手术室护理文书书写

手术室护理文书书写
徐敏
新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。

作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。

所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。

一.护理文书概念及意义：
1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、临时医嘱单、病室护理交班报告。

2．意义
（1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。

（2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。

（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。

（4）护理文书是护理质量的重要内容。

（5）护理文书是教学、科研的重要资料。

二．手术安全有关的手术专科护理文书
手术室护理文书包括：手术安全核查单、手术风险评估单、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。

1.手术安全核查单
手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。

示例
（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。

（2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。

（3）离室前核查; “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用甲醛浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。

2.手术风险评估单
是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对麻醉分级，手术室护士对手术持续时间在手术前进行的评估，表格填写必须在术前完成。

（1）此表由术者、麻醉医生在术前一天核对完成评估（急诊手术在术前完成评估）并签字，由巡回护士在准备切皮肤前参与评估并签字。

（2）“随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由术者勾选。

3. 手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷
料的记录，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

示例
（1）记录内容真实及准确，记录逐项填写，不得提前记录（尤其是物品清点记录）。

（2）术中填塞物要记录完整、准确、有手术医师签名。

（3）手术物品清单有巡回护士填写正确无误，手术结束与器械护士共同确认并签名（不得代签）。

（4）用斜线“／”将记录单空项填满，避免改动。

（5）发生断针等意外情况，术者拒绝查找或找不到，行床旁x线拍片，证体腔无异物，在患者离室前，巡回护士在特殊情况记录栏内注明事情经过，由术者签字并备案。

4. 手术病人转运交接单
是手术室护士和病房护士对病人在术前术后交接时填写的单子。

包括对病人的术前准备情况，生命体征情况，皮肤情况，术前用药情况的交接，术后对病人生命体征情况，手术切口情况，各种管路情况，皮肤情况的交接，必须逐条进行交接。

三．书写的要求：
1、客观、真实、准确、及时、完整；
2、书写护理记录，应用蓝黑色钢笔书写，不得随意涂改。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、眉栏、内容齐全，填写完整、正确、无漏项
4、书写手术护理记录的手术名称应与医生的手术记录一致，手术开始时间，结束时间，出入量等必须与麻醉记录一致。

5、术后皮肤如有异常，应填写压疮报告表并将报告表上交护士长并报护理部。

6、术中发生特殊情况时，当班护士应详细将情况用书面形式记录并交护士长审阅，当事人（护士）和主刀医生共同签名确认并保存。

四、常见问题
4.1 对手术室护理文件书写认识不到位
没有认识到手术护理记录单和物品清点单是病案的重要组成部分，缺乏法律意识、自我保护意识和职业风险意识；没有认识到手术中护理记录是医疗纠纷取证中的重要证据，同时也是反映手术护理质量的优劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现错记、漏记现象；或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏敬业精神和慎独态度，出现书写不规范、涂改等。

4.2 护理人员责任心不强、执行制度、规定不够认真
对于护理记录中出现的缺陷问题一方面是护士对手术护理记录填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时、不真实，另一方面也说明护士在正确
运用护理程序上存在着缺陷与误区。

4.3 护理人员法律意识、风险意识薄弱
在手术病人多、护理工作量增加、护理工作紧张繁忙、时间性较强及临时处置增多、连台手术多等原因时容易出错；存在问题的护理文件中有大部分发生在年轻护士身上，甚至对护理书写抱有随心所欲的态度，还常常以工作繁忙为由，对书写中的缺陷未予及时纠正。

一旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，这将使书写当事人丧失了自我保护依据。

4.4 护理书写质控体系不完善
质控方法欠妥，在质控时发现错、漏处未能及时修正。

五、对策
5.1 加强学习，不断强化护理人员的法律意识和风险意识
教育护士认真遵守法律、法规，提高自我保护意识，加强证据意识教育。

要充分认识护理记录的重要性，使其自觉、认真、准确书写手术护理文件，并养成出手术室前自己反复检查的习惯。

利用晨会和科会时间，讨论手术室护理文件书写缺陷中所潜在的医患纠纷实例，做到警钟长鸣。

同时进行书写技巧、术中观察要点、特殊病情记录等经验交流，不断提高护理人员尤其是低年资护士的业务素质及书写能力。

5.2 强化责任，规范手术室护理文件的书写
组织护理人员学习各项护理文件书写标准，以护理部制定的手术室护理文件书写模式为样本。

要求护士书写时必须做到如实记录，文字工整，字迹清楚，表达准确，不得涂改，避免遗漏和偏差，尤其是关键内容和时间要与麻醉记录单保持一致。

虽然我国目前还没有一部统一的完整的手术护理记录标准，现在各手术室护理文件记录单多为自行设计，因此规范手术室护理文件的设计和书写，标准统一，也是我们手术室护理人员共同关注的问题。

为了减少工作量大、时间性较强及临时处置增多、连台手术多等原因，为了填写省时、方便、以掌握，对一般能客观的、真实的、准确及时反映术中护理情况的内容实行勾选，对特殊情况，勾选内容不能准确表述的，用文字叙述，保证准确性。

5.3 合理安排手术室护士的工作班次
根据手术需求实施工作时间弹性管理，实行手术间责任制，减少手术间护士的更换频率，提高手术室护士工作效率，增加护士书写手术护理文件的时间。

5.4 完善护理文件书写质控体系
建立手术室护理书写质控登记本，要求巡回护士在手术结束时填写好记录单，认真进行自检，送手术病人出手术间前巡回护士和器械护士相互检查，发现缺陷及时纠正，把好病历出科关，同时应报告护士长做好记录，以便在科会上就共性问题进行讨论。

术后访视小组护士下病房时，对手术后的病理检查书写质量，做好现运行病历的终末质控，以确保现运行兵力合格率为100%。