子宫颈高级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访

子宫颈高级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访

2012年，美国病理学会（CAP）和美国阴道镜及子宫颈病理学会（ASCCP）联合发表了肛门下生殖道HPV相关鳞状细胞病变的命名标准化方案（The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Projectfor HPV-Associated Lesions，LAST），推荐采用“鳞状上皮内病变”来命名，并且根据相关病变不同的生物学行为将其分为两级：低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。2014年，WHO女性生殖系统肿瘤分类（4版）中，在子宫颈鳞状细胞癌前病变中采用了这一命名方案。子宫颈HSIL指的是：如果不治疗，该鳞状上皮内病变有明显进展为子宫颈浸润性癌的风险，包括：CIN2、CIN 3、中/重度游离鳞状上皮不典型性增生以及原位癌，属于子宫颈癌前病变范畴。

随着我国子宫颈癌筛查项目的不断推广和深入，作为子宫颈癌二级预防中的重要组成部分——子宫颈HSIL诊治已经成为业界持续关注热点。我国二孩政策的开放，女性生育年龄推后等社会现象，则给子宫颈HSIL的治疗带来了新的挑战。随之而出现了较多的治疗不足和（或）过度治疗及手术所致的各种近期、远期并发症，并给后续的随

访、妊娠、分娩安全带来较大隐患和风险。因此，规范化基础上的个体化治疗，成为当前亟需解决的问题。

1 子宫颈HSIL的规范化处理

1.1 规范化处理方案文献表明子宫颈HSIL如果不予治疗，大约31%～50%患者可在30年内进展为癌，经常规治疗后，其癌变风险（子宫颈或阴道）降至0.7%。目前无法从个体角度来判断某个HSIL 患者是否会进展，或者何时会进展为浸润性病变，且部分患者还可能已经存在隐匿性子宫颈癌，因此对于绝大多数HSIL需要进行手术治疗，少数特殊情况或时期（如年轻或妊娠期妇女）可给予短期密切随访。治疗目的为完全去除病灶，防止癌变；进一步明确诊断，以免漏诊早期或隐匿性子宫颈癌。治疗手段包括病灶消融术和子宫颈切除术。全子宫切除术不应作为子宫颈HSIL的常规首选治疗方法。

1.1.1 子宫颈消融术子宫颈消融术（ablation）系将某些特殊的能量施加于病变组织，使该处组织细胞死亡或消失，继而达到去除病变的目的。目前可选择的能量有：激光、冷冻等。（1）激光：CO2激光机器发射高能光子，被组织细胞吸收后转换成热能，约200℃的高温使局部瞬间崩解气化，持续气化作用于所有病灶区域，可达到治疗目的，治疗深度与气化时间呈正比。5年复发/进展率约为8.7%。（2）冷冻：-60～-70℃探头覆盖子宫颈转化区（包括病变区域），操作更为简单、安全，低温对子宫颈组织破坏深度可达5 mm。低温导致

细胞内外水分形成冰晶、代谢停止，血管内冰晶形成、组织缺血坏死，蛋白变性功能丧失等，从而达到治疗效果。文献报道其1年复发率约为7.2%。

消融治疗后无组织标本可送病理，无法进一步明确其病变性质，因此选择子宫颈消融术前应进行阴道镜下活检，组织学诊断排除浸润性病变。对于冷冻治疗，应限于子宫颈新鳞柱交界完全可见，病灶可被探头覆盖。

1.1.2 子宫颈锥切术子宫颈锥切术，通过不同的手术器械切除子宫颈转化区，在去除病灶的同时，可以获得较为完整的组织标本，进一步明确组织病理学诊断，及时发现早期或隐匿性子宫颈癌，同时进行临床分期、制定治疗方案。术前应结合年龄、子宫颈长度、阴道镜图像、病变分布区域及面积、转化区类型等制定拟切除子宫颈组织的范围，依据国际子宫颈病理与阴道镜联盟（IFCPC）2011年版指南进行规范手术。对于Ⅰ型转化区，行完整的转化区切除（Ⅰ型切除），建议切除深度7～10 mm；Ⅱ型转化区，在切除转化区的同时切除小部分的子宫颈管组织（Ⅱ型切除），切除深度为10～15 mm；Ⅲ型转化区，即Ⅲ型切除，因为转化区不能全部显示，无法确定病变组织向子宫颈管内延伸的高度，故切除子宫颈管组织的深度应达15～25 mm，以减少子宫颈管切缘阳性率。由于病变累及腺体的深度通常不超过5 mm，故切除组织的厚度建议不超过7 mm。

目前，可选的切除手段包括：子宫颈环形电切除术（loop electrosurgicalexcision procedure，LEEP）或者转化区大环形切除术（large-loop excision of the transformation zone，LLETZ）、冷刀锥切术（cold knife conization，CKC）、激光锥切术、针状电极锥切术等。国内以LEEP和CKC两种术式最为普遍，激光切除和针状电极应用甚少，故予略去。从治疗子宫颈病变的角度来看，各术式治疗效果相当，差异无统计学意义。（1）LEEP：始于20世纪80年代，最初是用半圆电环丝行局部子宫颈切除活检，继而逐渐被拓展为使用不同尺寸规格、固定好形状（半圆形、三角形或B形）的金属丝做为载体（刀头），通电后电极接触组织使超高频电磁波转换为热能，对子宫颈进行完整切割，达到整块切除子宫颈病变组织的目的，切除组织后，电凝止血即可。相对CKC而言，其具有学习曲线短、相对易于操作、可无需住院及麻醉、出血少、痛苦小、术后并发症少、子宫颈形态恢复利于随访等优势，逐渐被推广并为广大临床医生所接受；但因切除组织切缘可能因热损伤影响组织学分析，在部分临床、病理医生间仍存争议。（2）CKC：始于18世纪，迄今已有逾200年的历史。麻醉下用普通手术刀片对子宫颈进行局部切除、缝合创面、止血塑形。其标本切缘状态清晰，若切缘阳性则病灶残留风险较高。资料显示，CKC手术切除组织的体积和重量均超过LEEP锥切，但手术时间长，出血多，常导致子宫颈管粘连狭窄和子宫颈机能不全，对远期生育力影响较大；另外，因术后子宫颈剩余组织少、解剖改变、随访检查不满意等，也给术后的随访、阴道镜检查、残留/复发再次

治疗等增加了难度，目前多用于选择性病例的治疗，如：微小浸润癌、原位腺癌等。

1.1.3 子宫颈锥切切缘阳性与病灶残留子宫颈HSIL与传统妇科手术的不同之处在于，其无包膜样结构可见，亦无质地异常可及；子宫颈表面病灶可见，颈管内病变无法界定。因此，即使严格遵循规范化手术，临床仍无法完全避免术后锥切样本的切缘阳性，故应该客观面对并了解其与病灶残留的关系，一味试图通过无限扩大子宫颈切除范围以规避之或全部进行二次手术是不科学的，也不可取。

2017年Arbyn等荟萃分析了1975—2016年97篇子宫颈HSIL锥切术文献，共计44446例患者，总切缘阳性率为23.1%，阳性切缘的病灶残留率为17.1%。进一步分析不同手术器械之间的差异，发现LEEP的总体切缘阳性率略高于CKC（25.9%vs. 20.2%），但病变残留/复发率则相反，LEEP显著低于CKC（15.6% vs. 25.6%）。高危型HPV检测预测病变残留/复发的敏感度和特异度为91%和83.8%，子宫颈锥切总的切缘状态（包括内切缘和外切缘）预测残留/复发的总体敏感度和特异度则分别为55.8%和84.4%，相对而言高危型HPV检测更具有预测价值。

复旦大学附属妇产科医院子宫颈疾病诊治中心的数据显示，LEEP锥切术后切缘阳性率17.71%（266/1502）、阳性切缘的病灶残留率为6.77％（18/266）、切缘阴性者病灶残留率2.43％（30/1236），