冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识.docx

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的

专家共识（ 2017）

马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏

馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹

随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证

愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、

高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其

中冠心病患者约有1100 万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在

逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧

急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在

麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和

病死率具有重要意义。

本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的

麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。

一、术前评估

（一）心血管事件风险评估

1. 总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应

进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1) 和

患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美

国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表 2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的

“围术期团队” 是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医

师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。

表 1. 美国心脏病学会 / 美国心脏协会（ ACC / AHA）指南摘要：

非心脏手术的心脏风险分级

主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events ，

MACE）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。 *

术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。

图 1 欧洲心脏病学会（ ESC）与欧洲麻醉学会（ ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估

ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC 是围术期心血管事件

风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。

图 2 冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（颜色对应于表 2 中

的推荐等级）

步骤1：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，需先明确有可能影响围术

期管理的临床危险因素，然后在合理的监测和治疗下进行手术。

步骤2：如果手术较紧急或为择期手术，首先需明确患者是

否有急性冠脉综合征；如果有，则根据不稳定型心绞痛 / 非 ST 段抬高

型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行指南导向的

药物治疗（ guideline-directed medical therapy，GDMT）。

步骤 3：如果患者有冠心病的危险因素，但病情稳定，则需

结合非心脏手术的心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件

（M ACE）（见表 1）。比如，对于低风险的手术（眼科手术），即使

合并多种危险因素，患者的 MACE风险仍然较低；而对行大血管手术的

患者，即使合并较少的危险因素也可能使 MACE的风险升高。

步骤 4：如果患者出现 MACE的风险较低（ <1%）（见表 1），无需进一步检测，患者可以开始手术。

步骤 5：如果患者出现 MACE的风险较高（见表 1），则需要

评估患者体能状态（ FC）（见图 1），如果患者具有中度、较好或优秀

的 FC（≥ 4METs），无需进一步评估即可进行手术。

步骤 6：如果患者 FC较差（＜ 4METs＝或未知，临床医师

应咨询患者和围术期团队，以明确进一步的检测是否会影响患者手术

决策和围术期管理 [ 如选择原来的手术或术前需要接受冠脉搭桥手术

（ coronary artery bypass graft， CAGB）或经皮冠脉介入手术（percutaneous coronary intervention，PCI）的治疗]。如果有

影响，可行药物负荷试验。对于FC未知的患者，也可行运动负荷试验。

如果负荷试验结果异常，可根据结果的异常程度，考虑冠状动脉造影和

血运重建手术；之后患者可在GDMT下进行手术，也可考虑替代治疗，

如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。如果负荷试验结果正常，

可根据 GDMT进行手术。

步骤 7：如果检测不影响患者手术决策和围术期管理，可按 GDMT

进行手术或考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。

表 2 美国心脏病学会 / 美国心脏协会（ ACC/ AHA）指南摘要：推

荐分级与证据水平

具有 B或 C级证据的建议并不意味着该建议权重较轻。指南中涉

及的许多重要的临床问题并不适合开展临床试验。虽然随机试验不可

行，但是可能存在一个非常明确的临床共识，认为某个特定的测试或

治疗是有用的或有效的。

可从临床试验或登记处获得有关不同亚群的有用性/ 有效性的数

据，如性别、年龄、糖尿病史、既往有心肌梗死史、心力衰竭史和先

前服用阿司匹林史。

比较有效的建议（Ⅰ级和Ⅱ级；证据等级 A 和 B），研究支

持对治疗方法的直接比较。

2. 高心脏风险当患者处于围术期心血管事件的高风险状态

（表 1) ，建议请心脏病专家在术前和术后的医疗管理中紧急会诊。