ARDS机械通气策略的评估

什么是ARDS
ARF发病率(1994)
137.1例/100,000人口/年
ALI发病率(1996 –
1999)
22.4 – 64.2例/100,000人口/年
Behrendt CE. Acute respiratory failure in the United States – incidence and 31-day survival. Chest 2000; 118: 1100-5 Goss CH, Brower RG, Hudson LD, et al. Incidence of Acute Lung Injury in the United States. Crit Care Med 31(6):1607-1611, 2003

Lu Y, Song Z, Zhou X, Huang S, Zhu D, Yang C, Bai X, Sun B, Spragg R; Shanghai ARDS Study Group. A 12-month clinical survey of incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in Shanghai intensive care units. Intensive Care Med. 2004 Dec; 30(12):2197-203
12 10 8 6 4 2 0 13@3 2 0 13@0 30@10 30@0 2 11
植入细菌22小时后进 行机械通气3小时 4种通气策略(13/3; 13/0;30/10;30/0) 血培养
菌血症大鼠数目
Verbrugge, … Lachmann Intens Care Med 1998;24:172-7
什么是ARDS
3个月 DLCO (%预期值) 6分钟行走距离(m) 6分钟行走时SaO2 < 88%的比 例(%) SF-36中的physical role 63 (54 – 77) 281 (55 – 454) 6个月 70 (58 – 82) 12个月 72 (61 – 82)
396 (244 – 500) 422 (277 – 510)
Hubmayr RD. Setting the ventilator. In: Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation. New York: McGraw-Hill; 1994, p. 191–206.
什么是ARDS
Moss M, Mannino DM. Race and gender differences in acute respiratory distress syndrome deaths in the United States: an analysis of multiple-cause mortality data (1979-1996). Crit Care Med 2002; 30(8): 1679-1685
ARDS在中国
上海12所大学医院15个ICU 2001 – 2002年间5320名患者收入ICU 108名(2%)发生ARDS



PaO2/FiO2 APACHE II
111.3 40.3 17.3 8.0
肺源性38% (41), 肺外源性62% (67) 肺炎34.3%, 其他部位感染30.6% 住院病死率68.5%
ARDS小潮气量临床试验的差异
还有其他的原因吗?
临床试验的差异性
平台压的改变
荟粹分析的提示
2项阳性试验的对照组潮气量与临床情况
存在差异, 因而不能确定试验组是否优于 临床治疗 大潮气量(12 ml/kg)组气道压高( 34 cm H2O), 患者预后差
荟粹分析的提示
3项阴性试验的对照组与临床情况非常接
58
58
7.2 0.2§
10.4 0.2§
47
38
0.38
Brower
26
26
7.3 0.1¶
10.2 0.1¶
50
46
0.60
ARDSnet
432
429
6.3 0.1¶
11.7 0.1¶
31
40
0.007
† measured body weight; ‡ ideal body weight = 25 x [(height in meters)2]; § Dry weight measured weight minus estimated weight gain from salt and water retention; ¶ Predicted body weight 50 (for males) or 45.5 (for females) + 2.3 [(height in inches) - 60]
什么是ARDS
ARDS病死率
病因学 治疗
机械通气
40 – 60%
未知 支持性
肺损伤
如何对ARDS患者进行机械通气, 而不导致或加重肺损伤?
内
什么是ARDS 如何选择潮气量 如何设定PEEP 是否需要肺复张
容
1 2 3 4
如何选择潮气量
充分的气体交换
减少呼吸机相关性肺损伤的危险
Low Vt/Open Lung Group 5/15 (33%) 11/29 (38%) 6/14 (43%)
ARDSNet研究中最初的潮气量
ARDSNet研究中符合入选标准但未参 与试验患者的生存率
50% 40% 31% 30% 20% 10% 0% 小潮气量 大潮气量 未参与试验者 40%
ARDS机械通气策略的评估
北京协和医院 杜 斌
ARDS的回顾
1967年Ashbaugh提出
1985年病理生理研究 1990年肺保护性通气策略
1998年Amato 2000年NHBLI的ARDSnet多中心研究
1995年首次报道ARDS病死率降低
内
什么是ARDS 如何选择潮气量 如何设定PEEP 是否需要肺复张
VALI – 临床试验证据
ARDS潮气量的选择 – 临床试验
患者数 潮气量 病死率
小潮气量 作者 Amato 29
对照
小潮气量
对照
小潮气量
对照
P值
24
6.1 0.2†
11.9 0.5†
38
71
< 0.001
Stewart
60
60
7.2 0.8‡
10.6 0.2‡
50
47
0.72
Brochard
近 只要气道压力介于28 – 32 cmH2O, 进一步 降低潮气量(6 – 7 ml/kg), 患者不会额外受 益
荟粹分析的提示
气道平台压力作为主要指标
一致的治疗指标 与VALI密切相关
Amato的研究还有哪些提示
Died/Total (%) Study (reference) Amato, et al (1995) Amato, et al (1998) Interval (between 1995 – 1998) *P = 0.078 (7/13 vs. 10/11), Fisher’s exact test
10
8
6
0 (0 – 0)
0 (0 – 50)
25 (0 – 100)
Herridge M, Cheung AM, Tansey CM, et al. One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2003; 348: 683-93.
低容量: 周期性肺泡塌陷和复张 高容量: 牵张/过度膨胀
VALI – 动物试验证据
Dreyfuss DP. AJRCCM 1988; 137:1159
肺过度膨胀与肺炎克氏菌菌血症
目的: 检验PIP和PEEP 对菌血症发生的影响 方法: 80只大鼠, 气道 内植入肺炎克氏菌


ARDSnet: PaCO2: 41.5 vs
35.5; pH: 7.38 vs 7.41 (目标: 7.3 – 7.45); Steward: 54.4 vs 45.7; 7.29 vs 7.34 (下限: 7.0); Brochard: 59.5 vs 41.3; 7.28 vs 7.4 (下限: 7.05)
ARDS潮气量的选择 – 临床试验

组间潮气量差异大

ARDSnet: 6.2 vs 11.8; Steward: 7.2 vs 10.8; Brochard: 7.1 vs 10.3
大样本量(n= 861)足以检测组间的差异 酸中毒的治疗


与其他临床试验相比, 采用增加RR以及输注碳酸氢 钠的方法纠正轻至中度酸中毒, 因此组间PaCO2和pH 值差异较小
什么是ARDS
Herridge M, Cheung AM, Tansey CM, et al. One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2003; 348: 683-93.
Parshuram C and Kavanagh B. Meta-analysis of tidal volumes in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 798
Died/Total (%) Conventional Group 7/13 (54%) 17/24 (71%) 10/11 (91%)*
容
1 2 3 4
内
什么是ARDS 如何选择潮气量 如何设定PEEP 是否需要肺复张
容
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什么是ALI / ARDS
ALI 急性起病 PaO2/FiO2 < 300 CXR: 双侧浸润影 PAWP < 18 mmHg ARDS 急性起病 PaO2/FiO2 < 200 CXR: 双侧浸润影 PAWP < 18 mmHg
什么是ARDS
Moss M, Mannino DM. Race and gender differences in acute respiratory distress syndrome deaths in the United States: an analysis of multiple-cause mortality data (1979-1996). Crit Care Med 2002; 30(8): 1679-1685
P = 0.002
31%
Krishnan JA, Hayden D, Schoenfeld D, Bernard G, Brower R. (for the NHLBI ARDSNetwork Investigators). Outcome of participants vs. eligible nonparticipants in a clinical trial of critically ill patients [Abstract]. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:A210
有关机械通气的世界性调查结果
1992年的情况 超过1,000名受调查者
45%表明会将潮气量限制在5
– 9 ml/kg(实际体
重) 96%表明潮气量的选择受到气道压力的影响
Carmichael LC, Dorinsky PM, Higgins SB, Bernard GR, Dupont WD, Swindell B, Wheeler AP. Diagnosis and therapy of acute respiratory distress syndrome in adults: an international survey. J Crit Care 1996; 11: 9–18
1994年的教科书
Assuming that inflating the lungs to
volumes above TLC is unsafe, it has become common practice to reduce VT to no more than 7 cm3/kg [actual body weight] in the management of ARDS