心脏移植

心肌切片检查亦方便。
异位心脏移植的优点在于由于受体本体的心脏任然保留，虽然心脏功能有限，但毕竟 任然有一定功能。当供心术后心肌功能不佳，受体的心脏任然可以发挥功能以维持生命直 到供心恢复功能。当供心过小而受体体重过重时，异位心脏移植的受体本身的心脏可以补 充供心不足的心脏功能，二者相辅相成共同负荷受体的循环。如果受体本身有肺高压时， 异位心脏移植可由原心承受较高的肺高压，供心再慢慢适应肺高压。 异位心脏移植术的缺点在于异位供心占据胸腔内部分空间，可能会阻碍肺部通气。移 植后因循环血流分向两个心脏，个别心脏血流较少，因流速较慢，加上受体本身的心脏收 缩不良，可能出现血栓，造成脑动脉及重要器官的栓塞，故需长期服用抗凝剂。异位心脏
3、患者系遭受无法复原的脑部结构损坏等先决条件，并且需排除因为新陈代谢
障碍、药物中毒与低体温所致的昏迷或原因不明的可逆性昏迷； 如罹患病因明确为原发性脑部损伤，观察12h即可； 如病因为脑部损伤且怀疑合并药物中毒，须等药物半衰期过后，继续观察12h； 如药物种类不明，至少须观察72h。
完全符合以上各项条件后，才能继续进行脑干功能测试
脉→二次灌注→修剪供心。
标准原位心脏移植
标准原位心脏移植
标准原位心脏移植
双腔静脉原位心脏移植
双腔静脉原位心脏移植
双腔静脉原位心脏移植
异位心脏移植
异位心脏移植
异位心脏移植
原位移植后接异位心脏移植
正位心脏移植术的优点在于左右心房直接吻合，其排列、
大小都与自然情况相似。吻合部位出血也容易控制。移植心 脏放在心包膜腔内自然位置，心舒张功能不受影响，术后作


运动平板试验
最高耗氧量（MVO2）是运动心肺功能测试中最重要的指针。MVO2<14ml/（kg∙min）可心脏移植
心导管检查
肺动脉压力<6 wood unit（或给予多巴酚丁胺后）

已使用机械性循环辅助（IABP/ECMO/VAD）
对于无法脱离辅助器的患者，无法施行核医学检查或运动心肺功能测试的状况下，可视为心脏移植的合
术前准备
1、实验室检查
① 全血细胞计数与分类、血小板计数、网织球计数； ② BUN、Cr、尿常规、血肌酐清除率、肾脏B超； ③ GPT、GOT、胆红素、血浆蛋白、肝脏B超； ④ 血脂分析及脂蛋白测定、空腹血糖及糖耐量测定； ⑤ 大便常规及潜血、胃肠道钡餐或纤维胃镜检查； ⑥ 出凝血时间、PT、APTT、纤维蛋白原。

核医学检查
LVEF以核医检查作为标准。 Technetium（锝）-99m扫描，原则上LVEF<20%，经过6个月标准的心脏衰竭药物治疗仍无明显改
善者，或强心剂连续静脉输注7天以上仍无改善心衰症状，可成为移植的受者 缺血性心机病，需接受Thallium（铊）-201心肌灌输扫描，若侦测到缺血但存活的心肌，且有可以治 疗的冠状动脉，应先考虑CAGB
相对禁忌症
年龄>65岁 经完整治疗，5年内无复发的肿瘤，可接受移植 肺梗死 糖尿病合并一些严重并发症 PCR为5～7 Wood单位 中、重度脑血管或外周血管病变 消化道憩室炎 活动性消化道溃疡 慢性乙型或丙型肝炎 肝淤血造成的肝功能不全 Child A或Child B的肝硬化
精神病及心理不健康者
活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎
终末期心脏病
终末期心脏病，CF
脑损伤 酸中毒 肾功能异常 消化道异常 感染 肝功能异常 肺功能异常 CF(NYHA) Ⅳ级 内环境紊乱
(NYHA) Ⅳ级，采取完 善的内、外科治疗均无法 治愈，估计寿命＜ 12个 月者，无重要脏器（肺、 脑、肝、肾）不可逆病变 或恶性病变者。
适应症
判定是否已到心肌衰竭末期、必需做心脏移植的程度
心脏移植手术
兰大一院心外科
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1、人工呼吸器供应100%氧气10min；
2、再给予95%氧气+5%二氧化碳5min，使动脉血肿PaCO2达到40mmHg以上；
3、取人工呼吸器并由气管内管供应100%氧气6L/min，观察10min，检测动脉血 中PaCO2达到60mmHg以上或者较基准值高20mmHg以上，同时检视是否自行呼吸；
等待移植时循环系统的管理
心脏衰竭药物治疗
强心药物连续灌注 机械性循环辅助
当高量的强心药物连续输注都无法改善灌流不足的征相时，需考虑机械性循环辅助。
心脏手术
心脏手术是末期心脏衰竭病人的另一选择治疗法，目的在延长等待时间，以期获得供心。
04
手术
01 原位心脏移植
标准原位心脏移植
双腔静脉原位心脏移植
术前准备
2、病原学检查
①病毒检测： 肝炎病毒标志物，CMV（血巨细胞病毒），EB病毒，疱疹病毒，梅 毒血清学检测，HIV检测； ②细菌学检查： 组织胞浆菌，弓形体，曲菌，卡氏肺孢子虫，皮炎芽生菌等，查口腔、 耳、鼻、咽喉分泌物、痰、尿、血细菌培养。
3、心肺检查
ECG，胸正、侧位片，二维彩色超声心动图，右心导管检查及测肺血 管阻力，肺功能，核医学检查。
热缺血时间<10min
冷缺血时间<4h(I) 冷缺血时间<4h，>45岁(IIa)
冷缺血时间≥4h，年轻，心功能正常，无正性肌力药物(I)
4、中毒(IIa) 非静脉吸毒，无左心肥大 不建议酗酒者供心
CO中毒
05
脑死亡判定程序
首先，脑死亡判定患者应先符合： 1、患者陷入深度昏迷，不能自行呼吸而必须依赖人工呼吸器维持呼吸； 2、导致昏迷的原因已确定；
氧分压
02
03
04
流量、血压
婴儿 150~200ml/(kg·min) 幼儿/儿童 80~120ml/(kg·min) 50~70mmHg 40~60mmHg
超滤
Hct 循环中约25% 停机后35%~40%
降低体内炎性递质浓度，滤除体内多余水分，减轻组织水 肿。
THANKS
兰大一院心源自文库科
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移植术的技术较原位心脏移植技术复杂，应用端-侧吻合机会多，动、静脉的吻合都需小
心避免扭曲。受体如果有冠心病，术后仍会持续心绞痛。受体若有人工瓣膜等人工移植物， 易发生感染或血栓；异位移植的心脏压迫右肺亦易发生感染。
术中体外循环管理
>30kg
血液成分破坏少、低压高射血量、安全性高
离心泵
01
>70mmHg
2、心电图正常或轻微的ST-T 改变，没有心脏传导异常；
3、正性肌力药物多巴胺＜ 15 μ g /（kg·min）。
供受体差异
供受体体重比为0.7 ～ 1.5。
移植一般原则
1、没有感染； 2、血清学检查没有乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等。
其他
1、年龄＜ 50 岁；
2、冷缺血时间＜ 4 小时
01
心脏
1、心电图：没有明确的ST-T 心肌缺血变化；如果年龄偏大，又有高血压、糖尿病家族史等 冠状动脉粥样硬化性心脏病高危因素，建议进行冠脉CT 检查；
4、确定患者不能自主呼吸后，即应再次连接人工呼吸器。
4h后再次行脑干功能测试及自主呼吸测试
02
供心
灌注液
HTK 保护液
仿细胞内液，Ｋ+９mmol/L，组氨酸缓冲系统 小儿 30~50ml/kg 成人 2000~3000ml
温度 灌注压
0~4℃ 50~70mmHg
时间（热缺血时间） 小于10min
05
脑死亡判定程序
脑干功能测试
1、头-眼反射消失；
2、瞳孔对光反射消失；
3、眼角膜反射消失； 4、前庭-动眼反射消失；
5、对身体任何部位的疼痛刺激，在脑神经分布区范围内，不能引起运动反应；
6、以导管在气管吸痰时，不能引起呕吐、咳嗽反射 符合以上各项后继续行自主呼吸测试
05
脑死亡判定程序
自主呼吸测试
4.女性患者尽量选择男性供心、儿童选择成人供心；
5.男性受体接受小于其体重80%的女性供体心脏时需谨慎(I)； 6.急需心脏移植者可以考虑小体重的供体，但要预先考虑到可能出现的困难和风险。
03
移植一般原则
1、血型：符合输血原则； 2、感染禁忌：白细胞和中性粒细胞基本正常，排除梅毒、艾滋病等严重传染病，排 除孢曼不动杆菌、绿脓杆菌、克雷伯等细菌严重感染； (IIa)
（1）供体社区获得性感染，并且早期死亡（在96小时内）; （2）取器官前多次血液培养阴性; （3）针对相关病原体进行持续治疗; （4）供体心肌功能正常; （5）直视检查无心内膜炎。 接受这类心脏的受体应该于手术后的第一天行血培养，并且针对相关病原体进行持续治疗一段时间。
04
其他
1、年龄(IIa)： 供者年龄≤ 45 岁 2、缺血时间
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DESIGNS
炎；
5、肾上腺素能药物(I)：越少越好，多巴胺小于20 μ g/(kg·min)，或等效肾上腺素能药物； 6、血气分析检查：没有明显的酸中毒等内环境严重紊乱
02
供、受体体重差异
供体越大越好，
1.一般要求供体不低于受体体重70%(I)； 2.体重70kg的供体心脏几乎可用于任何受体(IIa)； 2.如果供体长期卧床，身高体重数据不准确时可以参考胸廓大小数据； 3.对于术前合并中度以上肺动脉高压患者，尽量选择供体质量比受者大，心功能良好的供体；
异位心脏移植
02
在供心摘取手术之前必须完成下列步骤：
1、重新确认血型； 2、评估供体心脏功能，检视各项已经完成或执行未完成的检查； 3、多器官摘取时，术前应与其他器官摘取团队讨论手术方式； 4、与负者移植的团队联系，确保进度，以缩短缺血时间。
供心摘取手术：
1、平卧位，垫高胸后，正中开胸； 2、检视 a.震颤； b.外伤，瘢痕，收缩力；c.动脉钙化斑块；d.超声评估。 3、通知受体团队供心情况，开始受体手术，预估双方时间； 4、开始摘取： 延长上下腔静脉→丝线环绕主动脉及上腔静脉→会知受体团队 →300IU/kg肝素→根部灌注→（各摘取小组就绪后）左心开口→主动脉钳夹 →下腔静脉→左肺静脉→右肺静脉→上腔静脉→升主动脉→左肺动脉→右肺动
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目
summer
录
01、 供体 02、 供心 03、 受体 04、 手术
01
供体
心脏
1、心脏超声未见心脏运动异常，左心室射血分数＞ 50%， 瓣膜结构功能良好；
多器官衰竭 昏迷/脑死亡 酸中毒 药物 高烧/低体温 感染 休克 外伤 内环境紊乱
理受者。
禁忌症
绝对禁忌症
急性严重感染性疾病 近期患恶性肿瘤 HIV血清阳性 PCR>6 Wood单位（不适合作正位心脏移植） PCR>8 Wood单位（不适合作异位心脏移植） 供受者之间ABO血型不一致 活动性消化性溃疡病 COPD（FEV1<50%预测值） 严重的全身性结缔组织病 肺、肾、肝及脑等有不可逆功能衰竭 不服从治疗或滥用毒品者
03
受体
终末期心脏病
1、心肌病
扩张型心肌病、限制性心肌病、特殊类型心肌病（克山病、营养不良性心肌病、中毒性心肌病、放射性心肌病等）
2、冠心病
急性大面积心梗、弥漫性远端病变伴顽固性心绞痛
3、晚期瓣膜病变
4、先心病
如先天性左室发育不良综合症，SV伴主动脉瓣下狭窄，严重的三尖瓣下移畸形
5、心脏肿瘤 6、再次移植
2、心肌酶：与术后急性排斥反应有关，肌钙蛋白和心肌酶增高一般不超过正常值的2 倍；
3、心脏超声：结构/血流动力学正常（修复/置换后亦可，I）、心脏大小和运动功能基本正 常，EF≥40%(I)，室壁≤14mm(IIa)； 4、病史禁忌：瓣膜病、复杂先心病、明确冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏手术史、心包
切除
顺序
上腔静脉 下腔静脉 左、右肺静脉 升主动脉远端 肺动脉分叉处
检查
各腔室大小 心内膜 瓣膜 房室间隔延续性 冠状动脉
转运
无菌
温度
三层无菌塑料袋 0~4℃
时间（冷缺血时间） 4 ～ 6 h内为宜，
修剪
修剪至需要长度
时间（冷缺血时间）
2~3h
4~6h
直接开始心脏缝合不用再灌注保护液
手术室二次HTK液灌注1000ml（小儿20～30 ml/kg）