护理文件书写质量标准
护理文书书写质量考核标准
时间具体到分钟。
2、患者特殊用药后有观察记录。
护理 3、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况。
记录 4、准确记录出入量、有小结和24h总结，汇总无误
单 5、输血（血型、血液成分、量、时间，过程观察）有记录，执行护士双
签名。
6、发生突发事件(猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等)
有记录及总结。
术期 记录
2、术前、中、后及出院根据病人病情动态进行评估，责任护士签全名。
单 3、跌倒/坠床及压疮评分与入院评估单吻合。
输血 监测 单
1、项目填写齐全、正确、无漏项，双人核对，记录输血起止时间，执行 护士双签名。 2、输血过程中严密观察病人生命体征并记录，有交接护士签名及不良反 应记录。
分值
扣分标准
一份不符合要求扣1分 100分 提前记录扣3分
无记录扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣3分
无记录扣2分 不符合要求一次扣2分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
单 记3、录医正嘱确每，班阳查性对标，记护明士显长。每周组织总查对，查对有记录，签名符合要求
住院
。1、书写规范，眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项，页面清洁整齐，无 涂改
患者 护理 评估 单及 告知 书跟 踪单
2、病人基本情况评估及时，与患者实际符合。 3、跌倒/坠床评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。压 疮评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。 4、及时告知相关项目，有护士及家属签名。
护理文件书写质量评价标准
结果
（6分）
护理文件书写合格率（三级医院≥95%；二级医院≥90%）
3
出院病历按顺序装订保存，无缺损、漏项
3
总分
(100分)
应得总分；
实得总分；
得分百分比；
接受检查者签名：
注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；
3
根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录
3
跌倒/坠床高风险患者有预防措施
5
高危患者入院当天内进行压疮风险评估并记录
3
项目
质量标准
分值
说明及异常处理措施
过程
（93分）
护
理
记
录
单
压疮高风险患者有预防措施
5
疼痛患者入院有疼痛评估并记录
1
疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录
1
转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录
1
根据病情或医嘱记录出入量
1
医嘱单
页面整洁，无遗漏、无破损
1
患者信息填写完整、准确
1
医嘱处理及时
3
医嘱执行正确
5
签名符合病历要求
1
药敏试验结果标记及时、正确
3
护理记录单
患者入院2小时进行自理能力等级（Barthel指数）评分，并记录
3
住院患者有病情评估并记录
3
高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录
2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3、护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/检查总份数×100%
护理文件书写质量标准（体温单）-江苏省人民医院
江 苏 省 人 民 医 院 南京医科大学第一附属医院项目质 量 标 准分值 护理病历书写规范 1．顺序摆放 2* 2．无缺页、破损2* 3．页数过多时护士长可收起部分并妥善保管 1 4．字迹清楚，无涂改 2* 5．◆尊重客观事实，不修改记录内容（2011）8* 6．楣栏填写齐全1 7．楣栏填写正确，转科、转床及时用箭头标示，如“消化科→胆胰外科”2 体 温 脉 搏 绘 制1．体温录入时间、数值正确22．体温测量方式录入正确，口温、腋温、直肠温度转换正确。
符号：口腔温度以蓝点表 示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝空心三角表示，相邻两次温度以蓝线相连1 3．体温与脉搏重叠在一起：体温单显示：如为口腔体温，里圈圆点表示体温，将外圈表示脉搏；如为腋下体温，里圈叉表示体温，外圈表示脉搏；如为直肠体温，外圈表示体温，内圈点表示脉搏 3* 4．口腔体温≥39℃的患者，半小时复测后体温单上需体现：复测体温录入数据时点“复测”。
体温单上显示：在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连，下一次所测体温应与降温前体温相连；体温不变者在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示；体温下降者（红灯笼）向下标示；体温继续上升者（红灯笼）向上标示3*5．体温低于35℃时，体温单显示：于35℃线下写“不升”二字，前后体温断开不连接 3 6．患者体温突然上升或下降应复测，复测体温录入数据时点“复测”。
符合者体温单上显 示：在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示核实3 7．非测量时间点出现的异常体温绘制于相邻时间点之间的纵线上18．患者因请假、外出进行诊疗活动、拒绝、未入病室办理相关手续等原因未测量体温、 脉搏，在录入时点相应内容。
体温单上显示：34～35℃之间用蓝笔纵行填写 “外出”、“拒测”、“未入病室”，前后体温断开不连接；回室评估后及时补测，绘制在补测时间点。
有纠纷及移植手术的患者在离院期间，体温单及护理记录单上据实记录 3*9. 测量体温时患者临时外出或接受手术，回室后补测，录在补测时间点 1 10. 原则上同一病人尽量采取同一种测量方式111. 脉搏、心率曲线的绘制：当出现脉搏短绌时；在同时间分别录入脉搏与心率。
护理文书书写考核标准
护理文书书写考核标准
首先，护理文书书写应该准确无误。
在记录患者的基本信息、病情变化、护理
措施等内容时，应该尽量避免错漏。
每一条记录都应该准确反映患者的实际情况，不能出现错误的信息。
同时，在书写过程中，也要注意使用规范的医学术语和护理术语，避免出现歧义或误解。
其次，护理文书书写要规范整齐。
在书写过程中，应该注意字迹工整，排版整齐，格式规范。
这不仅可以提高文书的美观度，也可以减少因书写不清晰或排版混乱而引起的误解和错误。
此外，护理文书书写要详细全面。
在记录患者的病情和护理过程时，应该尽量
详细地描述患者的症状、体征和护理措施，以及护理效果的观察和评估。
这样可以为医疗工作提供更多的信息和依据，也可以为患者的治疗和护理提供更多的参考。
最后，护理文书书写要及时及时。
在完成护理工作后，应该及时记录相关信息，避免因拖延而导致遗漏或遗忘重要的内容。
及时记录可以更好地反映患者的实际情况，也可以为医疗工作提供更及时的参考。
总之，良好的护理文书书写是护理工作中非常重要的一环。
护理人员应该严格
按照护理文书书写考核标准进行书写，确保文书的准确、规范、详细和及时，为患者的治疗和护理提供更好的支持和保障。
护理文件书写质量评价标准
检查
内容
各项记录
30分
体温单
10分
医嘱单
10分
小交班本
10分
护理记录（重危病人必查）
30分
巡视单/约束单/周末度假、假出院、请假登记/无抽搐治疗登记本
10分
总分
100分
项
目
病
区
楣栏填写规范
修改规范/用笔颜色正确
病史排列齐/书面整洁
图表绘制
及时/打印及时
体重血压禁用药物大便等填写无遗漏
出院、入院、请假等输入及时 ，无遗漏
高热病人物理降温后有表示
医嘱护士签名清，日期时间正确
重整医嘱规范
皮试结果表示正确
按规定填写内容，填写规范
青霉素阳性有三天交班，敲章清晰
入院评估表填写及时准确无漏项
/打印及时
危重护理记录书写及时内容完整字迹工整签名清
一般护理记录书写规范
病情变化及时记录有跟踪
护理量表评分及时与病情相符/打印及时
健康宣教及时签名清/打印及时
记录规范及时签名清
三防等项目填写正确
标准分
1分/处
1分/处
1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ/处
2分/处
1分/处
1分/处
100
护理文件书写质量考核标准
护理文件书写质量考核标准护理文件书写质量考核标准在护理文件书写方面，我们有以下质量标准：1.个人信息填写正确、完整：包括姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码。
2.相应栏内填写准确：包括入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。
同时准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。
当日6PM以后入院的病人可不填大便次数。
3.体温记录要求：新入院、转入、手术后、体温≥37.5°C三日内每天绘制四次体温，正常体温一级护理每天绘制2次，二、三级每天绘制1次。
体温≥39°C,4小时记录1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录。
绘图点线清晰，规范、对时准确，成页及时打印。
医嘱单1.个人信息填写正确、完整：包括姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间。
2.要求画红线：转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录并签名。
3.成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改，日期规范。
住院患者首次护理评估单1.个人信息填写正确、完整：包括科别、床号、住院病历号、姓名、性别。
2.各“口”填写准确：资料收集属实，自理能力评估为部分或不能自理的需行ADL评分。
在“其他”栏内填写：意外事件危险因素评分、ADL评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道造口、急救120送入院、无名氏。
3.在4小时内完成并打印，护士书写签名正规，患者家属代签注明关系，写清评估具体时间。
护理记录单1.正确选择记录单：①告病重、病危者；②病情发生变化，需要监护者；③需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。
2.规范填写，日期、时间完整、准确、无错别字，应用医学术语；按要求改错，每面护理记录不能>3处，签改错者姓名；成页及时打印并签名，不能代签名。
以上是我们护理文件书写的质量标准，希望每位护士都能严格遵守，提高护理质量。
3.生命体征观察记录必须及时、准确，次数应与医嘱相符。
护理文件书写质量标准
护理文件书写质量标准
护理文件的书写要求原则及保管：
1、记录必须及时、准确、完整、内容简明扼要、实用，医用术语应用确切。
2、字迹端正、清晰、无涂改与剪贴。
3、楣栏、页码填写完整，记录者签全名，以示负责。
4、分别使用红、蓝黑墨水或碳素墨水书写。
5、体温单、护理记录单、手术护理记录单随病案长期保存。
6、病历书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、体温单、护理记录单、手术记录单按“病历规范”要求书写。
8、整体护理文件按其要求书写。
9、文件书写规范合格率≥95%。
10、计算方法：
文件书写规范合格率=被检查合格人数÷被检查人数×100%
（合格分为80分）。
护理文书书写质量评价标准
药敏试验结果标记 4 不及时或不正确
0.5/项
9
准
存在问题
眉栏、页码填写完整、正确
护理记录单眉栏填 2 写不全或页码填写
不完整0.5/项
页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，修改符合 要求
记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特 点，医学术语规范
页面不整洁、字迹
4
潦草有错别字或修 改不符合要求1分/
4
未按规定填写或缺 项0.5/项
呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流 液量应根据医嘱和病情将24小时总结并记录于相应栏 内，药物过敏史应及时在其他栏内记录
体温单绘制规范、无间断、无漏项
眉栏、页码填写完整、正确
页面整洁，无涂改，无破损
医 签名符合护理文件书写要求 嘱 单 长期医嘱处理正确、及时
项
未按规定书写或医
3 学术语不规范0.5/
项
签名清晰可辨，符合病历书写要求
签名不清，不符合
.
2 病历书写要求1分/
项
入院患者应进行护理评估，若病危、病重、有护理阳 性体征或安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成
危重护 理记录 记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符
单 合，重点突出
护理阳性体征或安
准确记录出入量，并有小结和总结
抢救为重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据 实补记，并加以注明
7
未按要求记录，记 录不规范
为及时发现病情变
6
化或病情变化记录 不及时6分/未发现
病情变化
未按要求正确记录2
6
分/项
无抢救记录或抢救 2 记录补给不及时2分
/无记录
10
护理文书书写质量评价标准（100分）
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言护理文件是记录患者病情变化、诊疗过程以及护理措施的重要依据，其书写质量直接关系到医疗质量和患者的安全。
为规范护理文件书写，提高护理文件书写质量，特制定本实施细则。
一、书写规范使用蓝黑或黑色笔书写，字迹清晰、工整，无连笔或草书。
采用国家法定计量单位，如血压记录为mmHg，体温记录为℃。
使用医学术语，避免使用方言或俗语。
书写过程中出现错字、错句，应当用双横线划掉，保持原记录清晰可见。
护理记录应当由护理人员根据医嘱和病情变化及时记录，不得提前或延后书写。
二、内容要求患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、诊断等。
护理观察：患者的生命体征、病情状况、自身认知情况等。
护理措施：实施的护理操作、给予的护理指导等。
护理效果：护理措施后的效果评价，患者反馈等。
其他信息：特殊情况、重要告知等。
三、格式要求护理文件应包括日期、时间、内容等基本格式。
文件页数按照患者入院时间顺序连续编号。
每次记录应注明具体时间，时间应精确到分钟。
根据需要可附上相关表格或图示，以更直观地说明问题。
文件应有页码，页码应当连续、清晰。
四、保密要求护理人员应当保护患者的隐私，不得随意泄露患者的个人信息和病情状况。
不允许非授权人员随意查阅或复印护理文件。
在患者同意或法律规定的情况下，方可向有关部门提供患者信息。
任何情况下，护理人员都不得私自更改或销毁护理文件。
对于过失泄露患者信息的行为，应依法承担相应的法律责任。
五、质量监控医院应定期对护理文件进行质量检查，发现问题及时整改，保证书写质量达标。
护理人员应自觉接受并配合医院的质量监控工作，不断提高书写水平。
定期开展护理文件书写的培训和指导工作，提升护理人员的书写能力。
对存在书写问题的护理人员，应督促其整改并重新检查，确保书写质量合格。
在质量监控过程中发现重大书写问题或事故的，应依法追究相关责任人的责任。
六、培训要求新入职的护理人员应当接受护理文件书写培训，掌握书写规范和要求。
护理文件书写质量评价标准
体
温 4 次，连续测量 3 天
温
4、一般病人每日测体温 1 次，高热患者四小时测体温一 3
单
次，体温正常后连续测 3 天
20 分 5、各种特殊标记测绘正确
2
6、一般病人每周测一次血压和体重
2 缺少一项扣 1 分
7、呼吸线以下栏目填写正确
2 填写错误、缺少一处扣 0.5 分
8、点圆线直。无间断、无漏项、无超格
性治疗、专科检查描写客观、真实。
合计
100
检查者签名：
检查时间：
年 月日
扣 0.5 分，提前签名扣 2 分
6、页面整洁、无遗漏及破损
2 涂改，破损一处扣 1 分
1、楣栏、页码填写完整、正确
2 涂改，破损一处扣 1 分
2、入院评估书写格式正确，记录及时、完整准确，阳性 8 一处不符和扣 2 分
治疗，专科检查描写客观、真实。
3、记录反映病情动态变化和护理的连续、体现专科特点 8
科室：
护理文件书写质量评价标准
床号：
患者姓名：
病案号：
内容 项目
检查内容
分 考核标准
值
1、楣栏、页码填写完整、正确
2 一处不符合扣 0.5 分
2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、 3 一处不符合扣 0.5 分
请假、拒测填写正确
3、新入院病人每日至少测 2 次体温，发热患者每日测体 3 填写错误、缺少一处扣 1 分
9、出入量日间小结、24 小时总结准确，填写符合要求 2
一处不符合扣 3 分 一处不符合扣 2 分 一处不符合扣相应分值 一处不符合扣 1 分
10、书写格式符合要求，签名清晰。
2
11、页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、 4
护理文件书写质量考核标准
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
6
一项不符 合要求扣1分
手术安全 核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡 回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容 记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署 全名，字迹清晰、规范
6
一项不符 合要求扣3分
其他护理 文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更 新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范 使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正 确完整
4
一项不符 合要求扣1分
抽查护理 记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
3
3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记 录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录 扣5分；其他一项 不 符 扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录 量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
护理文件书写质量考核标准
• 一项不符扣2分，未写 转科记录或打印不完 整或未打印扣8分。
护理计划：危重病人根据病资料情仅供参制考,不当定之处，护请联系理改正。计划
（开始时间是根据医嘱开据的时间）及时修改，
签名，及时打印（停病危、病重、或病
危改病重后要及时更改或打印并签
静脉置管
• 静脉留置针
• 主要查看：导管有无
• PICC • 动静脉造瘘 • CPA • CVC（中心静脉置管）
回血、滑脱、穿刺部 位皮肤情况、输液有 无外渗，管道有无注 明穿刺日期、责任人， 是否按要求时间拔管
等。一项不符合要求
扣1分。
检查内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
体温单
医嘱单
住院患者首次护理评估单
护理记录单
护理计划、病员须知、 入院介绍
生活自理能力评估单、 其他
体温单
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
入院、手术、分娩、 转科、出院、死亡等填
入最靠近的那一栏内
在40-42℃之间等相应 栏内规范填写
一级护理每日绘制两次， 二级护理及以下者每日
绘制一次。
新入院、手术后的（三日内） 体温≥37℃，告病危、病重
体温≥39℃时
每4小时绘制一次体温， 体温正常后每天绘制一次 物理降温后要按要求记录
每日绘制四次体温
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
医嘱单
• 护士不得开立医嘱及更改医嘱 • 重整、术后医嘱规范执行（执行时间正确）
转科后要将长期医嘱打印出来，有医生及 护士手写签名，签名书写规范，签名蓝黑 墨水书写 • 加急医嘱执行时间规范、皮试结果按要求 批注阳/阴性符号。 • 缺一项或一项不符，扣1分
护理文件书写质量考核标准
静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录你（白班、夜班)，病情发生变化时随时记录；（3分）
硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：（5分）
a。术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；（1分）
2。凡医嘱开具“病重"“病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等。并根据专科护理特点做好相关的记录，体现时效性，做什么记什么。(每班至少记录一次)，病情发生变化时随时记录。（5分)
3.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记.（5分）
4。转科患者有“转出记录"和“转入记录”。（5分）
2。护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。(6分）
3.皮试结果阳性时，有明显的标识(用红色笔标注）.(6分)
4。医嘱转抄符合规范。（6分）
5。长期医嘱执行准确、及时;长期医嘱执行记录单签写及时、规范。（6分）
30分
现场查阅
健康教育
1。健康教育资料齐全，体现专科特点。（10分)
2。健康教育内容符合患者病情及个体需要。（10分）
4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。(2分）
7分
现场查阅
呼吸绘制
1。呼吸符号:以蓝点“●"表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。(1分）
2.将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应的时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位,填写在呼吸栏内.（1分)
护理文件书写质量评价标准
7.2 医嘱单药敏试验签时间不准确
7.3其他
6
一项不合格扣2分，未填皮试结果就执行医嘱一票否决，扣8分
8.医嘱2人核对并记录，补医嘱时间、签名规范
8.1医嘱未体现2人核对
8.2补医嘱时间不规范
8.3补医嘱签名不规范
8.4其他
2
一项不合格扣0.5分
9.各项风险因素评估在入院后8小时内完成，评估准确、护理措施得当
12.6护理记录未体现专科情况
12.7护理记录未体现健康教育
12.8护理记录未体现心理指导
12.9护理未体现会诊及查房指导措施
12.10其他
10
一项不合格扣1分
13.书写关键的内容、时间点与医疗一致
13.1书写关键的内容与医疗不一致
13.2书写关键时间点与医疗不一致
13.3其他
3
一项不合格扣1分
14.特殊治疗或护理措施后有效果评价
2.5体温单出院时间填写不准确
2.6体温单死亡时间填写不准确
2.7其他
3.5
一项不合格扣0.5分
3.体温、脉搏（或心率)、呼吸绘制准确规范，同一时间段应与护理记录相符
3.1体温绘制不准确规范
3.2脉搏（或心率)绘制不准确规范
3.3呼吸绘制不准确规范
3.4体温单绘制同一时间段与护理记录不相符
3.5其它
16.1记录中未体现取血后30min内输入，1单位1袋红细胞2小时内完成输注，2单位1袋红细胞4小内完成输注（无特殊情况）
16.2记录中未体现输血患者前15分钟以2ml/min（15-20滴/min),无不良反应再根据年龄及病情调整速度
16.3输血未严格执行双人查对和双人签名，输血记录时间：输血记录单、医嘱单、护理记录单不一致
护理文书书写质量考核评分标准
查5份医嘱 嘱错误应拒绝执行。
不符合要求扣1分
5
2.过敏标识记录及时、准确
入院评 估单 10分
10
查5份在架 病历
1.入院评估单：书写内容正确，无漏项，签名 、签日期时间规范，专科评估内容记录正确，8 小时内内完成。
责任护士8小时内未完成 入院评估单扣6分
2
1.按规范、要求写日期、时间、页码、签名等 项目
8 4
2.按要求记录T、P、R（按医嘱或护理常规）、
查5份在架 使用呼吸机情况等 病历 3.有体温变化的标志（温，降温有体现）
6
4.按要求记录BP、大小便、出入量、体重等项 目
1.及时复核医嘱。护士不得开医嘱及更改医
医嘱单 10分
5
嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，发现医
**医院 护理文书书写质量考核评分标准
（标准分100分，合格分≥90分）
项目 分值 检查方法
内容及质量要求
评分标准
表格外 观2分
1 1
1.外观整洁、无破损 查相关表格
2.字迹清楚、按规范修改，无刮、涂
不符合要求扣1分
2
1.按要求记录入院、出院、转科、手术（分娩) 、死亡、住院日数、手术日数等内容
体温单 20分
不符合要求扣1分
2.能准确、客观、连续性反映病情变化，及时
10
对护理问题进行实时记录，护理措施恰当、全
面、具体可行
6
3.护理记录与其他文件记录相符
不符合要求1项扣1分
6
4.“观察与护理”项目能充分利用表格，并按 要求进行记录，达到简化书写的目的
4
5.应用医学术语，无错别字、漏字、简语，语 言表达恰当
护理记 录
护理文件书写质量考核标准
4、有专科健康教育路径，并按路径执行。
2
5、及时、客观地记录患者病情变化及观察结果，体现病情动态变化过程及不同病种的观察特点。
8
一项不符扣2分
5、准确及时记录护理措施和效果，护理记录体现专科特点，运用医学术语，护理记录内容与其他文件记录相符。
8
6、新入院、手术、病危、病情变化、特殊诊疗、特殊用药、药物过敏、危急值、输血、医嘱有记录事项、出院等按要求记录。
护理文件书写质量考核标准
病区：检查时间：标准分：100分得分：检查要求:每个科室5份病历检查者：
项目
检查要求
分值
考核
方法
被查科室：
扣分
存在问题及责任人
一、
体温单
20分
1、楣栏页码完整，入院、出院、转科、手术、死亡等时间输入正确。入院时间应与医疗记录一致。
6
查阅
病历
一项不符扣一分
2、描绘（标注）T、P、R清楚正确，与原始记录相符，无脱漏。
2
6.风险评估高危有措施、有记录，体现动态变化持续评估
2
五、出院病历
10分
1、病案首页有质控护士、责任护士签名。
2
2、出院病历排列顺序正确，字迹清晰、无涂改。
4
3、病历内容目录表排序正确完整。
4
六、交班报告
8分
1、楣栏各项内容填写正确无空项。
2
2、书写内容正确、规范。
2
3、新、术、危、病情变化、危急值等有交班记录。
2、临时医嘱执行后及时签全名，签名位置正确，字迹清晰可辨认。
4
3.长期医嘱签名正确（开始医嘱同一时间可封头封尾签名，停止医嘱逐条签名）
2
三、
手术室护理质量标准
25
无菌物品过期扣5分，其它一项不符扣2分。
术
后
整
理
术毕手术灯电源及时关闭，大、小灯臂合拢：手术床用毕及时复位，配件齐全，定位放置：术毕及时关闭中心吸引开关、更换吸引袋；术后及时清理手术间，用物归还原处：保持地面清洁；
物体表面及墙壁无尘无血迹；
20
一项不符扣2分。
不在手术室内大声喊叫医生和护士的姓名；
不在手术间谈论与工作无关的内容；
坚守岗位，不擅自离开手术间；
满足患者与术者手术需求；
各类手术后洗手护士、巡回护士处置用物规范；护士按规范完成岗位工作。
20
一项不符扣2分
接特病人
主动自我介绍；
认真核对手术病人的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、腕带标识、手术名称及部位、术前用药、手术区皮肤准备情况及术中带物：接待病人礼仪规范；
手术病人返回病房后，病房护士与手术室工人交接清楚后签名；
记录内容真实，与实际相符。
20
一项不符扣2分，交接不
严、未签名扣5分。
手
术
护
理
记
录
单
按清点内容逐项填写，洗手护士与巡回护士共同签名确认，不得代签名；
术中增加物品在相应栏目记录添加数字：
术后清点数字必须等于术前数+增加数：
手术名称与实施手术相符：
在手术开始前30-45分钟开启层流净化空调系统，以保证手术间的洁净要求，调节手术间适宜的温湿度，温度控制在22-25*C,湿度控制在40%-60%;手术间清洁无尘，卫生达标：术后做好终末消毒处理，每周彻底清扫消毒一次；
连台手术结束，立即进行室内清洁、消毒、擦拭，30分钟后进行下一台手术；
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项目
标准分值
基本要求
缺陷内容
扣分
基本要求
10分
1.有护理文书书写管理制度及书写规范，由全院统一的护理文书书写标准，并认真执行。
2.书写应当客观、真实、准确、及时、完整、字迹清晰，严禁刮粘涂等，书写中出现错字，应用双线划在错字上，再将正确的写在边上。
3.各种规定除按规定用红笔外均用碳素或蓝黑笔。
2.手绘体温单时，按照“体温单书写说明”填写。
3.体温单数字与体温记录本相符。
缺项、漏项
实际测得体温与体温单不符
每项不符扣1分
医嘱单
10分
执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期，时间和姓名，字迹清楚。执行时间与事实清楚，与护理记录时间一致。
楣栏缺项、错项
未签署执行日期、时间、姓名、执行时间不符
每项不符扣1分
手术护理记录单
10分
1.手术安全核查记录单填写完整。
2.巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况有记录。
3.手术器械、敷料有清点制度，并认真记录。
填写内容有缺项、错项、漏填、清点数目
清点过程无二人核对，无签名或未签全名
无术前、术中、术后物品清点记录
无送检标本记录，清点数目不符无特殊说明
每项不符扣1分
2.因抢救未能及时记录时，在抢救结束后6小时内据实记录，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行注明补记时间后签全名。
楣栏缺项，错项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等，缺日期，记录时间。
有病情变化未及时记录，护理措施及效果与实际不符，频次未按要求记录，未签全名，修改过未签全名日期。
抢救记录未及时补记，不全。
每项不符扣1分
护士长管理
10分
1.落实书写的相关培训。
2.对存在问题有分析、整改、监控记录。
培训未落实
无监控记录
每项5分
备注：每月督查需突出重点，重点内容的检查至上级护理人员有审查修改下级护理人员病历书写的责任，修改时应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
无全院统一的书写标准
用笔颜色错误
字迹不清晰
有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等
修改下级护理人员书写不符合要求
各项护理病历书写与全员不符
每项不符扣1分
体温单
10分
1.使用电子体温单时，护士应及时准确记录患者各项信息，不得漏项。
一般护理记录单
30分
1.根据医嘱和病情及时准确记录病情变化，护理过程。
2.记录内容客观，频次符合要求。
楣栏缺项，错项有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等，
缺日期，记录时间。
有病情变化未及时记录，护理措施及效果与实际不符，频次未按要求记录，未签全名，修改过未签全名日期。
每项不符扣1分
危重护理记录单
20分
1.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，一般情况下至少每4小时记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量体温4次，病情稳定后每班至少记1次。