引致组织 损害、器官功能障碍、炎症反应 的病理改变及病理生理过程。

侵袭性真菌感染已变得越来越常见
发病率增加：易感人群增加 骨髓和实体器官移植 肿瘤化疗 侵袭性技术如各种留置导管 肠外应用 广谱抗生素；糖皮质激素和免疫抑制剂 支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活 HIV/AIDS流行 检测或诊断技术提高 肺真菌感染：CT，支气管镜与肺活检 血清抗原，PCR…

念珠菌血症的诊断 临床中被延误23-52小时
首发症状到血培养的获得
___________________________________________________________________________
(无可获取数据；估计时间：0-2小时）
血培养的配送及实验室 操作过程
______________________________________________________________________
培养时间
_________________________________
革兰染色及报告
____________________________________________________________
近年来，随着CT，纤支镜 与肺活检、血清抗原，PCR检 测或诊断技术提高，以及临床 医师对侵袭性真菌感染的认识 不断加深，其诊断较前已有很 大提高。

可替代性标志物
非培养诊断方法更快，敏感性更高，为各级抗真 菌治疗策略提供了依据。
预防治疗患者无临床表现但具备高危因素，非培 养诊断方法可在真菌早期侵入组织时检测出来， 提高预防治疗的精确性。
G试验临床应用建议：
明确诊断（抗真菌药物治疗前） 治疗效果监测（抗真菌药物治疗后） 连续2次采血进行G试验，高危患者建议每周监测1-2次 2次或2次以上阳性可降低假阳性率

G实验的诊断精确性良好
（95％CI） 患者 敏感度 特异度 比值比 阳性似然比 阴性似然比 HSROC 曲线下面积 I² 指数 Proven IFIs＆control （14 studies） 365/2253 79.1％（68.9％-86.7％） 87.7％（82.4 ％-91.6 ％） 27.0 (13.8％-52.8％) 6.4( 0.16–0.37). 0.24（0.16–0.37). 0.91 (0.88–0.93). 92% (84%–99%). Proven or probable FIs ＆control(16 studies) 594/2385 76.8%（67.1%–84.3%） 85.3%（79.6%–89.7%） 19.2 (10.5–35.4), 5.2( 3.7–7.5) 0.27(0.19–0.40) 0.89 (, 0.86–0.91) 95% ( 91%–99%).
死亡率 非白念珠菌 显著高于 白念珠菌
CVC=中央静脉置管 TPN=全肠外营养治疗
22
19
糖皮质 激素治疗
OR=45.1

CVC
OR=26.2
念珠菌 尿路感染
OR=16.5
TPN
死亡率
Crit Care Med. 2008;36(7):1993-8.
ICU侵袭性念珠菌感染 患者死亡率高
70 60 50
60.9
白念珠菌 光滑念珠菌 克鲁斯念珠菌 季也蒙念珠菌 解脂念珠菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 葡萄牙念珠菌 中间假丝酵母菌
所占比例 (%)
40 30 20 10 0
15.5
ICU念珠菌感染中，最常见的是 白念珠菌；其次是非白念珠菌中 的近平滑念珠菌与光滑念珠菌
13 5.9 1.7 1.3 0.8 0.4 0.4 菌株分布
疑似(possible)：符合宿主因素、临床标 准中的各1项，不符合微生物学标准

侵袭性真菌感染的诊断困惑
血培养是目前诊断侵袭性念珠菌病的金标准，但是 血培养在50%尸检确诊的患者和30%单个器官真菌感染 患者中是阴性结果，敏感度不高。血培养通常需2472h才能确定念珠菌分型。 病理学诊断依赖组织培养技术，但是重症患者和免 疫功能抑制患者无法承受组织活检操作。即便获得活组 织，组织标本镜检也可作快速检测，但是敏感度和特异 度有限。
19 16
14 13 13 4 2
10.73 9.04
7.91 7.34 7.34 2.26 1.13
曲霉菌属与念珠菌属 位居中国肺真菌病病原菌之首
中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.
近10年来肺念珠菌病的构成比有所上升
中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-9
肺念珠菌感染的临床预后 比肺曲霉菌感染更不容乐观
曲霉病患者往往有血小板减少倾向，组织活检受限，即使 做组织病检，区分曲霉菌和其他丝状真菌也很困难。 BAL、痰等分泌物培养敏感性不高，且曲霉菌属生长缓慢 ，需要几天甚至几周才能得到阳性培养结果，阳性培养结 果要注意与定植区分。

侵袭性念珠菌病的确诊率低
侵袭性念珠菌病通常难以被诊断出： 验尸报告: 因侵袭性念珠菌病致死的病例很难 在临终前诊断出来1-2 缺乏特异性的临床表现 难以获得深部真菌感染的微生物培养 血培养敏感性较低(55-70%) 3-5

念珠菌感染
使用广谱抗菌药物 使用中心静脉导管
念珠菌感染 最常见危险因素
外周静脉高营养
ICU 患者接受肾脏替代治疗 粒细胞缺乏
植入人造装置和接受免疫抑制剂治疗

ICU念珠菌感染的菌株分布
一项对意大利27个医院38个ICU 进行的IFI前瞻性连续调查(2006-2008)
40 35
36.2
死亡率 (%)
30 25 20 15 10 5 0
8.9
侵袭性念珠菌感染
同期入住ICU患者

我国肺真菌病现状 十ห้องสมุดไป่ตู้多中心回顾性研究
研究组织者：中华医学会呼吸病学分会组织 研究设计：多中心回顾性研究 研究目的：旨在了解我国主要肺真菌病的种 类、临床微生物学及影像学特征等 研究对象：1998年1月-2007年12月期间，我 国10个城市16个中心所有满足诊断标 准的474名肺真菌病患者


与其他科室的患者相比，ICU患者最 突出的特点是其解剖生理屏障完整性的 破坏。如往往接受多种有创性检查、治 疗，在不同程度上损伤了解剖或生理屏 障功能的完整性。 更多的则是发生于之前无免疫抑制 基础疾病的重症患者，这与疾病本身或 治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊 乱有关。
非无菌部位分泌物阳性培养结果无法鉴别是定植或 是感染。

曲霉菌病诊断面临的挑战
目前曲霉菌病诊断主要基于患者高危因素（免疫状态）、 临床表现、影像学表现和微生物学证据综合考虑。 X线表现无特异性且滞后，不适合早期诊断；胸部CT典 型早期表现如“晕轮征”，非粒缺患者较粒缺患者少见。
Mycoses. 2011 Jun 12. doi: 10.1111/j.1439-0507.2011.02044.x.

ICU非白念珠菌感染亦不容忽视
希腊一项前瞻性观察研究
(2001-1~2005-12)
100 白念珠菌 非白念珠菌
80