CT血管造影及CT灌注成像在慢性脑供血不足中的临床应用

文章编号 1007-9564(2008)06-0827-03

CT血管造影及CT灌注成像在慢性

脑供血不足中的临床应用

063000 河北省唐山市工人医院神经内科

高 轩 陈荔枝 李永秋 刘海霞* 吴秀玲 马建国

关键词 CT血管造影;CT灌注成像;慢性脑供血不足

摘要 目的 应用CT血管造影(C TA)及CT灌注成像(C TPI)技术对慢性脑供血不足(CCCI)患者进行检查,同时选择健康对照组进行比较,探讨其临床应用价值。方法 分别选取CCCI患者39例,正常对照35例,均在相同技术参数下完成CTA及CT PI检查,对二组结果进行对照。结果 在慢性CCCI患者中颅内段前循环狭窄最常见。应用CTPI可对部分严重血管狭窄CCCI患者进行诊断,发现梗死前病灶,筛选高危患者。结论 部分CCCI患者在无卒中发作时,也存在明显的局部脑低灌注区,且与血管狭窄的严重程度正相关,运用CT PI可早期发现异常低灌注。T TP是最为敏感的指标。为早期选择合适的治疗方案提供客观的影像学依据。

在导致脑梗死的严重血流下降和正常脑血流之间存在一种介于二者之间的状态,但并未达到可导致脑组织急性坏死的阈值。也有将其称为脑梗死前期。慢性脑供血不足(chro-nic cerebral circulato ry insufficiency,CCCI)即是处于这一时期的一种缺血性脑血管病,它是由各种原因引起的脑血管狭窄和/或低灌注,导致脑血流量轻度低于脑生理需要,引发波动性头晕、头痛、头沉等自觉症状,而无明确的神经缺失体征的疾病。由于影像学无特异病灶,目前诊断主要依据临床症状及血管狭窄[1],对于反映疾病实质的脑低灌注研究,国内外鲜有报道。随着影像学技术的发展,使脑梗死前期的诊断成为可能[2]。本研究主要利用CT血管造影(CT A)及CT灌注成像(CT P I)对CCCI患者血管狭窄及脑部低灌注情况进行评价,同时与正常对照组相比较,为CCCI的诊断提供客观依据。提高CCCI的检出率。从而使其得到早期有效治疗,将脑梗死控制在梗死前期。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年8月 2008年2月就诊于唐山工人医院神经内科及体检中心健康查体者,结合眼底检查、T CD、CT/M RI等辅助检查,经临床分析,诊断为CCCI患者39例作为观察组,男23例,女16例,年龄45~78岁,平均(67.9 9.8)岁,所有患者诊断均符合日本2000年版的诊断标准[1],同时选取正常对照组35例,男20例,女15例,年龄48~77岁,平均(66.6 9.5)岁。对照组年龄、性别与观察组比较差异无统计学意义。

1.2 CCCI诊断标准 头晕,头痛,头沉等自觉症状。 有支持脑动脉硬化的所见包括伴有高血压、眼底动脉硬化等,或有时可闻及脑灌注动脉的血管杂音。 没有脑损伤的局灶定位体征。 CT/M RI无血管性器质性脑改变。 排除其他疾病造成的上述自觉症状。 年龄原则上>60岁(可放宽到45岁以上)。 脑循环确认脑血流低下。 DSA或T CD提示脑灌流动脉有狭窄或闭塞。以上1~5项为必备条件。排除严重肝、肾、呼吸系统、血液系统及内分泌系统原发性疾病患者。1.3 设备与方法 患者需禁食4~6h,检查开始前于患者前臂静脉内放置18~20G套管针,应用荷兰Phillip公司生产的Brilliance64排螺旋CT扫描机扫描,进行10mm层厚、10mm 层间距自颅底至半卵圆中心层面轴位扫描,使用双筒高压注射器以5.0ml/s速度先快速注入35ml碘造影剂(优维显),随后以相同速度注射15ml生理盐水,于对比剂注射开始同步动态扫描50s,扫描速度0.35s/360 ,间隔时间1s,扫描条件为管电压120kV,管电流80mA。扫描结束后可将重建的120幅动态图像传输到工作站,使用Bra in Per fusio n专门软件包进行后处理。对所有患者均选取基底节层面及脑桥层面为感兴趣层面,采用手绘感兴趣区(r eg io n of interest,RO I)法,基底节层面在大脑前动脉供血区(1区)、大脑中动脉皮层支供血区(2区)、深穿支供血区(3区)、大脑后动脉供血区(4区),脑桥层面选取桥脑部位(5区)进行标记,左右对称区采用镜像方法,测量所有区域的脑血流量(cerebra l bloo d flo w, CBF)、脑血容量(cerebra l blo od v olume,CBV)、平均通过时间(mean tr ansit time,M T T)和达峰时间(time to peak,T T P)。计算同组各区各参数的均值及标准差,列入表格进行统计。头部动脉成像常用容积显示法(v olume r endering,VR)与M PR相结合的成像方案,从前(A)、后(P)、上(S)、下(I)、左(L)、右(R)多个方位观察颅内各血管段并存储图像,发现病变随时记录。颅内动脉主干发现狭窄或动脉瘤与临近血管关系显示不清时,加用高级血管分析软件(adv anced vessel ana-l ysis,A VA)进行血管分析,测量狭窄度或病灶大小。

1.4 统计学方法 用Excel2003建立数据库,分析前进行必要的变量代换及编码。正态分布的计量资料采用配对t检验及两样本均数t检验,计数资料采用 2检验,检验水准 = 0.05。应用SA S6.12统计软件处理。

2 结果

2.1 CT A检查观察组血管狭窄的分布特点 39例中颅内段前循环动脉狭窄22例(56.4%),其中颈内动脉闭塞,异常血管网形成(烟雾病)1例(见图1);颅内段后循环动脉狭窄15例(38.5%);颅外段前循环动脉狭窄18例(46.2%);颅外

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中国煤炭工业医学杂志2008年6月第11卷第6期*影像中心

段后循环动脉狭窄11例(28.2%);锁骨下动脉狭窄2例(5.1%)。在CCCI 患者中颅内段前循环狭窄最常见。2.2 二组CT P I 结果分析 全部74例均行CT PI 检查,正常对照组35例,所选感兴趣区未见视觉异常灌注区。观察组39例,其中32例所选感兴趣区未见视觉异常灌注区,脑血流量(CBF )各区有不同。大脑中动脉脑血流量最高,深穿支高于皮层支,大脑前动脉血流量最低。观察组中7例存在双侧不对称视觉异常灌注区,均位于前循环供血区,均为狭窄动脉供血区灌注减低。对无视觉异常灌注的35例正常及32例CCCI 患者的灌注参数进行比较(见表1),观察组大脑中动脉皮层支供血区的(T T P )值较对照组有明显延长(P <0.05),其余各供血区CBV 、CBF 、M T T 、T T P 参数值较对照组无明显差异(P >0.05),提示应用CT PI 可对部分严重血管狭窄CCCI 患者进行诊断,发现梗死前病灶,筛选高危患者。T T P 是最为敏感指标(见图2)

。

图1 CT 未见缺血灶,CT A 显示左侧颈内动脉闭塞,

新生血管形成呈烟雾状

图2 M T T 正常,左侧T T P 延长(与图1为同一患者)表1 二组CT PI 不同供血区各观察指标比较( x s )

组别例数分区CBV (ml/100g)CBF (ml/100g min)MTT(s)TTP(s)观察组

32

1 3.84 0.5740.98 5.55 4.28 0.5826.78 3.63

2 4.54 0.6348.84 6.61 5.11 0.6926.12 3.64

3 5.85 0.8358.81 8.00 4.32 0.5825.77 3.49

4 4.93 0.5944.99 5.80 5.03 0.6827.16 3.685

3.90 0.5243.07 5.60 5.43 0.7327.19 3.68对照组

35

1 3.7

2 0.5239.72 5.25 4.46 0.6126.17 3.552 4.68 0.7050.70 6.87 4.98 0.6324.39 3.64*

3 5.62 0.7861.46 8.3

4 4.1

5 0.5425.88 3.514 4.73 0.6442.7

6 5.60 5.22 0.6926.99 3.675

3.80 0.57

42.48 5.76

5.35 0.72

26.53 3.60

注:组间相同区域比较*P <0.05

3 讨论

3.1 慢性脑供血不足在诊断上存在的问题 临床上常有许多反复诉头痛、头晕等症状的老年人或老年前期患者,除了眼底动脉硬化外,既无神经损害的局灶体征也无颅脑CT 异常,这些患者往往被诊断为 脑动脉硬化症 。从而造成很多患者的误诊及漏诊。客观地评价CCCI 患者的血管狭窄及脑灌注情况对诊断有着重要的意义。

3.2 CT 灌注成像在脑血流低灌注中的应用 所谓低灌注状态是指由于各种原因引起脑动脉狭窄,导致脑组织供血长期低于生理阈值而出现慢性缺血性神经系统损害的一种病理状态。它与脑白质疏松症、血管性痴呆、短暂性脑缺血发作(transient ischemia attach,T IA )、脑梗死等都有一定的关系。从生理角度讲,正常脑血流量为50~60ml/(100g 脑组织/min);当血流处于约40ml/(100g 脑组织/min)左右时,葡萄糖利用发生障碍;当血流处于约30ml/(100g 脑组织/min)左右时,蛋白质合成发生障碍;当血流处于10~25ml/(100g 脑组织/min)时,出现神经功能障碍,细胞电活动衰竭,不出现永久性组织坏死,但随着血流量降低及持续时间延长,可出现组织坏死;当血流处于8ml 以下时,出现膜衰竭,细胞死亡。因此CCCI 的脑血流量应处于25~40ml/(100g/min)水平。测定脑血流量应该是诊断的有利指标。如何诊断低灌注状态已经越来越受到大家的关注。CT PI 技术[3]主要来源于核医学计算器官血流量的数据处理技术。将放射性示踪剂经静脉快

速注入,经左心室到达靶器官,通过动态扫描获得示踪剂首次通过该器官的时间-密度曲线(time -density cur ves,T DC),这种方法可用于CT 血流灌注量的研究。灌注量通过下列公式计算:灌注量=脑组织T DC 的最大斜率/动脉T DC 的峰值。CT P I 可以得出血流动力学参数包括:CBV 、CBF 、M T T 以及T T P ,其中CBF 、CBV 和M T T 三者之间的关系是:CBF =CBV/M T T 。CBV 是指所观察区域的毛细血管和大血管的血管床容积,代表局部脑组织中血液的充盈的容量;CBF 是指单位时间流经100g 脑组织的血流量,代表局部脑组织的血液流量;M T T 是指对比剂通过观察区域的平均时间,反映血液一次通过某一区域脑组织所用时间;T T P 则代表造影剂在特定区域脑组织中达到峰值所需要的时间。所以通过观察CT P I 各指标的变化,可以间接体现脑组织的血供情况。各个参数对缺血的敏感性不同,文献报道T T P 被认为是显示脑灌注损伤的最敏感指标,能够在CBF 、CBV 、M T T 改变以前,早期发现脑缺血性病变,目前一般认为T T P 延长与侧支循环或慢血流有关[4],T T P 可以作为评价侧支循环的指标。本研究中也得到相同的结果,观察组大脑中动脉皮层支供血区T T P 较正常组即有明显延长,并最早出现视觉异常。目前认为T T P 延迟的原因主要为:脑缺血造成脑血管代偿性扩张,循环阻力下降,血流速度减低;血液经侧支循环比正常的动脉直接供血途径所需时间延长。M T T 延迟提示脑灌注压降低和灌注储备受损[5],在CBV 处于正常值上界时就会发生变化[5,6]。CBV 增高提示脑血管代偿性扩张;CBF 轻度下降提示脑循环储备失代偿,严重降低时发生不可逆的脑梗死。综合分析CBF 、CBV 、M T T 和T T P 改变,可以为临床提供有价值的血流动力学信息。评价慢性脑供血不足患者脑血流灌注情况,有利于早期诊断,帮助选择有针对性治疗方法,将疾病

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