基层医院急性心梗的最佳再灌注治疗策略-就地溶栓还是转诊PCI(3)
心梗的心肌保护与再灌注策略
心梗的心肌保护与再灌注策略心肌梗死是心血管病的一种严重病症，它通常是由于冠状动脉阻塞而导致的心肌缺血引起的。
心肌梗死的主要治疗方法之一是通过再灌注来保护心肌，并尽可能恢复受损的心肌功能。
本文将探讨心梗的心肌保护和再灌注策略，旨在为临床治疗提供指导。
一、心肌保护策略1. 早期再灌注早期再灌注是目前治疗心肌梗死的关键策略之一。
早期再灌注的目的是尽快恢复心肌的血液供应，以减轻心肌梗死引起的损伤。
常见的早期再灌注治疗方法包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和静脉溶栓治疗。
PCI通过在冠状动脉阻塞部位植入支架来恢复血流，具有创伤小、恢复快的优点。
而静脉溶栓治疗则是通过静脉注射溶栓药物，使血栓溶解从而恢复血流。
2. 保护心肌细胞在再灌注之前，保护心肌细胞是非常重要的。
心肌细胞的保护可通过多种途径实现，如药物治疗、心肌预适应和缺血时间控制等。
药物治疗可以使用镇痛药、抗凝药、抗血小板药等，以减轻心肌梗死时引起的疼痛、炎症等症状，并预防血栓形成。
心肌预适应是指通过缺血再灌注或药物刺激等方式，提前使心肌细胞适应缺血再灌注，以减轻细胞损伤。
而对于缺血时间的控制，可以通过早期诊断和及时治疗来尽量减少缺血时间，从而保护心肌细胞。
二、再灌注策略1. 再循环灌注再循环灌注是一种常用的再灌注策略，它通过恢复阻塞的冠状动脉血流，将氧和营养物质输送至缺血的心肌区域。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是实施再循环灌注的主要方式之一，通过植入支架来扩张阻塞的冠状动脉，从而恢复血流。
2. 再灌注损伤预防在再灌注过程中，损伤预防至关重要。
一旦血流恢复，心肌细胞可能会受到再灌注损伤，称为再灌注损伤。
再灌注损伤的发生机制很复杂，包括细胞内钙离子的失衡、活性氧的产生、炎症反应的激活等。
为了预防再灌注损伤，可以应用药物如心肌保护剂、抗氧化剂等，以减轻细胞损伤。
3. 心肌再灌注损伤的监测与评估监测和评估心肌再灌注损伤可以为临床治疗提供重要的依据。
常用的监测指标包括心肌酶学指标（如肌钙蛋白、肌酸激酶等）、心肌电图和超声心动图等。
急性心肌梗死溶栓治疗办法有哪些？
急性心肌梗死溶栓治疗办法有哪些？
急性心肌梗死是一种对健康会产生极大威胁的疾病，患者会有像是呼吸困难、胸闷难受这一类的症状，其多发于老年群体。
急性心肌梗死一定要及时接受治疗，否则会使得情况恶化，还容易引起猝死。
下面就让介绍一些比较有效的治疗急性心肌梗死溶栓的办法，希望对患者有一定帮助。
再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。
在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。
(1)直接冠状动脉介入治疗(PCI)
在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST 段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。
急性期只对梗死相关动脉进行处理。
对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。
因此，急
性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。
(2)溶栓治疗
如无急诊PCT治疗条件，或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。
常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等，静脉注射给药。
溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。
溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。
急性心肌梗死患者还需要接受良好的日常护理工作，家属尽量让患者居住在一个比较安静的环境当中，同时需要密切关注患者的情况，当发现患者出现异常症状的时候及时带患者就医，以免耽误最佳治疗时机。
同时注意患者饮食，不要让患者吃刺激性食物。
心梗的最佳治疗方法
心梗的最佳治疗方法
心梗是指冠状动脉血管突然发生阻塞，导致心肌缺血甚至坏死。
治疗心梗的最佳方法包括以下几个方面：
1. 心肌再灌注：早期进行冠状动脉再灌注是心梗患者最重要的治疗措施。
常用的方法有经皮冠状动脉介入术（PCI）和溶栓治疗。
PCI是通过导管在冠状动脉中植入支架或进行球囊扩张，恢复血液流通。
溶栓治疗是使用药物溶解血栓，恢复冠状动脉的通畅。
2. 药物治疗：心梗后的药物治疗包括抗血小板药物（如阿司匹林）、抗凝药物、血脂调节药物、β受体阻断剂和血管扩张剂等。
这些药物可以帮助降低心肌负荷、预防血栓形成和改善心脏功能。
3. 心肌保护：控制心肌氧耗，减少心肌损害是治疗心梗的重要环节。
可以通过休息、氧气吸入、镇静和镇痛等方法来实现。
4. 康复治疗：心梗患者需要进行心脏康复治疗，包括适当的体力活动、心理支持和营养调整等。
这有助于改善心脏功能和预防再发。
治疗心梗的最佳方法应根据患者具体情况来确定，包括心梗的严重程度、梗死的部位以及患者的年龄、健康状况等因素。
因此，建议在出现心梗症状时立即就医，
接受专业医生的治疗建议和指导。
急性心肌梗死(STEMI)的再灌注策略
STEMI地再灌注策略既往AMI诊断标准急心肌梗死需要具备下列三条标准地两条:缺血胸痛地临床病史心电图地动态演变血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）动态升高（至少超过九九％参考值上限）二零一八 ESC急心梗定义心肌损伤+缺血证据（一+一）心肌损伤:仍然将肌钙蛋白（cTn）地动态变化,且至少 有一次超过九九%参考上限作为急心梗（一型与二型）诊断 那不可缺少地"一"缺血证据:心肌缺血症状;新发缺血心电图改变;出 现病理Q波;新发存活心肌丢失或局部室壁运动异常地 影像学证据与缺血病因;通过血管造影或尸检确定冠 状动脉血栓;Ø一型:自发心肌梗死:强调斑块破裂与冠状动脉粥样硬化血栓Ø形成地因果关系。
Ø二型:继发于心肌氧供需失衡地心肌梗死:如冠脉痉挛,栓塞,Ø心律失常,低血压或贫血Ø三型:猝死型MI Ø四型:PCI 有关MI Ø四a 型:伴发于PCI 地MI;Ø四b 型:伴发于支架血栓形成地MI Ø四c 型:再狭窄所致Ø五型:CAGB 有关MI临床分类四a型:PCI有关心肌梗死（术后再梗）基线cTn正常地患者在PCI后四八小时内cTn升高超过正常上限五倍;或基线cTn增高地患者,PCI术后cTn升高≥二零%,然后稳定下降。
同时发生:（一）心肌缺血症状;（二）心电图缺血改变或新发左束支阻滞;（三）造影 示冠状动脉主支或分支阻塞或持续慢血流或无复流或栓塞;（四）新地 存活心肌丧失或节段室壁运动异常地影像学表现四b型:支架血栓形成引起地心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓阻塞,患者有心肌缺血症状与（或）至少一次心肌损伤标志物高于正常上限四c型:再狭窄所致临床分类五型:CABG有关心肌梗死基线cTn正常患者,CABG后cTn升高超过正常上限一零倍,同时 发生:（一）新地病理Q波或左束支阻滞;（二）血管造影 提示新地桥血管或自身冠状动脉阻塞;（三）新地存活心肌 丧失或节段室壁运动异常地影像学证据定义及机制STEMI有持续胸部不适或提示缺血症状,并且ECG至少两个 相邻导联ST段抬高。
急性心肌梗死急诊PCI治疗
急性心肌梗死急诊PCI治疗急性心肌梗死是严重危害人们身体健康的疾病，急性心梗的再灌注治疗至关重要。
时间就是心肌，时间就是生命。
迅速开通梗塞相关血管，挽救缺血及濒临死亡的心肌，可以明显改善急性心梗患者的预后。
成功的再灌注策略是早期、完全、持久地开通病变血管。
其手段包括：静脉溶栓、经皮冠状动脉介入术（PCI）及冠状动脉旁路术（CABG）。
由于介入技术的蓬勃发展，需要急诊CABG的病例越来越少，那么到底采用哪种方法更好呢？溶栓疗法因其实施方便，且不需要特殊器械和设备，其疗效肯定，再通率可达60％～80％，已在全国普及并在基层医院得到广泛开展。
但是，溶栓治疗有出血、低血压、过敏等副反应且仅限于治疗ST段抬高型心梗，其禁忌症为：近期外伤、手术；出血性疾病；动脉夹层；凝血功能障碍；高血压；低血压、休克；高龄等。
溶栓治疗的不足之处为：(1) 静脉溶栓的再通率为60 ％～80％ ,且再通后仍有残余狭窄。
(2)溶栓后冠脉血流达TIMI3级仅30％～55 ％。
(3)溶栓后心肌缺血复发或冠脉再闭塞率为15 ％～20 ％。
(4)出血并发症为1％～2％。
(5)部分患者因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。
PCI与药物溶栓相比较，再通率、再通时间、残余狭窄等方面都有绝对的优势。
ACC/AHA指南制定的STEMI治疗策略是：在症状发作12小时内的STEMI患者或伴有新发的LBBB的患者，应进行梗死相关血管PCI(I类适应症)；当STEMI或新出现LBBB的急性心梗在36小时内并发心源性休克，其血运重建可在休克发生18小时内完成者应行PCI(I类适应症)；适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌症者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段（IIa类适应症）；非ST段抬高的AMI患者，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流≤2级），在发病12h内可考虑进行PTCA（IIb类适应症）急性心肌梗死急诊PCI优点为：（1）疗效确切，急诊PCI再通率可达85％～95％，达到正常血流速度比率高，可达85％以上。
急性心肌梗死再灌注治疗
急性心肌梗死再灌注治疗引言急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，其发病率和致死率在全球范围内都呈现上升趋势。
在过去的几十年里，心肌梗死的治疗方式也在不断发展和改进。
其中，急性心肌梗死再灌注治疗是一种重要的治疗方法，具有很高的临床应用价值和治疗效果。
再灌注治疗的原理急性心肌梗死再灌注治疗的原理是通过尽快地恢复梗死心肌的血液供应，以减轻心肌梗死的范围和损伤程度。
这种治疗方法主要分为两种类型：血管再通和机械再灌注。
血管再通血管再通是指通过药物或介入手术的方式，尽快恢复冠状动脉的血流。
这种治疗方式主要包括溶栓治疗和介入治疗。
在溶栓治疗中，通过静脉注射溶栓药物，使其溶解或清除血管内的血栓，从而恢复血流。
常用的溶栓药物包括尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂以及单链尿激酶等。
溶栓治疗的优点是操作简单、成本较低，但也存在溶栓效果不理想、出血等并发症的风险。
介入治疗是指通过导管插入冠状动脉，直接清除或解除血管内的血栓，恢复血流。
常用的介入治疗方法包括冠脉成形术（PTCA）和冠脉支架置入术（PCI）。
这些治疗方式具有迅速、有效的特点，可以快速恢复血流，减轻心肌梗死的程度。
机械再灌注机械再灌注是指通过机械设备的帮助，恢复心肌梗死部位的血液供应。
常用的机械再灌注方法包括急诊冠状动脉搭桥术（ECABG）和主动脉内球囊反脉冲治疗（ABCI）等。
这些方法通过改善冠状动脉的血流，保护心肌免受进一步的损伤。
再灌注治疗的效果急性心肌梗死再灌注治疗可以明显改善患者的预后和生存率。
研究表明，再灌注治疗可以减少心肌梗死的范围和心肌损伤，缩短再灌注时间对于提高疗效有着至关重要的作用。
此外，再灌注治疗还可以减少心肌重塑，防止心力衰竭的发生和发展。
同时，再灌注治疗还可以改善患者的生活质量，减少慢性反应和心血管事件的发生，提高治疗效果。
再灌注治疗的注意事项在实施急性心肌梗死再灌注治疗时，需要注意以下几点：1.再灌注治疗的时间：再灌注治疗的时间越早，治疗效果越好。
急性心肌梗死转运PCI、就地溶栓如何选择
急性心肌梗死转运PCI、就地溶栓如何选择【中图分类号】R542.2+2 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2014）05-0269-02急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）最有效的治疗措施在于第一时间使得被阻断的冠状动脉血流得以恢复，也就是通常所说的在灌注治疗。
在灌注治疗，包括溶栓及介入两大方法，一般就诊于有条件进行PCI的单位，能够及时进行介入治疗者，将给患者带来最大效益，但是，一部分患者将无法选择医院，只能急诊就诊于当地基层医院，作为基层医院大夫，就应该明确的评估该帮患者转运到有条件的PCI单位，还是先进行就地溶栓在转运。
时间就是心肌，时间就是生命，所以，就诊于基层医院的机型心肌梗死患者是转运到有条件的PCI单位，还是先进行就地溶栓之后再转运，常常是摆在基层心血管医生面前的难题，而溶栓与PCI各有利弊，前者优势在于快速，简便易行，任何医院都有条件实施,大多数临床试验中,选择介入治疗导致的患者在接受再灌注治疗时间上的延误大约60-90分钟，这与导管室数量限制,及缺乏有经验的手术小组有关，在实际临床工作中，直接PCI性对于溶栓所在成的延误将更长，有资料显示，就我国北京医疗水平而言，球囊扩张时间能达到指南规定的90分钟的患者不足20%，这就于“时间就是心肌，时间就是生命相背离”。
急性心肌梗死患者被送到我们基层医院，如果能及时转至有条件的中心直接PCI可以使患者获益，但是“及时”包含了一个时间窗，即介入相对于溶栓，延搁多长时间，介入治疗益处会丧失，这是每个临床医师，当面对一位急性心肌梗死的患者，如何在溶栓及直接PCI治疗之间做出选择时必须面对的。
总结一下四点有助于我们基层医生的选择：1.起病的长短：患者从发病到接受治疗的时间首先要考虑的问题，一般2小时内急性心肌梗死患者，接受溶栓治疗比直接PCI治疗更能降低死亡率，而大于2小时后直接PCI治疗效果更佳；2.拖延时间，首先引入一个延误时间用D2B-D2N时间,即(入院至球囊扩张时间-入院至溶栓时间),随着D2B-D2N时间增加,直接PCI相对于溶栓的优势下降呈现线性关系,有资料显示:对于发病时间<3小时的患者,当D2B-D2N时间,超过62分钟时,直接PCI将失去其优势,美国指南中也指出当D2B-D2N时间>90分钟或者D2B时间大于1小时,倾向于溶栓治疗；3.患者本身的风险：患者本身病情的危重程度也是选择溶栓或介入作为再灌注治疗的重要依据之一，临床经验表明选择直接介入能使高危患者存活率提高,而低危组的改善则不明显；4.年龄及梗死部位：通常发病时间小于2小时，年龄大于65岁的铅笔心肌梗死患者最不经拖，在D2B-D2N时间超过40分钟时介入治疗就失去优势，而年龄大于65岁的非前壁心肌梗死患者最经拖，D2B-D2N时间超过3小时才失去优势，美国一项研究显示：决定可以容忍的延迟时间最主要的依据是死亡率的危险因子，越高危险的患者介入越经拖。
基层胸痛中心建设过程再灌注策略的转变与对策
基层胸痛中心建设过程再灌注策略的转变与对策胸痛是一种常见的症状，但它也是一种潜在的严重疾病的信号。
对于患者来说，胸痛可能是心肌梗死等心脏疾病的表现，因此及时准确的诊断和治疗至关重要。
近年来，我国基层医疗机构对于胸痛中心的建设已经取得了一些进展，但是仍然存在一些问题和挑战。
本文将围绕基层胸痛中心建设过程中再灌注策略的转变与对策展开探讨。
一、再灌注策略的转变再灌注策略是指在急性心肌梗死（AMI）患者中，旨在通过溶栓、血管成形术或经皮冠脉介入治疗 (PCI) 并恢复血流来保护心肌。
在过去，基层医疗机构对于急性心肌梗死的再灌注策略主要依赖于溶栓治疗。
但是随着医疗技术的不断发展和普及，PCI治疗的普及和应用程度越来越高，再灌注策略也发生了转变。
PCI治疗不仅可以有效地再灌注心肌，同时还可以对病变血管进行介入，减少患者的并发症和死亡率。
在这种背景下，基层胸痛中心的建设也需要与时俱进，调整再灌注策略。
一个完善的基层胸痛中心应当在条件允许的情况下，积极推广PCI治疗，并提供相应的技术和设备支持。
这不仅需要医疗机构和医生有足够的医疗技能和经验，更需要有关部门提供相应的政策支持和经费保障。
二、对策1. 提高医疗技术水平对于基层胸痛中心来说，提高医疗技术水平是最基本的要求。
只有医护人员具备足够的技术实力，才能够为患者提供更好的医疗服务。
医疗机构需要加强对医生和护士的技术培训，以保证能够熟练掌握PCI治疗技术。
2. 建立完善的诊疗流程基层胸痛中心需要建立完善的诊疗流程，以确保患者在最短的时间内得到诊断和治疗。
诊疗流程应当包括患者的初步评估、心电图检查、血液学检查、冠脉造影等环节，并且需要明确不同环节的时间标准。
只有通过严格的诊疗流程，才能够尽快为患者提供PCI治疗。
3. 加强宣传和教育对于消费者来说，很多人对于急性心肌梗死的认识不够，甚至存在误解。
医疗机构需要通过各种途径，对公众进行相关的宣传和教育，帮助他们认识胸痛的危险性，并且明确基层胸痛中心的再灌注策略。
急性心肌梗死早期优化规范化再灌注治疗(全文)
急性心肌梗死早期优化规范化再灌注治疗（全文）急性心肌梗死是一种致死率极高的心血管急症，严重威胁着人们生命安全。
近年来，随着新药的开发及PCI技术的普及，急性心肌梗死患者的院内死亡率有所降低，但总死亡率并不乐观。
目前我国急性心肌梗死救治的整体形式：直接PCI比例明显增加，溶栓比例明显减少，且早期再灌注不规范化。
2014年发表自Lancet上的China－PEACE研究显示[1]，2001－2011十年间STEMI住院人数增加4倍，而患者院内病死率并未明显下降。
尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例明显下降。
在我国众多的基层医院，也过度强调直接PCI，而忽略了溶栓的重要性，且急性心肌梗死患者早期普通肝素化的比例严重不足[2]。
同时，我国国情是基层医疗单位的STEMI急诊处置水平低、能力差、治疗误区多、质量差。
STEMI救治的原则是时间就是心肌，时间就是生命。
每延迟30分钟，STEMI死亡风险相对增加约10％。
因此，STEMI救治应以就地、就近、即刻、及时、有效为原则，早期开通血管、缩短总的心肌缺血时间极为重要。
STEMI发病3小时内的溶栓治疗效果等同于直接PCI的治疗效果[3]，在有效时间窗内早期溶栓甚至优于直接PCI。
特别是在基层医院中，溶栓治疗是机会性极强的窗口治疗，是时间有决定性意义的抢救性治疗，是STEMI早期再灌注的首选策略。
溶栓治疗具有诸多优点：早期可在任何地点、任何时间开始，无时间延迟，操作简便，价格低廉，且早期再通率高等。
可在第一地点、第一时间、第一速度提高再灌注成功率。
然而，溶栓治疗在实践中尚存许多误区。
首先，许多基层医生对于STEMI患者选择了非特异性纤溶酶原激活剂——尿激酶，溶栓再通率低，出血并发症高，失去救治黄金窗口机会。
2015年中国STEMI诊疗指南建议采用特异性纤溶酶原激活剂[4]。
特异性纤溶酶原激活剂，包括阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原（普佑克pro－UK）等，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，降低出血风险。
急性心肌梗死再灌注策略
急性心肌梗死再灌注策略成功的再灌注策略能够早期、完全、持久地开通病变相关血管，可以改善急性心肌梗死患者的预后。
冠状动脉再灌注手段包括静脉溶栓、经皮冠状动脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路术（CABG）。
由于介入治疗的发展，需要急诊CABG的病例越来越少。
本文讨论急性心肌梗死（AMI）的PCI和静脉溶栓策略。
对非ST段抬高的AMI静脉溶栓无益反而有害，排除在本文讨论范围之外。
近20年来的临床试验确立了溶栓治疗在AMI治疗中的地位。
溶栓治疗有明显的优点（降低死亡率，保护左心室功能，简单易行，应用方便等）,已经成为AMI再灌注治疗的标准策略。
然而，溶栓治疗仍存在一些不足之处：（1）静脉溶栓的再通率仅为60 ％～80％,且再通后仍有残余狭窄。
（2）仅30％～55 ％患者溶栓后冠状动脉血流可达TIMI3级。
而TIMI2级血流者虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗死率高。
（3）溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15 ％～20 ％。
（4）有1％～2％的出血并发症。
（5）部分患者因溶栓禁忌证而不能接受溶栓治疗。
早年的PCI治疗AMI与溶栓治疗对比并不存在优势，甚至死亡率更高。
这可能与早年没有支架和强的抗血小板药物有关。
因此最初直接PCI只是作为一种次选方案，用于有溶栓禁忌证的患者。
后来随着技术的发展和药物的研制，越来越多的证据显示，机械性再灌注治疗AMI优于静脉溶栓。
前者保证了90％以上患者的冠状动脉血流得到稳定改善，85％以上恢复至TIMI3级，在直接PCI的患者中，包括颅内出血在内的严重出血比静脉溶栓者少见，梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显着减少。
PCI 术挽救了更多的心肌。
值得注意的是，直接PCI与溶栓治疗相比，在一些高危亚组患者获益更大。
这些高危亚组包括心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高龄患者（>75 岁）、就诊迟、糖尿病、既往有心肌梗死史、既往有CABG术史的患者。
急性心肌梗死的再灌注治疗
急性心肌梗死的再灌注治疗急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是指由于冠状动脉阻塞导致心肌缺血坏死的一种疾病，是造成心脏病患者死亡的主要原因之一。
在急性期内及时进行再灌注治疗可以拯救心肌、挽救生命。
再灌注治疗的目的再灌注治疗的目的在于恢复冠状动脉的血流，减少心肌的缺血坏死范围，改善心肌的功能，避免心肌病理性扩张，防止心衰等并发症。
再灌注治疗的方式目前最常见的再灌注治疗方式是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）。
PCI常利用冠状动脉成像技术找到冠状动脉狭窄或梗死部位，再施行通路成形和支架植入等技术。
PCI的治疗效果明显优于溶栓治疗，并且其并发症发生率也相对较低。
PCI治疗的适应症PCI治疗适用于符合以下条件的AMI患者：1.出现ST段抬高的AMI（STEMI）患者；2.梗死时间在12h以内的急性非ST段抬高的AMI（NSTEMI）患者；3.心肌梗死的罪魁祸首是狭窄的冠状动脉病变。
PCI治疗的禁忌症PCI治疗禁忌症包括：1.十二指肠溃疡、结肠溃疡和胃黏膜破裂等，具有明显的消化道出血史；2.接受抗凝治疗而出现影响操作和凝血时间延长的患者；3.先天性心脏病或者心脏瓣膜病患者；4.心肌梗死后48h内难以控制的高血压患者，以及女性妊娠期间。
PCI治疗的并发症PCI治疗可能出现的并发症包括：1.心肌梗死或死亡；2.心律失常，如房颤、室颤等；3.冠状动脉穿孔；4.血管造影剂过敏等。
PCI治疗的前期准备进行PCI治疗前，需要进行以下准备：1.对患者进行心电图检查，根据心电图判断是否需要进行PCI治疗；2.评估患者的冠状动脉病变程度及冠状动脉血流情况；3.了解患者的过敏史和药物过敏史；4.患者需要空腹6h以上。
PCI治疗方案PCI治疗一般分为下列步骤：1.麻醉和镇静：给予患者镇静剂和疼痛管理，使患者能够配合操作；2.冠状动脉造影：通过血管导管将造影剂注入冠状动脉，进行冠状动脉成像，观察冠状动脉病变情况；3.成形和支架植入：依据冠状动脉造影结果，施行成形和支架植入等技术，恢复冠状动脉血流。
急性心肌梗死PCI与溶栓
对于ST段抬高型 急性心梗,医务人 员都要认识到:需 要用处理创伤病人 的方式来迅速分检 病人,实施各种治 疗措施
就诊—溶栓的时间为30分钟内 就诊—PCI（door-to-balloon）的 时间为90分钟内 这个时间应视为可接受的最长 时间,尽量缩短时间,开始越早,预
后越好
急诊PCI条件的机构对于接诊的 AMI患者该如何决策? 是留住患者就地溶栓,还是立即转院 PCI?
高危患者和有溶栓禁忌的患者,则应直接 送至可行PCI或CABG的中心行血运重建
病人到达急诊室如何选择？
介入（PCI）治疗 还是溶栓 治疗 开始越早,预后越好
具备以下条件时,首选PCI
1. PCI有熟练技术:心外科支持,且介入 所需的时间比溶栓时间相比<1h 2. 高危患者:心源性休克或Killip分级3 级以上、(心源性休克等高危患者时 间限制可以放宽一些,心梗36h、心 源性休克18h内仍应争取行PCI)
经皮冠状动脉介入术(PCI)优点
高危患者(占40%)
心源性休克、 心力衰竭、 前壁心肌梗死、 高龄 (>75岁)患者就诊迟、 糖尿病、 既往有心肌梗死史， 既往有CABG术史的患者
经皮冠状动脉介入术(PCI)的不足 PTCA后再闭塞率是15% 植入支架后再闭塞率是5%
急诊科医生如何为AMI患者提供 最佳的再灌注治疗
3.根据患者和医疗单位的条件, 做出最合 理的再灌注决策 最坏的做法是什么也不做, 任由再灌注时机白白错过！
AMI绿色通道的概念
2006年工作计划
1.创伤急救 2.急诊技术 3.急诊医生教育
在院前或救护车上先给患者静脉溶栓剂,或只给 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂，再行PCI。 易化PCI不同于补救PCI,前者是以PCI为目的的 治疗手段,后者是利用术前准备的时间先行药物治 疗,结果开通或部分开通梗死相关血管,保护微循环, 改善心肌存活,保护左心室功能,减少心源性休克等 并发症,并且为PCI争取了时间,提高了手术成功率
基层医院急性心肌梗死早期再灌注治疗策略
四川省八一康复中心内二科 朱新利
全球心肌梗死统一定义
• 2000年第一版 • 2007年第二版 • 2012年8月第三版 • 2018年8月25日 ＥＳＣ年会上发布了第４版心肌梗死全球
统一定义
急性心肌梗死诊断
从3:2模式转变为1+1模式
急性心肌梗死诊断
3:2模式
再灌注疗法: 是一种积极的治疗措施。 • 消除心律失常 • 控制低血压、休克 • 治疗心力衰竭
心肌梗死再灌注治疗
ST段抬高心肌梗死
溶栓
PCI
溶栓后PCI
CABG
早期再灌注策略
• 溶栓 or 急诊PCI？
溶栓真的不如PCI？
• 2003 年一篇荟萃了 23 项随机对照研究的分析，比较了直 接 PCI 与溶栓治疗对 STEMI 的疗效。结论促使PCI 成了 STEMI 的首选治疗。
• 这说明溶栓在一定的条件下，不一定不如 PCI。当 PCI 不 可及的时候，需要尽快对患者进行溶栓治疗。
• 《2017年欧洲心脏病学会STEMI管理指南》首次指出，对于发病早 期且首次医疗接触至PCI时间在120 min以上的患者，STEMI再灌注 治疗可以选择院前溶栓后快速转运PCI策略。
（1）优选院前溶栓（Ⅰ，A）；
1.缺血性胸痛的病史 2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变 3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变
三条中两条符合急性心梗诊断成立
急性心肌梗死诊断新模式
1+1模式
• 第一个1： 有典型的心肌坏死标记物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落
• 第二个1： 下述4条中1条存在时 ① 心肌缺血的症状 ② 冠脉介入治疗术后 ③ ST段抬高或压低 ④ 出现病理性Q波
基层医院ST段抬高急性心肌梗塞治疗之策略
基层医院ST段抬高急性心肌梗塞治疗之策略摘要】目的探讨ST段抬高急性心肌梗塞（STAMI）首诊基层医院后可行性的抢救策略。
方法静脉溶栓，经皮冠脉介入治疗（PCI）,药物保守治疗。
结果发病3小时之内溶栓适应症者可行静脉溶栓加药物保守治疗，不能溶栓者及发病3-12小时首选转运PCI. 结论正确的抉择对降低病死率，改善预后，减少住院天数有益。
【关键词】 ST段抬高急性心肌梗塞溶栓 PCI急性心肌梗塞（AMI）是临床急症，重症。
近年发病率逐年上升且呈低龄化，24小时病死率最高，因此对基层医院内科医生应如何迅速正确诊断，积极果断采取措施，才能减少病死率，改善预后。
1 迅速正确诊断1.1症状1.1.1典型左侧胸骨后压榨性剧烈疼痛，可放射到颈部、下颌、左肩背部、左臂。
有濒死感，休息及含服硝酸甘油不缓解。
1.1.2不典型胸闷，大汗淋漓，乏力；上腹痛，伴恶心，呕吐；呼吸困难，昏倒；心律失常；血压下降；头痛，牙痛；颈部，颜面，耳后疼痛者，均应考虑急性心肌梗塞的可能性。
1.2心电图相邻两个或两个以上导联ST段抬高＞0.2ＭＶ；如ＳＴ段不抬高者有新出现左束支传导阻滞，均应按急性心梗处理。
指南[1]诊断强调ＳＴAMI应及时准确，不必等待心肌酶结果。
2 治疗策略原则是应以血运重建包括静脉溶栓和急诊PCI为主,以药物治疗为辅;目标是实现闭塞的冠脉再通。
直接PCI已被公认为STAMI最有效治疗手段，但目前仅少数患者能在指南推荐的发病90分钟内接受PCI，术前延搁是影响其疗效重要因素。
因此广大基层医生应权衡利弊，正确抉择。
2.1发病0-3小时者，只要无禁忌症，溶栓和PCI均可，两者30天死亡率相似。
[2]因基层医院不具备PCI条件，应首选就地溶栓，常用药物为尿激酶150万单位＋0.85%生理盐水100毫升，30 分钟内静脉滴注，或爱通立8毫克立即静推，然后42毫克在90分钟内滴注，用药之前要静推肝素钠，用药后静点肝素钠，同时监测APTT时间。
急性心肌梗死的再灌注治疗:溶栓还是PCI?
急性心肌梗死的再灌注治疗：溶栓还是PCI？
胡微;李瑞杰
【期刊名称】《中国医刊》
【年(卷),期】2005(40)2
【摘要】关于急性心肌梗死再灌注治疗方式：选择溶栓治疗还是选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)?来自美国纽约长老会医院心导管室主任、ACC项目专家S Chiu Wong教授从如下5个方面进行讲述。
【总页数】3页(P25-27)
【作者】胡微;李瑞杰
【作者单位】北京微创医院心血管疾病中心,北京,100022;北京微创医院心血管疾病中心,北京,100022
【正文语种】中文
【中图分类】R541.4
【相关文献】
1.急性心肌梗死静脉溶栓再灌注治疗后冠状动脉造影分析 [J], 葛慧娟
2.PPCI与静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗延迟时间的比较 [J], 陈维芊;赖沙毅;谢剑;楚罗湘;阮海林
3.急诊溶栓在急性心肌梗死再灌注治疗中的价值 [J], 石继红
4.急性心肌梗死溶栓药物的再灌注治疗新进展 [J], 王忠明;戴萌;王淑萍;王东颖
5.急性心肌梗死溶栓、介入和再灌注治疗评价 [J], 张敏州
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直接PCI的优势
急性ST段抬高心梗的治疗中，相比于直接PCI，溶栓治
疗更简单、可行性更高。但溶栓治疗仍存在一些不足之
aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，
B）；
5、STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的
患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
绝对禁忌证
1、既往脑出血史或不明原因的卒中；
2、已知脑血管结构异常；
3、颅内恶性肿瘤；
4、3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性 卒中）； 5、可疑主动脉夹层；
12小时内应首选直接PCI治疗，并建议FMCto-B（首次医疗接触至急诊介入治疗球囊扩张） 时间在90分钟内（I，B）。
STEMI患者初诊于不能行PCI医院
1、 患者首次就诊于PCI医疗设施缺乏、急诊PCI诊疗能 力不足的医院，最新指南推荐优先选择转院行直接PCI， 目标为120分钟（I，B），强调从进入非PCI医院的大门
PCI治疗更能降低其死亡率，而大于2小时后直接PCI治疗效
果更佳。2009年发表于欧洲心血管杂志上的对于CAPTIM 研究患者的5年随访结果也得出了相类似的结果。另一项发 表于欧洲心血管杂志上的PRAGUE-2研究揭示，起病3小时 内接受溶栓和直接PCI治疗效果是相似的，晚于3小时的则接
受介入治疗效果更好。
6、活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； 7、3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； 8、2个月内颅内或脊柱内外科手术； 9、严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和
（或）舒张压＞110 mmHg，对紧急治疗无反应]。
相对禁忌证
1、年龄≥75岁； 2、3个月前有缺血性卒中； 3、创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏； 4、3周内接受过大手术； 5、4周内有内脏出血； 6、近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； 7、妊娠； 8、不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； 9、活动性消化性溃疡； 10、正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高， 出血风险越大。
溶栓的意义
由于基层医院受着医疗条件的制约，医疗水平的
限制，有的医院距离介入医院较远，对于“时间就
是心肌，时间就是生命”的这种急性心肌梗死的救
治理念来讲，可能存在着心肌再灌注的延迟。相比 于PCI治疗，溶栓治疗更简单可行性更高。即使溶栓 未通，该治疗也可为后续的补救PCI争取了时间和条 件，这样看来，静脉溶栓治疗对于基层医院处理急 性心肌梗死早期再灌注中仍占重要地位。
基层医院急性心梗的最佳再灌注 治疗策略---就地溶栓还是转诊PCI
前言
急性心肌梗死（AMI）是冠心病分属中最为严重的类型，由于其 近年来该病更广泛的被认知为危害人类健康的头号杀手之一。急 性心肌梗死时可发生血栓急性形成,进而发生冠状动脉完全闭塞，
发病率逐年提高，发病年龄呈逐年“年轻化”且死亡率高，因此，
基层医院对于救治急性ST段抬高心梗患者的
治疗策略的选择上，应遵循中国急性ST段抬高
型 心肌梗死诊断和治疗指南，并结合自身的医
疗条件、救治能力做出正确的评估与决定。
急性ST段抬高心梗急救流程
STEMI患者初诊到有PCI条件的医院
患者就诊于介入量大、设备齐全、技术成熟、
经验丰富且治疗延迟短的医院，若发病时间在
例如：一位56岁的急性前壁心肌梗死，如果
没有把握在40分钟之内送进导管室进行球囊扩
张，还是就地溶栓对患者更加有益；而对于76
岁的下壁心肌梗死患者，即使介入治疗需要耽搁 3小时，患者还能从介入中获益。
区域协同救治体系建立
在我国，PCI治疗已经得到很大的发展，但是,仍 有大部分医院，尤其是基层医院不能开展PCI治疗，
导致部分心肌无血流供应，严重时可发生恶性心律失常（室速、
室颤）甚至猝死。因此，血管的开通需紧急实施以进行再灌注， 恢复血流供应，挽救缺血心肌。可以说，对于此类患者“时间就 是心肌，时间就是生命”。
再灌注治疗的措施包括溶栓治疗、经皮冠脉介入治疗
（percutaneous coronary intervention,PCI）
且将FMC到转院开始器械治疗时间（FMC-to-器械时间） 到转出时间（DIDO）≤30分钟（ I, B）
2、若FMC-器械时间>120分钟，则应首选30分钟内给
予溶栓药物（I,B），溶栓后即可转运，若溶栓后90分钟
判断为失败，则应尽快行补救性PCI（Ⅱa，B）
3、若溶栓成功，则在溶栓后3-24小时内行冠脉造影
层医院技术力量薄弱等问题，需要依托区域内的三级医 院，建立冠心病的技术培训基地及规范化的培训机制，
采用不同层次的培训计划，通过培训班、学术会议、现
场指导等多种形式，对急救中心的医师进行EKG培训， 以准确识别患者，尽早转运；对基层医师进行“三基” 培训，对三级医院的急诊科、心内科医师进行相关专科 的培训，建立冠心病的诊断、早期再灌注治疗、院内治
发症的危险等，综合考虑选择恰当的血管开通策略。
我国的现状是：在我国发病12小时内的AMI
患者接受再灌注治疗的比例在有导管室装备的三
级医院仅为36％，而在基层医院缺乏医疗资源
的条件下，更会低之又低。这表明，医疗条件的 制约、医疗水平的限制，以及当前环境下患者家 属的主动意愿（甚至包含对基层医院的低信任度） 都影响着基层医院AMI患者的治疗。
溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间和达
到的TIMI血流。若能迅速完全恢复梗死相关动
脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗获益最大，
在发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通 率增高，病死率明显降低。溶栓治疗越早越好， 院内溶栓治疗应该在到达医院的30分钟内尽早 进行。
溶栓适应证
1、发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于
处。1)静脉溶栓的再通率仅为60-80％，且再通后仍有 残余狭窄；2)仅50-56％患者溶栓后冠脉血流可达TIMI 3级，而TIMI 2级血流虽然达再通标准，但死亡率下降 不明显，再梗死率高；3)溶栓后心肌缺血复发或冠状动
脉再闭塞率为15-20％；4)有1-2％的出血并发症；5)
部份病人因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。这些原因 促使人们寻找更有效、更安全的再灌注治疗。
患者个体化分析
当患者就诊于没有能力行急诊PCI治疗的基
层医院，且患者距离可行急诊PCI的医院较远、
转运途中耗时稍长的患者，在选择再灌注治疗方
案的选择上应综合考虑如下因素，使患者获益最 大。
1、起病的长短：患者从发病到接受医治的时间是首先要考虑
的问题，在一项2002年发表于Lancet杂志上的CAPTIM研 究中，发病2小时内的急性心梗患者，接受溶栓治疗比直接
2、拖延的时间：患者由于选择接受直接PCI治疗所可能导致 的再灌注治疗时间的延误是第二个需要考虑的问题。这一延 误的时间一般用D2B-D2N时间表示，2003年在美国心脏病 学杂志发表的一篇文章指出，随着D2B-D2N时间的增加， 直接PCI相对于溶栓的优势的下降呈现出线性关系，PCI相关 的延迟每增加10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1 ％。 2006年Pinto等回顾分析了美国全国注册研究（NRMI） 资料的192509名患者的数据后，发现当D2B-D2N时间大 于114分钟时直接PCI相对于溶栓治疗将失去其优势。另一 项荟萃分析发现，对于发病时间<3h的患者，当D2B-D2N 时间超过62分钟时，直接PCI相对于溶栓治疗将失去其优势。 2015年我国急性心梗诊治指南推荐，当FMC-器械时间 >120分钟，则应首选30分钟内给予溶栓药物。
及冠脉旁路移植术，在临床实践中，急性ST段抬高
心梗（STEMI）的再灌注措施以前两者为主,急诊冠 脉旁路移植术所占比例不足5％。溶栓和PCI作为 STEMI再灌注治疗的主要方法,具有各自的优势与不 足。
2013年美国心脏病学会基金会和美国心脏协会
STEMI指南明确指出，应该根据患者症状发作的时
间、医院的救治能力、心肌梗死的危险重程度也是选
择溶栓或者直接PCI做为再灌注治疗的重要依据
之一。就是说越是高危的患者，直接PCI越能使
之收益，而相对低危的患者则可以考虑选择溶栓 作为其再灌注策略。指南指出对于高危患者（心 源性休克或killip≥3级），应倾向于选择介入治 疗。
4、年龄与梗死部位： 专家提出可以综合考虑患者的 发病时间、年龄及梗死部位这三方面的因素来选择 合适的再灌注策略。 如发病时间小于2小时，年龄小于65岁的前壁心 梗患者最不“经拖”，在D2B-D2N时间超过40分 钟时介入治疗就已失去优势。 而对年龄大于65岁的非前壁心梗患者最“经拖”， D2B-D2N时间超过179分钟时介入治疗才失去优势。
疗及随访治疗的规范化操作方案
我国医疗资源分布不平衡，很多地区不能开 展急诊PCI治疗，基层医院更多进行溶栓治疗。 因此溶栓治疗在STEMI救治中仍具有重要地位， 尤其是经济不发达地区，而对于他们的培训将侧 重于早期识别患者，贯彻实施溶栓与急诊PCI结 合的联合早期再灌注治疗策略。
Thankyou !
120 min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；
2、发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个
胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动
力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是
合理的（Ⅱa，C）；
3、计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；
4、ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并
这意味着大部分急性心肌梗死患者就诊后不能在较
短的时间内接受PCI再灌注治疗。在2011年启动了
“中国急性心肌梗死救治项目” 及“胸痛中心认证”