ARDS镇静镇痛进展20140504

同时指南推荐：ARDS患者维持轻度镇静，保 留自主呼吸，避免使用肌松剂
The NEW ENGLAND
JOURNAL of MEDICINE
ESTABLISHED IN 1812
SEPTEMBER 16,2010
VOL,363 NO.12
Neuromuscular Blochers in Early Acute Respiratory
重症患者的应激
休克
感染
创伤
疼痛
焦虑
基础疾病
机械通气
应激
6
应激导致的病理生理改变
适度应激
维持血压和重 要器官灌注、 保持血管内容 积、保证机体 代谢、内环境 稳定
过度应激
血压过高、 心肌缺血、 心律失常、 容量过多、 心衰、肺水 肿、胃肠功 能紊乱
镇痛镇静与应激
镇痛镇静
应激
镇痛镇静 过度
镇痛镇静 合适
➢降低机体氧耗 ➢改善人机同步性
➢降低跨肺压 ➢降低气道阻力 ➢调控炎症反应
内容提要
ARDS的病理生理 镇痛镇静引起的病理生理改变 镇痛镇静对ARDS的肺保护作用 ARDS的镇痛镇静策略
ICU机械通气的病人实施镇静、镇痛治 疗可使机械通气时间缩短，并发症减少， 住ICU时间缩短。
Crit care Med 2006 oct;34(10)2541-6
(PEEP ＞5cm H2O,VT 6-8ml/kg)
Results
✓ 90-day mortality was 31.6% in the cisatracurium group and 40.7% in the placebo group(P=0.08).
✓ Mortality at 28 days was 23.7% with cisatracurium and 33.3% with placebo(P=0.05).
Subject-Ventilator Asynchrony
机械通气
呼吸机通气时间与患者中枢呼吸时间不匹配
人
机
The timing with which breaths are delivered
不
同
步
通气支持水平不能根据患者需要自动调节
The magnitude of the delivered breaths
降低跨肺压
改善人机对抗
镇痛镇静对ARDS的保护作用
➢降低机体氧耗 ➢改善人机同步性
➢降低跨肺压 ➢降低气道阻力 ➢调控炎症反应
镇痛镇静降低呼吸氧耗，改善组织缺氧
• 呼吸窘迫是ARDS突出的临床表现
– 平静呼吸时，呼吸氧耗占全身氧耗的3-5% – 呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至50%以上
• 增加心脏做功，心肌氧耗明显增加 • 必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏等内脏器官首当其冲
使肺泡扩张的压力是跨肺压
促进肺泡扩张的压力=气道内压力-胸膜腔压力 气道内压力
胸膜腔内压力
镇痛镇静对ARDS的保护作用
➢降低机体氧耗 ➢改善人机同步性
➢降低跨肺压 ➢降低气道阻力 ➢调控炎症反应
降低哮喘、COPD的气道压力 原理可能与抑制外钙内流和内钙释放有关
镇痛镇静对ARDS的保护作用
镇痛镇静改善ARDS氧合
• 镇痛镇静后可以更好保证机械通气，改善氧合
– 呼气末正压或潮气量分布更加均一 – 使下垂区域的肺泡塌陷有所改善 – 改善肺的通气/血流比
• 还可能使平均气道压降低，减轻肺损伤，实现肺保护
镇痛镇静对ARDS的保护作用
➢降低机体氧耗 ➢改善人机同步性
➢降低跨肺压 ➢降低气道阻力 ➢调控炎症反应
ARDS的镇痛镇静进展
徐远达 广州医学院第一附属医院
广州呼吸疾病研究所
内容提要
ARDS的病理生理 镇痛镇静引起的病理生理改变 镇痛镇静对ARDS的肺保护作用 ARDS的镇痛镇静策略
肺实变与肺泡塌陷
• 低氧血症 • 剪切力 • 表面活性物质丧失 • 生物损伤与MODS
内容提要
ARDS的病理生理 镇痛镇静引起的病理生理改变 镇痛镇静对ARDS的肺保护作用 ARDS的镇痛镇静策略
➢轻度镇痛、镇静的适应证：为脱机作准备， 或者脱机拔管的患者。
主观镇静评分
Ramsay评分：临床最常用 Riker镇静躁动评分（SAS） 肌肉活动评分法（MAAS） Richmond镇静躁动评分（RASS） 护士镇静交流评分（NICS）
………..
客观镇静评分
脑电双频指数（BIS）： 有前途 的客观评价镇静和催眠药作用程 度的工具，临床适度镇静的BIS值 范围：58.5~82.5
CAM-ICU 量表
ICDSC量表
ICU内常用的镇静药物
I. 苯二氮卓类：咪达唑仑、安定 II. 丙泊酚 III. 中枢性α-受体激动剂：右美托咪定
药物
静脉使用后 起效min
半衰期hr
活性代谢产 物
负荷剂量
维持剂量
副作用
咪达唑仑
2-5
3-11
劳拉西泮
15-20
8-15
地西泮
2-5
20-120
↓
Curr Opin Crit Care,2003,9:120-126.
内容提要
ARDS的病理生理 镇痛镇静引起的病理生理改变 镇痛镇静对ARDS的肺保护作用 ARDS的镇痛镇静策略
ARDS肺保护通气策略的概念
避免肺不张： 增加PEEP
避免肺泡过度膨胀： 降低潮气量和平台压
降低氧耗
ARDS
对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑 在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑
2006 中国指南
2002 美国指南
对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来 获得快速的镇静 短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚
咪达唑仑或安定应用于急性躁动病人的快速镇静 需要快速唤醒时，丙泊酚是优先选择的镇静剂
重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010.
丙泊酚
短期3-12
1-2
长期50
±18.6
右美托咪定
5-10
1.8-3.1
有
0.010.05mg/kg
0.020.1mg/kg/h
r
呼吸抑制， 低血压
无
0.02-0.04 mg/kg(≤2m
g)
0.020.06mg/kg q2-6hr prn
呼吸抑制， 低血压，酮 症酸中毒，
肾毒性
0.03- 呼吸抑制，
心率变异系数 食道下段收缩性
林丽丽，南方医科大学，硕士论文
Ramsay 评分的常规镇静目标描述
分值 状态
1
2
常规镇 静目标
3
4
5
6
清醒 清醒 清醒 睡眠 睡眠 睡眠
临床症状
焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 能合作，定位感好，平静 只对指令应答 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应
Distress Syndrome
Method
✓ Multicenter,double-blind trial ✓ 340 patients in ICU with severe ARDS ✓ Receive cisatracurium(177)or placebo(162)for 48h ✓ Severe ARDS defined as PaO2/FiO2 ＜150
镇痛镇静对ARDS的保护作用
➢降低机体氧耗 ➢改善人机同步性
➢降低跨肺压 ➢降低气道阻力 ➢调控炎症反应
镇痛镇静改善人机同步性
• 人机对抗、人机不同步性在MV中仍有很高的发生率 • ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式发生改变，
及其容易出现人机不同步 – 包括无效触发、误触发，以及人机对抗等，导致肺损伤加重
影响
➢中度镇痛、镇静适用于中度ARDS患者、 ARDS病情改善或者呼吸窘迫不明显者。
➢临床中常用Ramsay评分或Richmond镇 静躁动评分(RASS评分)来评估镇静深度, 滴定镇静水平,以Ramsay评分3-4分或 RASS-2-+1分作为镇静目标。
轻度镇痛、镇静策略
➢当ARDS患者病情显著改善，可考虑轻度镇 痛、镇静，以Ramsay评分2～3分为目标。
镇静肌松明显改善重症ARDS患者预后
Probability of Survival
1.0 0.9
0.8
CisatraCciusraiutrmacurium
0.7
0.6
0.5
Placebp Placebo
0.4
0.3 0.2 0.1
0.0 0
10 20
30
40
50
60
70
80
90
Days after Enrollment
镇静过深临床结果完全相反
0.5~4mg/kg/h
Simulated time course of whole blood levels of propofol after an induction dose of 2.0 mg/kg. Blood levels required for anesthesia during surgery are 2 to 5 μg/mL, with awakening usually occurring at a blood level lower than 1.5μg/mL.
Propofol
Midazolam
Biblioteka Baidu
Fentanyl
Rapid onset
+++
+++
+++
Fast recovery +++
++
++
Easily titrated +++
++
++
ICP reduction
↓↓
↓
↓/
CBF reduction
↓↓
↓↓
CMRO2 reduction ↓↓
↓
↓
MAP
↓↓
↓
11
过度镇静——肺不张和肺部感染
BIPAP with SB promote lung recruitment CT scan near diaphragm
BIPAP 无SB
BIPAP +SB
镇静与CNS功能
影响脑的代谢 影响脑的灌注和颅内压
13
镇痛镇静对CNS的影响
Table Pharmacologic properties of sedative and analgesic agents
有
5-10mg 0.1mg/kgq0 低血压，静
.5-6hr
脉炎
无
5μg/kg/mi n
大于5min
550μg/kg/m
in
注射部位疼 痛，呼吸抑 制，高甘油 三酯血症，
无
1μg/kg 大于10min
0.2-
心动过缓，
0.71μg/kg 负荷量低血
/hr
压
指南推荐咪达唑仑可用于短期和中长期镇静
2010 德国指南
ICU 谵妄监测工具及诊断标准
• ICU 意识紊乱评估方法 ( the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)
• 重症监护谵妄筛查检查表 ( the intensive care delirium screening checklist，ICDSC)
0.04-0.2mg/kg/hr
Intensive Care Med (2013) 39:910–918
11个综合和外科ICU，N=259. 机械通气病人48小时深度镇静与拔
管时间和死亡率的关系
结果
2013指南
回顾文献（超过18000篇已公开发表的 文献）做出了54条陈述和推荐意见。强调 镇痛第一的概念，或‘镇痛先于镇静’， 以及ICU患者浅镇静的诸多优势。
镇痛镇静 不足
机体应激反应不足 机体应激反应适度 机体应激反应增强
镇静药物对循环的影响
血管扩张作用/血管阻力下降或升高 心肌抑制/无抑制
（呈剂量和血药浓度依赖性） BP、CO/CI下降或升高 降低肺动脉压
（与前负荷和后负荷下降有关） 降低心肌氧耗
镇静对呼吸功能的影响
病
理
生
理
镇静不足
改
变
Sinderby,Nat Med,1999,5:1433-1436 Thille.Intensive Care Med,2006,32:1515-1522
人机不同步的影响
后果
呼吸肌疲劳 机械通气时间延长 气管切开比例增加 撤机失败 镇静肌松剂使用增加
VILI
VIDD
改善人机同步性可能具有重要意义！
呼吸不规则 过度通气 屏气等
镇静深度增加
镇静充分
过度镇静
呼吸规则 呼吸频率减慢 潮气量有所增加 分钟通气量下降
呼吸抑制明显 呼吸频率增快 潮气量下降
2006,Miller’s Anesthesia,Sixth edition
过度镇静——抑制自主呼吸
Spontaneous breathing
Controlled ventilation
Figure 2.Probability of Survival through Day 90,According to Study Group.
由此可见,对重症ARDS患者保留自主呼吸 维持轻度镇静可能是不够的。提示,重症 ARDS应给予深度镇静,甚至肌松剂。
中度镇痛镇静策略
每日唤醒联合自主呼吸试验对住 ICU时间和住院时间以及死亡率的