急性心肌梗死诊疗和治疗培训课件
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对有适应证的患者在就诊后30min内应作 溶栓治疗（在急诊室或入院CCU、ICU进 行）。90min内开始直接急诊经皮冠状动 脉腔内成形术(PTCA)
急性心肌梗死诊疗和治疗
15
住院治疗
AMI患者来院后应立即开始一般治 疗，并与其诊断同时进行，重点 是监测和防治AMI的不良事件或并 发症。
急性心肌梗死诊疗和治疗
我院推荐10天日程表，即对血流动力学稳定 义无并发症的AMI患者一般卧床休息3天，前 24小时绝对卧床，对病情不稳定及高危患者 卧床时间应适当延长。4～6天间断坐骑床旁 活动，7～8天转入普通病房，9～10天监护下 随意自理活动，是安全的。
国外推荐12小时绝对卧床后根据耐受程度逐
渐增加活动，尽量从开始就使用床旁卫生设备， 以减少长期卧床的静脉血栓并发症。
停止任何主动活动和运动。
立即舌下含服硝酸甘油0．5mg (1片)，每 5min，可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无 效则应拨打急救电话。
由急救中心派出配备有专业医护人员、急救 药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到 附近能提供24h心脏急救的医院。
急性心肌梗死诊疗和治疗
13
急诊检查
急诊科对疑似AMI的患者立即按照诊 断标准评估病情。应争取在10min内 完成临床检查（包括症状判断，EKG， 心肌酶标记物）。
如伴有下列任何一项属于高危患者：
女性 高龄(＞70岁) 既往梗死史、心房颤动 前壁心肌梗死 肺部啰音 窦性心动过速 糖尿病
低血压
急性心肌梗死诊疗和治疗
7
急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者 危险性的评估
初始的18导联心电图来评估其危险 性。患者病死率随ST段抬高的心电 图导联数的增加而增高。
急性心肌梗死诊疗和治疗
17
一般治疗--必备抢救措施、药品
1）建立静脉通道：保持给药途径畅 通，可先以NS或GIK维持尽量避免肌 肉注射，减少对血清酶影响。
2）阿托品、利多卡因、肾上腺素
3）静脉临时起搏器、除颤器、呼吸 机、介入治疗准备状态。
急性心肌梗死诊疗和治疗
18
一般治疗--卧床休息
卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。
而在不稳定心绞痛和非ST段抬高MI 病人及EKG正常或无特异性表现者 无效
对ST段压低者，甚至有害。
急性心肌梗死诊疗和治疗
ຫໍສະໝຸດ Baidu
10
急性冠脉综合症(ACS)
无ST段抬高
ST段抬高
(V1~3抬高≥0.2mv, 余导联抬高≥0.1mv)
NSTEMI
UA
NQMI
Q波MI
急性心肌梗死诊疗和治疗
11
AMI的治疗原则和目标
急性心肌梗死诊疗和治疗
3
血清心肌标记物的测定
肌钙蛋白(TNT、TNI)的特异性及敏感性 均高于其他酶学指标 。
天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、 肌酸激酶同工酶(CK—MB)为传统的诊 断AMI的血清标记物，但应注意到一些 疾病可能导致假阳性。
急性心肌梗死诊疗和治疗
4
AMI的分型
传统观点注重病程结果、梗塞范围 透壁型：EKG有病理Q波 灶性心梗：此型临床易漏诊(R压低） 心内膜下心梗： EKG无病理Q波
急性心肌梗死诊疗和治疗
5
欧洲心脏病协会AMI分类
自发性心肌梗死：主要因自发性冠脉事件 所引发
继发性心肌梗死：主要由于供氧供血失调 所致的心肌梗死
伴有心肌缺血或冠脉内血栓的心源性猝死 型心肌梗死
PCI相关的心肌梗死；支架内血栓相关的 心肌梗死
CABG相关的心肌梗死
急性心肌梗死诊疗和治疗
6
急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估
治疗目标――避免患者死亡，力图减 少患者不适和痛苦。
治疗原则――尽量缩小缺血范围，减 少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防 止梗死扩大，及时处理并发症，保护、 维持心脏功能。
治疗措施――如何尽可能迅速使心肌 再灌注，尽可能减少心肌耗氧。
急性心肌梗死诊疗和治疗
12
院前救治
在冠心病人中普及有关AMI症状及初步适当处 理措施。缩短呼救－就诊－溶栓时间。
描记18导联心电图(常规12导联加V7V9、V3R—V5R)并进行分析，迅速评 价初始18导联心电图。
入院时作常规血液检查，包括血脂、 血糖、凝血时间和电解质等。
急性心肌梗死诊疗和治疗
14
急诊治疗
鼻导管吸氧
舌下含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅 以中药速效救心丸含服
静脉缓推吗啡充分止痛，解除焦虑
立即口服阿司匹林 150～300mg
急性心肌梗死诊疗和治疗
AMI的诊断
AMI的诊断标准：必须至少具备 下列三条标准中的两条： (1)缺血性胸痛的临床病史； (2)心电图的动态演变； (3)心肌坏死的血清心肌标记物浓 度的动态改变。
急性心肌梗死诊疗和治疗
2
EKG的变化
部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而 表现为其他非诊断性心电图AMI改变，常见于老 年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标 记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。 在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波 改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗 死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电 图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断 。
急性心肌梗死诊疗和治疗
19
一般治疗--吸氧
AMI患者初起即使无并发症，也应给 予鼻导管中量吸氧（2～4L/min），以 纠正因肺瘀血和肺通气／血流比例失 调所致的中度缺氧。
如<9果3%出时现需泵面衰罩，给氧氧流或量机＞械5L通时气，。S常aO用2 模式有无创通气（NPPV）、持续气道 正压通气（CPAP）。
8
急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者 危险性的评估
血清心肌标记物对评估危险性可提供有 价值的信息。
血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈 正相关。
肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。 CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计 梗死面积和患者预后 。
急性心肌梗死诊疗和治疗
9
新概念：有助于再灌注治疗
临床观察溶栓治疗在ST段抬高病人 或新发LBBB（左束支传导阻滞）病 人（可掩盖MI的EKG表现）非常有 效
16
一般治疗--监测
在CCU或ICU进行持续心电、血压和 血氧饱和度、心肌坏死标记物CK－ MB、TNI、TNT监测，必要时加血流 动力学监测。
及时发现和处理心律失常、血流动力 学异常和低氧血症。
依病情低危病人24～36小时可以安全
转出CCU，观察12小时无MI的高危病
人3～7天转出 。
急性心肌梗死诊疗和治疗
急性心肌梗死诊疗和治疗
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住院治疗
AMI患者来院后应立即开始一般治 疗，并与其诊断同时进行，重点 是监测和防治AMI的不良事件或并 发症。
急性心肌梗死诊疗和治疗
我院推荐10天日程表，即对血流动力学稳定 义无并发症的AMI患者一般卧床休息3天，前 24小时绝对卧床，对病情不稳定及高危患者 卧床时间应适当延长。4～6天间断坐骑床旁 活动，7～8天转入普通病房，9～10天监护下 随意自理活动，是安全的。
国外推荐12小时绝对卧床后根据耐受程度逐
渐增加活动，尽量从开始就使用床旁卫生设备， 以减少长期卧床的静脉血栓并发症。
停止任何主动活动和运动。
立即舌下含服硝酸甘油0．5mg (1片)，每 5min，可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无 效则应拨打急救电话。
由急救中心派出配备有专业医护人员、急救 药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到 附近能提供24h心脏急救的医院。
急性心肌梗死诊疗和治疗
13
急诊检查
急诊科对疑似AMI的患者立即按照诊 断标准评估病情。应争取在10min内 完成临床检查（包括症状判断，EKG， 心肌酶标记物）。
如伴有下列任何一项属于高危患者：
女性 高龄(＞70岁) 既往梗死史、心房颤动 前壁心肌梗死 肺部啰音 窦性心动过速 糖尿病
低血压
急性心肌梗死诊疗和治疗
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急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者 危险性的评估
初始的18导联心电图来评估其危险 性。患者病死率随ST段抬高的心电 图导联数的增加而增高。
急性心肌梗死诊疗和治疗
17
一般治疗--必备抢救措施、药品
1）建立静脉通道：保持给药途径畅 通，可先以NS或GIK维持尽量避免肌 肉注射，减少对血清酶影响。
2）阿托品、利多卡因、肾上腺素
3）静脉临时起搏器、除颤器、呼吸 机、介入治疗准备状态。
急性心肌梗死诊疗和治疗
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一般治疗--卧床休息
卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。
而在不稳定心绞痛和非ST段抬高MI 病人及EKG正常或无特异性表现者 无效
对ST段压低者，甚至有害。
急性心肌梗死诊疗和治疗
ຫໍສະໝຸດ Baidu
10
急性冠脉综合症(ACS)
无ST段抬高
ST段抬高
(V1~3抬高≥0.2mv, 余导联抬高≥0.1mv)
NSTEMI
UA
NQMI
Q波MI
急性心肌梗死诊疗和治疗
11
AMI的治疗原则和目标
急性心肌梗死诊疗和治疗
3
血清心肌标记物的测定
肌钙蛋白(TNT、TNI)的特异性及敏感性 均高于其他酶学指标 。
天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、 肌酸激酶同工酶(CK—MB)为传统的诊 断AMI的血清标记物，但应注意到一些 疾病可能导致假阳性。
急性心肌梗死诊疗和治疗
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AMI的分型
传统观点注重病程结果、梗塞范围 透壁型：EKG有病理Q波 灶性心梗：此型临床易漏诊(R压低） 心内膜下心梗： EKG无病理Q波
急性心肌梗死诊疗和治疗
5
欧洲心脏病协会AMI分类
自发性心肌梗死：主要因自发性冠脉事件 所引发
继发性心肌梗死：主要由于供氧供血失调 所致的心肌梗死
伴有心肌缺血或冠脉内血栓的心源性猝死 型心肌梗死
PCI相关的心肌梗死；支架内血栓相关的 心肌梗死
CABG相关的心肌梗死
急性心肌梗死诊疗和治疗
6
急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估
治疗目标――避免患者死亡，力图减 少患者不适和痛苦。
治疗原则――尽量缩小缺血范围，减 少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防 止梗死扩大，及时处理并发症，保护、 维持心脏功能。
治疗措施――如何尽可能迅速使心肌 再灌注，尽可能减少心肌耗氧。
急性心肌梗死诊疗和治疗
12
院前救治
在冠心病人中普及有关AMI症状及初步适当处 理措施。缩短呼救－就诊－溶栓时间。
描记18导联心电图(常规12导联加V7V9、V3R—V5R)并进行分析，迅速评 价初始18导联心电图。
入院时作常规血液检查，包括血脂、 血糖、凝血时间和电解质等。
急性心肌梗死诊疗和治疗
14
急诊治疗
鼻导管吸氧
舌下含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅 以中药速效救心丸含服
静脉缓推吗啡充分止痛，解除焦虑
立即口服阿司匹林 150～300mg
急性心肌梗死诊疗和治疗
AMI的诊断
AMI的诊断标准：必须至少具备 下列三条标准中的两条： (1)缺血性胸痛的临床病史； (2)心电图的动态演变； (3)心肌坏死的血清心肌标记物浓 度的动态改变。
急性心肌梗死诊疗和治疗
2
EKG的变化
部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而 表现为其他非诊断性心电图AMI改变，常见于老 年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标 记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。 在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波 改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗 死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电 图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断 。
急性心肌梗死诊疗和治疗
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一般治疗--吸氧
AMI患者初起即使无并发症，也应给 予鼻导管中量吸氧（2～4L/min），以 纠正因肺瘀血和肺通气／血流比例失 调所致的中度缺氧。
如<9果3%出时现需泵面衰罩，给氧氧流或量机＞械5L通时气，。S常aO用2 模式有无创通气（NPPV）、持续气道 正压通气（CPAP）。
8
急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者 危险性的评估
血清心肌标记物对评估危险性可提供有 价值的信息。
血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈 正相关。
肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。 CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计 梗死面积和患者预后 。
急性心肌梗死诊疗和治疗
9
新概念：有助于再灌注治疗
临床观察溶栓治疗在ST段抬高病人 或新发LBBB（左束支传导阻滞）病 人（可掩盖MI的EKG表现）非常有 效
16
一般治疗--监测
在CCU或ICU进行持续心电、血压和 血氧饱和度、心肌坏死标记物CK－ MB、TNI、TNT监测，必要时加血流 动力学监测。
及时发现和处理心律失常、血流动力 学异常和低氧血症。
依病情低危病人24～36小时可以安全
转出CCU，观察12小时无MI的高危病
人3～7天转出 。
急性心肌梗死诊疗和治疗