急性冠脉综合征的诊疗PPT课件
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急性冠状动脉综合 征的诊疗
急性冠脉综合征的定义
不稳定心绞痛（UA) ST段不抬高的急性心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)
急性冠脉综合征的病理生理学
大裂缝
脂肪池 巨噬细胞 内在张力 外部的剪切力
裂缝
闭合血栓 (QwMI)
小裂缝 不稳定血栓(UA/NQMI)
动脉粥样硬化斑块 斑块破裂
对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI， 可给予溶栓治疗(II b,C) 对发病12～24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高 >0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(1I a,B)
STEMI患者症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ,C)
病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长
入院后初始处理
有效镇痛剂
静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总 量不宜超过15 mg
吗啡的不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸 抑制
一旦出现呼吸抑制，可每隔3 min静脉注射纳洛 酮0.4 mg(最多3次)拮抗
入院后初始处理
饮食
急性STEMI患者需禁食至胸痛消失
充血性心力衰竭等
ST段抬高的急性冠状动脉综合征
一般治疗 他汀类药物
处理
硝酸酯类 ASA.ß-Blocker ACEI.ARB
吗啡 抗焦虑，通便
再灌注治疗
ST段抬高的急性冠状动脉综合
征AMI患者来
院早<3h
优先溶栓 指征
不能施行 PCI者
Door-to-bloon time>90min
(D-toB)-(D-to-N) <1h
ST段抬高的急性冠状动脉综合 征
Door-to-bloon time<90min
优先急诊 PCI的指征
合并心源性休克 或心力衰竭
溶栓禁忌者
发病>3小时
疑诊为 STEMI患者
入院后初始处理
吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测 卧床休息
对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病 情卧床休息l～3 d 一般第2天可允许患者坐在床旁大便
Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.
血栓形成
ST段抬高的ACS
非ST段抬高的 ACS
CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI
肌钙蛋白升高－NSTEMI 或者不升高－UA
溶栓的生存获益可维持长达5年
左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下 壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓获益最大
溶栓的适应证
发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶 栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗(I,A)
患者就诊早(发病≤3 h)而不能及时进行介入治疗者(I,A)，或虽具备急诊PCI治 疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60 min，且就 诊至球囊扩张时间>90 min者应优先考虑溶栓治疗(I,B)
近期(4周内)内脏出血
溶栓的禁忌证
ACS肌钙蛋白的评价
cTn是心肌坏死的特异标志物，但心肌坏死不 都是由冠状动脉疾病引起
应在诊断ACS的基础上cTn才有诊断或者危险 分层意义
应结合病史、临床表现、体检和心电图变化
急性冠状动脉综合征 的治疗对策
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
抗栓
抗凝 肝素、低分子 肝素、水蛭素 和华法令等
抗血小板
然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通 饮食 必要时使用缓泻剂，以防止便秘产生排便用力， 导致心律失常或心力衰竭，甚或心脏破裂
溶栓治疗
溶栓获益
治疗时间和达到的TIMI血流
在发病3 h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死 率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当 发病3～12 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益 发病12～24 h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段 抬高，溶栓治疗仍然有效
一、低危患者
以前无心绞痛发作，入院后心绞痛自动消失 未用过或者很少应用抗缺血治疗 心电图正常 心肌酶正常 年龄小于40岁
辅助检查在ACS中的作变化出现早 与ACS的病理生理变化相符合 与治疗效果和预后相关
肌钙蛋白(cTnT和cTnI)
敏感和特异的心肌坏死标志物
溶栓的禁忌证
既往任何时间脑出血病史 脑血管结构异常(如动静脉畸形) 颅内恶性肿瘤(原发或转移) 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史 (不包括3 h内的缺血性卒中) 可疑主动脉夹层 活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)
溶栓的禁忌证
3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 痴呆或已知的其他颅内病变 创伤(3周内)或者持续>10 min的心肺复苏，或者3周内 进行过大手术 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重 控制不良(收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mm Hg)
阿司匹林、氯吡格 雷、 血小板膜糖蛋 白 IIb/IIIa受体拮抗 剂
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
硝酸酯类
抗缺血
阻滞剂
钙拮抗剂
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
高血压
控制 危险因素
血脂紊乱：他汀类
糖尿病
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
处理诱因
低氧血症 贫血 甲亢 发热
心动过速
病人焦虑或者睡眠差
微栓塞导致微梗死（NSTEMI）
斑块破裂
栓子形成
血管栓塞
Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.
ACS的危险分层
在ACS的诊断、分型和危险分层上具有重要 意义 是一个判断ACS临床预后的有用工具 确定治疗方案
肌钙蛋白的结构
肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构，粗丝是肌球蛋白复合 体，细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白构成 肌钙蛋白在心肌和骨骼肌广泛存在
肌钙蛋白C结合Ca离子，存在于心肌和骨骼肌 肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基，仅存在于心肌中 肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基，推动肌肉收缩，仅存在 于心肌中
急性冠脉综合征的定义
不稳定心绞痛（UA) ST段不抬高的急性心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)
急性冠脉综合征的病理生理学
大裂缝
脂肪池 巨噬细胞 内在张力 外部的剪切力
裂缝
闭合血栓 (QwMI)
小裂缝 不稳定血栓(UA/NQMI)
动脉粥样硬化斑块 斑块破裂
对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI， 可给予溶栓治疗(II b,C) 对发病12～24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高 >0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(1I a,B)
STEMI患者症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ,C)
病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长
入院后初始处理
有效镇痛剂
静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总 量不宜超过15 mg
吗啡的不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸 抑制
一旦出现呼吸抑制，可每隔3 min静脉注射纳洛 酮0.4 mg(最多3次)拮抗
入院后初始处理
饮食
急性STEMI患者需禁食至胸痛消失
充血性心力衰竭等
ST段抬高的急性冠状动脉综合征
一般治疗 他汀类药物
处理
硝酸酯类 ASA.ß-Blocker ACEI.ARB
吗啡 抗焦虑，通便
再灌注治疗
ST段抬高的急性冠状动脉综合
征AMI患者来
院早<3h
优先溶栓 指征
不能施行 PCI者
Door-to-bloon time>90min
(D-toB)-(D-to-N) <1h
ST段抬高的急性冠状动脉综合 征
Door-to-bloon time<90min
优先急诊 PCI的指征
合并心源性休克 或心力衰竭
溶栓禁忌者
发病>3小时
疑诊为 STEMI患者
入院后初始处理
吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测 卧床休息
对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病 情卧床休息l～3 d 一般第2天可允许患者坐在床旁大便
Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.
血栓形成
ST段抬高的ACS
非ST段抬高的 ACS
CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI
肌钙蛋白升高－NSTEMI 或者不升高－UA
溶栓的生存获益可维持长达5年
左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下 壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓获益最大
溶栓的适应证
发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶 栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗(I,A)
患者就诊早(发病≤3 h)而不能及时进行介入治疗者(I,A)，或虽具备急诊PCI治 疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60 min，且就 诊至球囊扩张时间>90 min者应优先考虑溶栓治疗(I,B)
近期(4周内)内脏出血
溶栓的禁忌证
ACS肌钙蛋白的评价
cTn是心肌坏死的特异标志物，但心肌坏死不 都是由冠状动脉疾病引起
应在诊断ACS的基础上cTn才有诊断或者危险 分层意义
应结合病史、临床表现、体检和心电图变化
急性冠状动脉综合征 的治疗对策
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
抗栓
抗凝 肝素、低分子 肝素、水蛭素 和华法令等
抗血小板
然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通 饮食 必要时使用缓泻剂，以防止便秘产生排便用力， 导致心律失常或心力衰竭，甚或心脏破裂
溶栓治疗
溶栓获益
治疗时间和达到的TIMI血流
在发病3 h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死 率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当 发病3～12 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益 发病12～24 h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段 抬高，溶栓治疗仍然有效
一、低危患者
以前无心绞痛发作，入院后心绞痛自动消失 未用过或者很少应用抗缺血治疗 心电图正常 心肌酶正常 年龄小于40岁
辅助检查在ACS中的作变化出现早 与ACS的病理生理变化相符合 与治疗效果和预后相关
肌钙蛋白(cTnT和cTnI)
敏感和特异的心肌坏死标志物
溶栓的禁忌证
既往任何时间脑出血病史 脑血管结构异常(如动静脉畸形) 颅内恶性肿瘤(原发或转移) 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史 (不包括3 h内的缺血性卒中) 可疑主动脉夹层 活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)
溶栓的禁忌证
3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 痴呆或已知的其他颅内病变 创伤(3周内)或者持续>10 min的心肺复苏，或者3周内 进行过大手术 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重 控制不良(收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mm Hg)
阿司匹林、氯吡格 雷、 血小板膜糖蛋 白 IIb/IIIa受体拮抗 剂
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
硝酸酯类
抗缺血
阻滞剂
钙拮抗剂
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
高血压
控制 危险因素
血脂紊乱：他汀类
糖尿病
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
处理诱因
低氧血症 贫血 甲亢 发热
心动过速
病人焦虑或者睡眠差
微栓塞导致微梗死（NSTEMI）
斑块破裂
栓子形成
血管栓塞
Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.
ACS的危险分层
在ACS的诊断、分型和危险分层上具有重要 意义 是一个判断ACS临床预后的有用工具 确定治疗方案
肌钙蛋白的结构
肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构，粗丝是肌球蛋白复合 体，细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白构成 肌钙蛋白在心肌和骨骼肌广泛存在
肌钙蛋白C结合Ca离子，存在于心肌和骨骼肌 肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基，仅存在于心肌中 肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基，推动肌肉收缩，仅存在 于心肌中