骨科病历书写培训课件

患侧髋关节后伸时，引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骶
髂关节疾病）。
骨盆挤压分离试验：患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆
髂前上棘处，向内挤压或向外分离，如引起骨盆部或骶髂关节部
疼痛者为阳性（检查骨盆骨折与骶髂关节疾患，严重新鲜骨盆骨
折伤员，忌用力试验）。
直腿抬高试验（Lasegue征）：患者仰卧，两下肢伸直，检查
骨科病历书写
概述
定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查 、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分 析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于 病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情 况的系统记录。
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概述
病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 ； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量 、 学术水平的内容。
（4）关节活动度测量 观测（目测或测量 角器测量），并记录被检关节向各个方向的主 动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立 位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比， 同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在 该位置的活动幅度。
6.神经系统检查 详见“周围神经损伤” 。
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7.各关节特殊检查
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概述பைடு நூலகம்
病历书写的种类：
住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录 、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记 录、手术记录、麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
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病历书写的基本要求
内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语
（1）脊柱检查
颈椎及腰椎活动的检查：前后伸屈活动、左右侧活动及左右
旋转活动的范围，有无疼痛（部位）。
拾物试验：患者拾取地上物件时，仅屈膝、屈髋，而腰挺直
不能弯曲者为阳性（检查脊柱有无弯曲运动障碍）。
床边试验（Gaenslen征）：患者仰卧靠床边，健侧髋与膝完
全屈曲，并用两前臂抱紧固定；检查侧下肢悬于床边外下方，当
，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、 诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。
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完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料 姓名
性别
年龄
婚姻
民族
职业
6.家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤 、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况 等病史。
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完整病历的格式（三）
体格检查 专科情况
实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要
初步诊断: 1． 2． 医师签名：
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系统查询
头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
放于床面者为阳性（检查髋关节屈曲畸形）。记录患肢髋关节屈
曲于检查台所形成的角度。
“4”字试验（Feber征）：仰卧位，检查侧髋膝关节呈屈曲关
，并使髋关节外展外旋，小腿内收状，将足外踝置于对侧膝上部
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体格检查
生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、
皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
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3.症状 如疼痛（包括起因、部位、程度、 持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形 、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全 身表现等。
4.过去史 应包括外伤史、结核病史及其他 感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（ 尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出 血倾向等。
5.个人史 如职业、经历、劳力及工作情况 等。
籍贯
住址
入院时间
记录日期
病史叙述者
可靠程度
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完整病历的格式（二）
主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
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一）病史
1.起病 起病时日、缓急，有何诱因 及其经过情况。
2.外伤史 受伤时间、原因、场所及 详细经过，特别注意受伤时姿式、位置 、身体着地或受暴力方向，有无伤口。 对交通事故，尚应了解何种车辆及其载 重、车速及伤后救治经过。对战伤应了 解当时情况及致伤武器。
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体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
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5.测量
（1）肢体长度 测量时将双侧肢体放在对 称位置以便对比。①上肢长度：自肩峰至桡骨 茎突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨 外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂 长度。②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为 下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长 度。如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起 止点。
者一手扶压髌前，以保持膝关节于伸直位，另一手握住踝部将患
肢逐渐抬高，在未达70°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为
阳性（检查坐骨神经痛）。记录引起疼痛时的角度。
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（2）髋关节检查
Thomas征：患者仰卧，病侧下肢放平时腰前凸前增加；将
健侧髋与膝尽量屈曲，使腰部平贴在检查台上，患肢上能伸直平
（2）肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀明显 之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周 径，分别记录，以资对比。
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（3）肢体轴线测量 ①肘外翻：上肢伸直、 前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在 肘部所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻：上 肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的 角度。③膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测 量两膝间距离。④膝外翻：下肢直立时，两膝 并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。