循证医学思维模式在核保医学研究中的应用

循证医学思维模式在核保医学研究中的应用

核保医学对各种与风险结局相关的风险因素进行分析，由于疾病的发展过程极其复杂，各种风险因素相互影响和制约，构成非常庞杂的网络，未来核保医学研究应向多个风险因素对应多个风险结局方向延伸，并且需要利用高质量科研成果提供核保医学的理论依据，而循证医学提倡个人经验与外部最佳证据相结合，强调证据的可靠性，因此引入循证医学思维模式成为未来核保医学发展的必然。

标签：核保医学；循证医学；系统评价

[Abstract] Medical underwriting makes up a very complex network through analyzing various risk factors in relation to risk outcomes due to the extremely complex disease processes and interactional and inter-restricted risk factors，the future medical underwriting research should be extended to multiple risk outcomes corresponded by multiple risk factors，and we should use the high-quality achievement in scientific research to provide theoretical basis for medical underwriting，and the evidence-based medicine advocates the combined personal experience and external best evidence and emphasizes the reliability of evidence，therefore，the introduction of evidence-based medicine thinking mode is inevitable in the future medical underwriting development.

[Key words] Medical underwriting；Evidence-based medicine；System evaluation

核保医学是通过对各种与风险结局相关的风险因素进行分析，对未来结局的发生风险进行量化评估，目前量化分析方法一般多通过查阅再保险核保手册，但因地区、人群、产品、业务模式等风险特征存在差异原因，单纯依靠核保手册无法获得满意的结果，需要同时参考大量的文献资料完成风险评估。例如脑血管意外事件相关的风险因素评估方式、体检心电图诊断心肌缺血的敏感性和特异性评估、高血压病患者的药物治疗依从性是否能够作为有利因素影响重大疾病的核保评估等等。但是接踵而来的问题是作为风险评估的重要组成部分，查阅参考文献所获取的结论信度是否满足应用要求，文献结论是否可以采纳。从科学研究的结论信度采纳来讲，核保医学研究常见的病因和健康预后方面的最佳研究类型应是前瞻性队列研究，而核保决策能否建立在最佳科学研究证据的基础上，依靠相对随意的文献查阅无法满足未来核保决策要求，这就要使核保工作立足于最新的科学研究为评估标准和决策的制定提供依据，因此循证医学思维模式成为未来核保医学发展的必然。

1 循证医学思维模式

循证医学（evidence-based medicine，EBM）是20世纪80年代从英国和加拿大逐渐发展起来的一种新理念，是将医学研究产生的原始证据不断总结、提炼

及整合，进行二次应用的过程。从统计学角度，目前所有临床试验都以频率基础依赖拒绝无效假设推演，基本原则即：拒绝无效假设自动地等同于接受另一个假说，而循证医学则主张另一种评价步骤：尝试去确定最可能发生的效用以及该效用似真的存在范围[1]。其遵循两个基本原则：①研究结论的证据可信度分级，设计严谨的高质量随机试验的系统评价得出的结论可信度较单个观察性研究的结论强得多；②证据自身并不能指导行动，个体价值观起着重要作用。在面临同一决策时，不同价值观和喜好的患者可能会作出不同的选择。因此，循证医学强调医学实践应基于“现有最好的证据”，任何医学决策都应建立在最佳科学研究证据的基础之上，提倡严谨的理念和方法，认为对证据进行分级和评价是实践循证医学不可缺少的重要环节，而研究质量的高低是其结果可信性的前提，证据质量越高，决策的把握就越大。

循证医学研究采用系统评价或Meta分析的方法对相关研究结果进行科学的评价以获取最佳证据。从信度采纳的角度，循证医学实践需要高质量的证据，而高质量证据是指采用了避免偏倚出现的措施，保证其结果的真实性，包括病因，诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。

保险医学的主要观察指标，如病死率、罹患率、致残率、事件发生率、生存质量和卫生经济学指标等，面对这类指标，经验医学的研究多属局部小样本，影响结论的外推，而循证医学则要求研究要符合临床科研方法学原则，有足够的样本量，并尽可能将各种偏倚控制在最小范围内，以保证研究的可靠性和可信性[2]。对核保医学研究而言，可信性高的研究结论能够作为有效的理论依据为核保研究决策提供技术支撑。

2 系统评价的应用

系统评价是指应用系统的、明确的方法查询、选择和客观评价相关研究，并搜集、分析各研究中的数据，以期为解决某一具体临床问题提供证据的过程[3]。系统评价包括两种类型：定性系统评价和定量系统评价。目前普遍认可的临床研究证据分级和评价体系，为系统评价或Meta分析证据效力>随机对照试验（RCT）>临床对照试验（CCT）>无对照的病例观察>专家意见，强调进行大样本、多中心、长周期的后效评价，通过统计分析对证据资料进行定性定量的分析，因此克服了专家个人经验、时间和地域的局限性。而系统评价相对于传统文献综述主要优势在于前者纳入了控制偏倚和随机误差的措施，传统的文献综述缺乏明确表述的系统评价方法，偏倚随机误差发生的可能性大[3]。例如，糖尿病合并高血压这一高发的风险状况，因我国糖尿病合并高血压临床研究方面，文献整体存在文献分布不均、随机化不严格、高质量文献数量不足、阴性结果文献少等问题，其研究质量有待提高[4]。如果单纯依靠国内研究文献结论作为核保研究的基础依据，会不可避免的出现系统性偏倚。而循证医学提倡个人经验与外部最佳证据相结合，强调证据的可靠性，即证据必须来源于设计严谨、方法科学可靠的临床研究报告，这种研究一般是多中心、大规模、前瞻性、队列研究，需要对大样本量进行多年甚至更长的追踪观察，所得的研究结论因其方法的科学性才更具说服力，更有可靠性。当原始文献的研究结果被总结但未经统计学合并时，这种系统评价称作定性系统评价。定量系统评价（Meta分析）则是应用统计学方法