重症感染的抗感染治疗及其策略_PPT幻灯片
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《重症感染治疗》课件
诊断方法
临床症状：发热、咳嗽、呼吸困难等
实验室检查：血常规、生化、影像学等
病原学检测：细菌培养、病毒检测等
病理学检查：组织病理学、细胞病理学等
诊断标准：根据临床症状、实验室检查、病原学检测和病理学检查结果进行综合判 断
诊断流程
病史采集：了解患者病史、症状、体征等
体格检查：进行全身检查，包括体温、脉搏、 呼吸、血压等
抗病毒药物：用于治疗病 毒感染，如阿昔洛韦、利 巴韦林等
抗真菌药物：用于治疗真 菌感染，如氟康唑、伊曲 康唑等
免疫调节剂：用于调节免 疫系统，如糖皮质激素、 免疫球蛋白等
抗炎药物：用于减轻炎症 反应，如非甾体抗炎药、 糖皮质激素等
营养支持：提供足够的营 养支持，如肠内营养、肠 外营养等
非药物治疗
呼吸支持：机械通气、氧疗等
Part Five
重症感染的预防
预防措施
保持良好的个人卫生习惯，勤洗手， 避免接触感染源
加强营养，提高免疫力，避免过度劳 累
定期进行健康体检，及时发现并治疗 感染性疾病
避免接触高危人群，如患有传染病的 患者或携带者
保持室内空气流通，避免长时间处于 封闭空间
接种疫苗，提高对某些感染性疾病的 免疫力
Part One
单击添加章节标题Leabharlann Part Two重症感染概述
重症感染的定义
重症感染是指由细 菌、病毒、真菌等 病原体引起的严重 感染性疾病
重症感染通常表现 为高热、呼吸困难、 休克等症状
重症感染可能导致 多器官功能衰竭， 甚至危及生命
重症感染需要及时 、有效的治疗，包 括抗感染、支持治 疗等
重症感染的分类
重症感染治疗
PPT,a click to unlimited possibilities
重症感染“始”与“终”(MSD)PPT
性炎症反应。
03
感染的严重程度
感染的扩散程度与病原体的毒力、数量、患者的免疫状态等因素有关。
重症感染时，病原体迅速繁殖并广泛播散，导致严重的全身性炎症反应
和器官功能损害。
器官功能衰竭
器官损伤
重症感染时，病原体释放毒素和细胞因子等生物活性物质，导致机体发生全身性炎症反应 综合征。这种过度炎症反应可导致器官功能损伤，如急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤、 肝功能不全等。
通过医疗机构、实验室和社区等多渠道收集重症感染病例信息， 及时发现并处理。
加强实验室检测能力
提高实验室检测的准确性和速度，以便及时诊断和治疗重症感染病 例。
预警系统的建立与完善
通过大数据、人工智能等技术手段，建立和完善重症感染预警系统， 预测疫情发展趋势，为防控提供科学依据。
THANKS
感谢观看
重症感染患者由于免疫系统受损和长期使用抗生素等原因， 容易发生继发感染。常见的继发感染包括呼吸机相关性肺 炎、导管相关性血流感染等。
脓毒症休克
重症感染患者可能出现脓毒症休克，表现为血压下降、组 织灌注不足、代谢紊乱等症状。脓毒症休克是重症感染患 者死亡的重要原因之一。
多器官功能不全综合征
重症感染可能导致多器官功能不全综合征，表现为多个器 官或系统的功能障碍或衰竭。多器官功能不全综合征是重 症感染患者死亡的主要原因之一。
避免接触传染源
避免接触可能携带病原体 的动物、人群或环境，降 低再次感染的风险。
05
重症感染的治疗与管理
药物治疗
抗生素治疗
根据病原体类型选择合适的抗生素，确保有 效控制感染。
抗真菌治疗
对于真菌感染，选用抗真菌药物进行治疗。
抗病毒治疗
中国多重耐药现状及重症感染治疗策略ppt课件
MOHNARIN 2011 年度报告
铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的敏感率
敏感率(%)
多粘 菌素B
阿米 哌拉西林/ 美罗 卡星 他唑巴坦 培南
头孢 他啶
亚胺 培南
头孢 吡肟
左氧氟 沙星
庆大 头孢哌酮 霉素 /舒巴坦
肖永红等.中华医院感染学杂志.2012;22(22):4946-52
Mohnarin 2011 年度报告
诱导死亡率
0.2
0%
亚胺培南
1.1
17%
0.2
0%
美罗培南
12.0
100%
1.4
17%
头孢他啶
6.9
100%
7.5
100%
头孢唑兰
4.9
100%
5.0
100%
铜绿假单胞菌与受试药物在37℃条件下培养2h，测定细菌内毒素的释放量 并将2ml培养过滤液与20mgD-氨基半乳糖(D-GalN)经腹膜注射入D-GalN敏感小鼠体内，测定过滤液对小鼠的诱导死亡率
早发HAP
入院后48小时到5天内发生的感染 病原菌多为非耐药病原体
晚发HAP
入院后5天或5天以上发生的感染 病原菌多由耐药病原体引起
HAP的病原菌谱
指南推荐广谱强效药物联合治疗重症感染
2005年ATS指南：晚发或伴有MDR感染高危因素的HAP、VAP和HCAP患者抗菌药物选择
可能存在的 致病菌
Mohammed I. El-Gamal et al. Current Topics in Medicinal Chemistry, 2010, 10, 1882-1897
亚胺培南内毒素释放最低，危害释放量 (μg/2ml)
诱导死亡率
危重感染症抗菌药物治疗策略伍国宝幻灯片
No antibiotic Appropriate antibiotic
Inappropriate antibiotic
80
132例VAP，107例BAL前用药，25例BAL后用药
60
40
20
0 Pre-BAL
Post-BAL
Post-culture
result
Luna et al. Chest 1997;111:676–685
“早期〞“适当〞治疗减少败血症死亡 率
Mortality (%) 35
707 Septicaemias
RR = 3.18
30
RR = 2.46
25
20
15
RR = 1.0
10
5
65/620
0 Appropriate therapy
RR = realtaatillvteimriespkooinfts
“适当治疗〞也应兼顾 病人与公众利益的平衡
广谱覆盖
降阶梯治疗
良好的 临床预后
产生 耐药菌株
“适当治疗〞应遵循合理用药一般原 那么
• 有效性 • 个体化给药 • 减少不良反响 • 毒性反响 • 变态反响 • 二重感染 • 经济性 • 减少耐药性
涉及患者利益 涉及公众利益
什么是“适当治疗〞？
• 正确的药物 • 最正确剂量和给药间隔 • 正确的用药途径 • 必要时联合治疗 适当治疗=正确的药物+正确的给药方
危重感染症抗菌药物治疗 策略伍国宝幻灯片
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何谓重症感染！
• 感染导致全身炎症反响综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)合并器官功能衰竭
重症感染的抗菌治疗ppt课件
9
+ 定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下 任一条由感染导致）
– Sepsis导致的低血压：SBP<90mmHg， MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg
– 乳酸升高 – 少尿：2h液体复苏后尿量<0.5ml/kg/h – 急性肺损伤（无肺炎）： PaO2/FiO2<250 – 急性肺损伤（肺炎）： PaO2/FiO2<200 肌酐>176.8umol/l
TB>34.2umol/L 血小板<100000/ul
INR>1.5
+ severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性器 官功能不全或组织低灌注
+ septic shock：severe sepsis+液体复苏不能改 善的持续低血压
Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637
WBC增多或减少（>12000/ul或 <4000/ul）
WBC正常但幼稚细胞比例>10% CRP>2倍以上 PCT>2倍以上
3. 血流动力学变量
低动脉压：SBP<90mmHg， MAP<70mmHg，或SBP下降 >40mmHg
4. 器官功能障碍变量
低氧血症PaO2/FiO2<300 急性少尿（2h液体复苏后尿量
PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所
PSI评分 患者特征 年龄 男性 女性 肿瘤 肝脏疾病 充血性心力衰竭 脑血管疾病 肾脏疾病 精神状态改变 呼吸频率≥30 次/分 收缩压≤90mmHg 体温低于35度或高 于40度 心率≥125次/分
+ 定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下 任一条由感染导致）
– Sepsis导致的低血压：SBP<90mmHg， MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg
– 乳酸升高 – 少尿：2h液体复苏后尿量<0.5ml/kg/h – 急性肺损伤（无肺炎）： PaO2/FiO2<250 – 急性肺损伤（肺炎）： PaO2/FiO2<200 肌酐>176.8umol/l
TB>34.2umol/L 血小板<100000/ul
INR>1.5
+ severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性器 官功能不全或组织低灌注
+ septic shock：severe sepsis+液体复苏不能改 善的持续低血压
Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637
WBC增多或减少（>12000/ul或 <4000/ul）
WBC正常但幼稚细胞比例>10% CRP>2倍以上 PCT>2倍以上
3. 血流动力学变量
低动脉压：SBP<90mmHg， MAP<70mmHg，或SBP下降 >40mmHg
4. 器官功能障碍变量
低氧血症PaO2/FiO2<300 急性少尿（2h液体复苏后尿量
PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所
PSI评分 患者特征 年龄 男性 女性 肿瘤 肝脏疾病 充血性心力衰竭 脑血管疾病 肾脏疾病 精神状态改变 呼吸频率≥30 次/分 收缩压≤90mmHg 体温低于35度或高 于40度 心率≥125次/分
危重症患者抗感染治疗PPT课件
12
设计有效治疗染方案
13
有效的抗菌治疗方案
目标治疗： 感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性使用抗菌药。
经验性治疗
尽一切可能将经验治疗转为目标治疗
14
经验性治疗抗生素的选择
宿主 病原 菌 抗菌 药物
•基础疾病 •疾病的严重程度 •近期抗生素使用 情况
•可能病原菌 •存在耐药菌感染 风险情况 •近期细菌培养结 果
• Goal—
• Directed—
• Therapy
—
血管活性药物或正性肌力药物，以及提升 尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP 血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意 ：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。 晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患
者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预 后，应避免盲目使用白蛋白。
ICU常见感染：
肺部感染
呼吸机相关性肺炎 尿路感染 导管相关性感染 血行感染
48h-5d:肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金葡菌 阴性菌为主： 大肠埃希菌 ＞5d：铜绿假单胞菌 变形杆菌 阳性菌为主： 肺炎克雷伯菌 产气杆菌 表皮葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 凝固酶阴性葡萄球菌 MRSA 金黄色葡萄球菌 阴性菌、阳性菌均有， 肠球菌 一般以葡萄球菌为主。 革兰阴性菌 真菌
局部感染、 脓毒症早期
感染诊断明确
抗生素选 择正确
抗生素给药 方式合理
治疗成功
18
重度脓毒症、 脓毒症休克
感染诊断明确
抗生素选 择正确
抗生素给药 方式合理
远远不够
19
EGDT
• Early—
要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状 况，即应开始积极补充液体恢复容量，保 证组织灌注。对不同性质的休克，早期容 目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌 量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容 量。 注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流 动力学监测手段包括压力监测、容量监测 缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始 及组织灌注监测。 ，直至血流动力学目标达到—— 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用
危重症的感染与治疗医学ppt
免疫疗法的研究
免疫疗法作为一种新型治疗手段，通过增强患者自身免疫力来对抗 感染，为危重症感染治疗提供了新的可能。
精准医疗技术的应用
基因测序等精准医疗技术有助于识别感染的具体病原体，为早期诊断 和治疗提供依据。
未来展望
抗菌药物的革新
未来抗菌药物将更加注 重个性化治疗，针对不 同病原体和耐药机制开 发新型抗菌药物。
真菌性病原体
念珠菌
如白色念珠菌，可引起口腔、肠 道、阴道等部位感染。
曲霉菌
常引起肺部感染，导致咳嗽、咳 痰、气喘等症状。
隐球菌
可引起中枢神经系统感染，导致 头痛、恶心、呕吐等症状。
寄生虫性病原体
疟原虫
引起疟疾，导致高热、寒战、出汗等症状。
阿米巴原虫
引起阿米巴痢疾，导致腹泻、腹痛等症状。
弓形虫
可引起脑部、眼部等器官感染，导致头痛、视力 模糊等症状。
查，以明确诊断。
鉴别诊断
与其他感染性疾病的鉴别
如肺炎、心脏疾病等，需要根据患者的临床表现和实验室检查结 果进行鉴别。
与非感染性疾病的鉴别
如肺栓塞、肺癌等，需要通过影像学检查和病理学诊断进行鉴别。
与其他疾病的鉴别
如自身免疫性疾病、肿瘤等，需要根据患者的病史、临床表现和相 关检查结果进行鉴别。
诊断标准
危重症感染的诊断与
03
鉴别诊断
诊断方法
临床诊断
根据患者的症状、体征 和病史进行初步判断。
实验室诊断
通过血液、尿液、痰液 等标本的微生物学检查、 抗原抗体检测等方法进
行确诊。
影像学诊断
借助X线、CT、MRI等 影像学检查手段，观察 肺部、心脏等器官的病
变情况。
组织病理学诊断
免疫疗法作为一种新型治疗手段，通过增强患者自身免疫力来对抗 感染，为危重症感染治疗提供了新的可能。
精准医疗技术的应用
基因测序等精准医疗技术有助于识别感染的具体病原体，为早期诊断 和治疗提供依据。
未来展望
抗菌药物的革新
未来抗菌药物将更加注 重个性化治疗，针对不 同病原体和耐药机制开 发新型抗菌药物。
真菌性病原体
念珠菌
如白色念珠菌，可引起口腔、肠 道、阴道等部位感染。
曲霉菌
常引起肺部感染，导致咳嗽、咳 痰、气喘等症状。
隐球菌
可引起中枢神经系统感染，导致 头痛、恶心、呕吐等症状。
寄生虫性病原体
疟原虫
引起疟疾，导致高热、寒战、出汗等症状。
阿米巴原虫
引起阿米巴痢疾，导致腹泻、腹痛等症状。
弓形虫
可引起脑部、眼部等器官感染，导致头痛、视力 模糊等症状。
查，以明确诊断。
鉴别诊断
与其他感染性疾病的鉴别
如肺炎、心脏疾病等，需要根据患者的临床表现和实验室检查结 果进行鉴别。
与非感染性疾病的鉴别
如肺栓塞、肺癌等，需要通过影像学检查和病理学诊断进行鉴别。
与其他疾病的鉴别
如自身免疫性疾病、肿瘤等，需要根据患者的病史、临床表现和相 关检查结果进行鉴别。
诊断标准
危重症感染的诊断与
03
鉴别诊断
诊断方法
临床诊断
根据患者的症状、体征 和病史进行初步判断。
实验室诊断
通过血液、尿液、痰液 等标本的微生物学检查、 抗原抗体检测等方法进
行确诊。
影像学诊断
借助X线、CT、MRI等 影像学检查手段，观察 肺部、心脏等器官的病
变情况。
组织病理学诊断
icu的抗感染治疗 ppt课件
况
• 确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、 投药方式
概念
多重耐药菌 （ MDRO）: 是指细菌同时对三类或三 类以上 (每类中至少1种或1种以上) 结构不同、作用机 制不同的抗菌药物不敏感（包括中敏和耐药）
三类: 是指β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四 环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等这些大类中的三 类，而不是每一类中的三种，如只有对一代头孢、二 代头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，只能算对β-内 酰胺类耐药。
• 泛耐药菌 （ XDR ）:对除了1~2类抗菌药物之外的所 有其他抗菌药物（每类中至少有1种或1种以上）不 敏感（包括中敏和耐药）。也就是只对1~2类抗菌药 物敏感。
• 全耐药（ PDR ）：对所有抗菌药物种类中的所有药 物均不敏感（包括中敏和耐药）。
• 交叉耐药（Cross drug resistance CDR） 对作用机制相同的抗菌药物同时耐药
β-内酰胺酶
青霉 素
1st 头 孢
2ed菌 素
3rd 头孢菌 素
4th 头孢菌素
碳青霉烯类
青霉素酶
广谱β-内酰胺酶 头孢菌素酶（AMPC酶） 超广谱β-内酰胺酶（ESBL）
碳青霉烯酶
非发酵菌
• 非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡 萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称
• 非发酵菌并非严格意义上的分类学命名， 只是由于该类细菌在生化反应上具有某些 共同特征而被沿用至今
如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药
• MIC:最小抑制浓度，表示抗生素的抗菌活性,指可 以抑制菌生长的最低的抗菌的浓度。 MIC越低说 明该药物对相应的病原菌的作用越强
• 定植菌:各种微生物（细菌）经常从不同环境落到 人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后 代，这种现象通常称为“细菌定植”。细菌定植 是人类的机体与正常菌群或其他各种微生物在长 期进化过程中形成的一种共生关系。如果菌群失 调，或是部位转移就会致病。
• 确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、 投药方式
概念
多重耐药菌 （ MDRO）: 是指细菌同时对三类或三 类以上 (每类中至少1种或1种以上) 结构不同、作用机 制不同的抗菌药物不敏感（包括中敏和耐药）
三类: 是指β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四 环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等这些大类中的三 类，而不是每一类中的三种，如只有对一代头孢、二 代头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，只能算对β-内 酰胺类耐药。
• 泛耐药菌 （ XDR ）:对除了1~2类抗菌药物之外的所 有其他抗菌药物（每类中至少有1种或1种以上）不 敏感（包括中敏和耐药）。也就是只对1~2类抗菌药 物敏感。
• 全耐药（ PDR ）：对所有抗菌药物种类中的所有药 物均不敏感（包括中敏和耐药）。
• 交叉耐药（Cross drug resistance CDR） 对作用机制相同的抗菌药物同时耐药
β-内酰胺酶
青霉 素
1st 头 孢
2ed菌 素
3rd 头孢菌 素
4th 头孢菌素
碳青霉烯类
青霉素酶
广谱β-内酰胺酶 头孢菌素酶（AMPC酶） 超广谱β-内酰胺酶（ESBL）
碳青霉烯酶
非发酵菌
• 非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡 萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称
• 非发酵菌并非严格意义上的分类学命名， 只是由于该类细菌在生化反应上具有某些 共同特征而被沿用至今
如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药
• MIC:最小抑制浓度，表示抗生素的抗菌活性,指可 以抑制菌生长的最低的抗菌的浓度。 MIC越低说 明该药物对相应的病原菌的作用越强
• 定植菌:各种微生物（细菌）经常从不同环境落到 人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后 代，这种现象通常称为“细菌定植”。细菌定植 是人类的机体与正常菌群或其他各种微生物在长 期进化过程中形成的一种共生关系。如果菌群失 调，或是部位转移就会致病。
重症患者的感染与抗菌药物PPT
制定个体化的治疗方案。
调整药物剂量和给药途径，确保 治疗效果并减少不良反应的发生。
对于特殊人群，如孕妇、儿童、 老年人等，应选用安全性较高的
抗菌药物。
联合用药及序贯治疗策略
在严重感染或多重耐药菌感染的情况下，可考虑联合使用不同种类的抗菌药物进行 治疗。
联合用药时应遵循药物相互作用原则，避免不良反应的发生。
第三代头孢菌素
如头孢曲松、头孢噻肟等，对革兰 氏阴性菌的抗菌活性更强，且对部 分革兰氏阳性菌也有良好效果。
氨基糖苷类抗生素
链霉素
最早发现的氨基糖苷类抗生素， 对结核分枝杆菌有强大抗菌作用。
庆大霉素
广谱氨基糖苷类抗生素，对革兰 氏阴性菌和部分革兰氏阳性菌有
良好抗菌活性。
阿米卡星
新型氨基糖苷类抗生素，对多种 耐药菌株有良好抗菌效果。
感染对重症患者影响
病情加重
感染可引起重症患者病情 加重，甚至危及生命。
治疗难度增加
感染使重症患者治疗更加 复杂，需调整治疗方案， 增加治疗难度。
经济负担加重
感染导致重症患者住院时 间延长，医疗费用增加， 给患者家庭带来沉重经济 负担。
02
抗菌药物种类及作
用机制
青霉素类抗生素
青霉素G
最早发现的青霉素类抗生素，对革兰 氏阳性菌和部分革兰氏阴性菌有强大 抗菌作用。
01
02
03
04
个体化治疗方案
根据患者病情和病原学特点， 制定个体化治疗方案。
多学科协作
加强重症医学、感染病学、临 床药学等多学科协作，提高治
疗效果。
加强患者营养支持
提供合理的营养支持，改善患 者营养状况，提高抵抗力。
关注患者心理状况
加强心理干预和支持，减轻患 者焦虑和恐惧情绪，提高治疗
调整药物剂量和给药途径，确保 治疗效果并减少不良反应的发生。
对于特殊人群，如孕妇、儿童、 老年人等，应选用安全性较高的
抗菌药物。
联合用药及序贯治疗策略
在严重感染或多重耐药菌感染的情况下，可考虑联合使用不同种类的抗菌药物进行 治疗。
联合用药时应遵循药物相互作用原则，避免不良反应的发生。
第三代头孢菌素
如头孢曲松、头孢噻肟等，对革兰 氏阴性菌的抗菌活性更强，且对部 分革兰氏阳性菌也有良好效果。
氨基糖苷类抗生素
链霉素
最早发现的氨基糖苷类抗生素， 对结核分枝杆菌有强大抗菌作用。
庆大霉素
广谱氨基糖苷类抗生素，对革兰 氏阴性菌和部分革兰氏阳性菌有
良好抗菌活性。
阿米卡星
新型氨基糖苷类抗生素，对多种 耐药菌株有良好抗菌效果。
感染对重症患者影响
病情加重
感染可引起重症患者病情 加重，甚至危及生命。
治疗难度增加
感染使重症患者治疗更加 复杂，需调整治疗方案， 增加治疗难度。
经济负担加重
感染导致重症患者住院时 间延长，医疗费用增加， 给患者家庭带来沉重经济 负担。
02
抗菌药物种类及作
用机制
青霉素类抗生素
青霉素G
最早发现的青霉素类抗生素，对革兰 氏阳性菌和部分革兰氏阴性菌有强大 抗菌作用。
01
02
03
04
个体化治疗方案
根据患者病情和病原学特点， 制定个体化治疗方案。
多学科协作
加强重症医学、感染病学、临 床药学等多学科协作，提高治
疗效果。
加强患者营养支持
提供合理的营养支持，改善患 者营养状况，提高抵抗力。
关注患者心理状况
加强心理干预和支持，减轻患 者焦虑和恐惧情绪，提高治疗
重症肺炎的抗感染策略PPT课件
Severe Sepsis
Sepsis
Septic Shock
MODS
重症肺炎诊断标准
• 重症社区获得性肺炎(SCAP) – 诊断： 符合1项主要标准，或3项次要标准
主要标准
① 有创机械通气 ② 脓毒性休克需要血管加压素 ③ 低血压需要积极的液体复苏
次要标准
① 呼吸频率≥30次/分 ② PaO2/FiO2≤250 ③ 多肺叶浸润 ④ 意识模糊、定力向障碍 ⑤ 高尿素血症（尿素氮≥20mg/dl） ⑥ 感染致白细胞减少（<4×109/L） ⑦ 血小板减少（<100×109/L） ⑧ 低体温（肛温<36℃） ⑨ 低血压需要积极的液体复苏
“善始”与“擅终” 重症肺炎的抗感染策略
重症肺炎概述
• 重症肺炎包括： 重症社区获得性肺炎(SCAP)、 重症医院获得性肺炎(SHAP) 呼吸机相关性肺炎(VAP)
• 重症肺炎危害严重
– 国外研究：近5%-10%的CAP患者为肺部重症感染患者，需要入住
ICU，病死率在25%-50%之间2；另有研究显示，SHAP 死亡率亦高，达37.9%3
重症肺炎诊治面临的困难和挑战
• 临床和影像学诊断特异性很低 • 责任病原体诊断困难 • 细菌多重耐药日益严重 • 临床策略（经验治疗）与细菌学策略（目标治疗）
结合存在政策和实践能力上的障碍
如何 抗感染治疗
重症肺炎抗感染治疗
“善 始”
什么时候开始？ 怎么开始？
第一时间抗感染
采集标本
包括必要时的侵入性 步骤 (BAL…)
--
3.Uzzan B et al.Crit Care Med.2006;34(7):1996-2003
1.张志英等.中国血液流变学杂志.2012;22(4):607-609
重症患者的抗感染治疗策略课件PPT
⑶ 参考指南和本院/科室耐药情况以及在通晓抗菌药物基本知识的基础上选择药物和制定给药方案。
近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重
经验性抗菌治疗的病两个人金方来法 源：社区、医院
高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作
经验性抗感染治疗－药物选择的基本原则
➢抗菌谱 ➢组织穿透性 ➢耐药性
1
3
抗菌药物的合理与优化治疗：(331)
非发酵菌(假单孢菌/不动杆菌)-常见/CRAB>50％
—了解耐药病原体流行状况 ★2RDM：Right patient（有指征的病人）
抗菌药物在重症患者体内分布、代谢的改变，因液体复苏及血管通透性改变，多存在组织水肿及液体外渗，细胞外间隙液体增加，导
致药物的分布容积改变。
England Journal of
Medicine ）提出优 化抗菌治疗概念。
我国于2006年由多 位感染病学专家提 出并倡导。
★2RDM：Right patient（有指征的病人） Right antibiotic（合适的抗菌药物） Dose （适当而足夠的剂量和给药次数） Duration （合适的疗程） Maxima1 outcome （尽可能好的疗效） Minimal resistance （尽可能低的耐药）
评估细菌耐药的状况。
参考代表性治疗/依靠本院及科室资料 重症患者HAP危险因素
联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。
Resistances of Clinical Concerns
抗菌药物的合理与优化治疗：(331)
—个体化用药 ⑷需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病。
疗或单一广谱抗生素。 产超广谱酶(ESBL) 对第三/四代头孢菌素耐药 合理应用抗菌药物的三个基本依据
近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重
经验性抗菌治疗的病两个人金方来法 源：社区、医院
高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作
经验性抗感染治疗－药物选择的基本原则
➢抗菌谱 ➢组织穿透性 ➢耐药性
1
3
抗菌药物的合理与优化治疗：(331)
非发酵菌(假单孢菌/不动杆菌)-常见/CRAB>50％
—了解耐药病原体流行状况 ★2RDM：Right patient（有指征的病人）
抗菌药物在重症患者体内分布、代谢的改变，因液体复苏及血管通透性改变，多存在组织水肿及液体外渗，细胞外间隙液体增加，导
致药物的分布容积改变。
England Journal of
Medicine ）提出优 化抗菌治疗概念。
我国于2006年由多 位感染病学专家提 出并倡导。
★2RDM：Right patient（有指征的病人） Right antibiotic（合适的抗菌药物） Dose （适当而足夠的剂量和给药次数） Duration （合适的疗程） Maxima1 outcome （尽可能好的疗效） Minimal resistance （尽可能低的耐药）
评估细菌耐药的状况。
参考代表性治疗/依靠本院及科室资料 重症患者HAP危险因素
联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。
Resistances of Clinical Concerns
抗菌药物的合理与优化治疗：(331)
—个体化用药 ⑷需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病。
疗或单一广谱抗生素。 产超广谱酶(ESBL) 对第三/四代头孢菌素耐药 合理应用抗菌药物的三个基本依据
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•微生物种类
医院感染－内源性医院感染
病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染，病原 体来自病人的体表及体内，多数为人体正常定植菌。 即所谓条件致病菌造成的感染。
寄生部位的改变
菌群失调
医院感染－外源性医院感染
也称交叉感染，是指病人遭受医院内非本人 自身存在的病原体侵袭而发生的感染。包括病人 到病人，医务人员到病人的直接感染以及通过物 品对病人的间接感染。
医院感染的定义
广义定义：任何人员在医院活动期间遭受 病原体侵袭而引起的任何诊断 明确的感染或疾病
狭义定义：住院病人在住院期间遭受病原体 侵袭而引起的任何诊断明确的感 染或疾病
医院感染的分类
•病原体来源
内源性感染 外源性感染
•感染部位
呼吸系统、泌尿系统、消化系统 心血管系统、皮肤软组织、手术切口 、血流
94 95 142 258 101 158 81 203 92 147 60 136 15 1 27 66 13 30 6 39 29 23 3 14 11
96 98 99 00 01 all 329 305 282 362 363 2041 300 319 260 356 302 1796 177 291 257 312 258 1579 164 204 205 224 268 1304 119 234 236 206 194 1185 97 50 33 95 106 397 38 47 45 53 26 302 41 43 19 26 31 203 74 32 35 18 9 195 37 40 32 64 42 81 5 7 10 10 17 66 11 13 10 14 15 65
革兰阳性菌
革兰阴性菌
张永信，顾建传等，医院内感染的两年前瞻性调查， 中华医学杂志1991年第71卷第5期
院内感染革兰阴性菌分布
枸橼酸杆 菌属 1.6%
其他 17.4%
大肠埃希 菌
23.6%
不动杆菌 属
13.3%
肠杆菌属 9.3%
铜绿假单 胞菌 16.5%
克雷伯菌 属
18.3%
*汪复，朱德妹等，2003,3
Main determinant of mortality: Organ failure
重症感染－病原体和背景
• 高致病性病原体－High virulence pathogens
金黄色葡萄球菌－S. aureus 铜绿假单孢菌－P. aeruginosa 化脓性链球菌－S. pyogenes
despite adequate ressucitation
ACCP/SCCM consensus conference 1992
Mortality (%)
Mortality in sepsis
70 60 50 40 30 20 10 0
SIRS
Sepsis Severe Sepsis sepsis shock
抗微生物药物耐药时代
重症感染的抗感染治疗策略
•重症感染与医院感染 •重症感染的病原学－以医院感染为例
－医院感染病原体流行病学 －细菌耐药机制对药物选择的启示
•重症感染的抗感染治疗策略
重症感染？
SIRS
at least 2 of the following T°>38°C or < 37°C •Pulse >90 beats/ min •RR > 20 breaths/min •WBC > 12,000 cells/ml,
• 医院获得性感染－Nosocomial infections
病人因素－Patient factors
• 免疫缺陷－Immunocompromized • 病情危重－Critically ill
病原体因素－Pathogen factors
• 高致病性和/或难治性微生物－Virulent and / or difficult to treat organisms
<4,000 cells/ml or >10% immature forms
Sepsis
SIRS plus Documented Infeplus organ failure
Septic shock
Severe sepsis and Hypotension
HAZARDS IN THE ICU
Weinstein RA. Am J Med 1991;91(suppl 3B):180S
院内感染特征
耐药菌感染为主 条件致病菌为主 伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免
疫缺陷、老年等 大多与医疗有关：手术、ICU、抗生素 治疗困难、病死率高
医院感染并不等同于重症感染
247 (12.0%)
Source: Vincent J-L, et al. JAMA 1995;274:639-644.
美国医院感染常见菌群构成的变化
院 内感染致病菌分布比例
80% 60% 40% 20%
0%
22.9%
66.4%
绿脓杆菌13.3%
肺炎克雷伯杆菌12.2% 大肠杆菌8.9% 不动杆菌7.7% 肠杆菌属7.7% 其他
抗微生物药物耐药时代
重症感染的抗感染治疗策略
•重症感染与医院感染 •重症感染的病原学－以医院感染为例
－医院感染病原体流行病学 －细菌耐药机制对药物选择的启示
•重症感染的抗感染治疗策略
Microbiology of sepsis
Martin GS et al. New Engl J Med 2003; 348:1546-54
PREVALENCE: ICU (EUROPE)
研究设计:点发生率
17国家, 1447 个ICU, 10,038病人
医院感染
4,501 病人发生医院获得性感染(44.8%)
肺炎:
967 (46.9%)
其它下呼吸道感染:
368 (17.8%)
泌尿道感染:
363 (17.6%)
血流感染:
*王辉，陈民钧等，2003,3
不动杆菌 属
17.5%
枸橼酸杆 菌属 3.5%
其他 11.3%
大肠埃希 菌
19.4%
肠杆菌属 10.4%
克雷伯菌 铜绿假单 属
胞菌 16.8% 21.0%
可分析菌数= 9890/ 10575(93%)
菌名 绿脓杆菌 大肠杆菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞 变形杆菌属 沙雷菌属 假单孢菌属 枸橼酸杆菌属 黄杆菌属 洋葱博克菌
医院感染－内源性医院感染
病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染，病原 体来自病人的体表及体内，多数为人体正常定植菌。 即所谓条件致病菌造成的感染。
寄生部位的改变
菌群失调
医院感染－外源性医院感染
也称交叉感染，是指病人遭受医院内非本人 自身存在的病原体侵袭而发生的感染。包括病人 到病人，医务人员到病人的直接感染以及通过物 品对病人的间接感染。
医院感染的定义
广义定义：任何人员在医院活动期间遭受 病原体侵袭而引起的任何诊断 明确的感染或疾病
狭义定义：住院病人在住院期间遭受病原体 侵袭而引起的任何诊断明确的感 染或疾病
医院感染的分类
•病原体来源
内源性感染 外源性感染
•感染部位
呼吸系统、泌尿系统、消化系统 心血管系统、皮肤软组织、手术切口 、血流
94 95 142 258 101 158 81 203 92 147 60 136 15 1 27 66 13 30 6 39 29 23 3 14 11
96 98 99 00 01 all 329 305 282 362 363 2041 300 319 260 356 302 1796 177 291 257 312 258 1579 164 204 205 224 268 1304 119 234 236 206 194 1185 97 50 33 95 106 397 38 47 45 53 26 302 41 43 19 26 31 203 74 32 35 18 9 195 37 40 32 64 42 81 5 7 10 10 17 66 11 13 10 14 15 65
革兰阳性菌
革兰阴性菌
张永信，顾建传等，医院内感染的两年前瞻性调查， 中华医学杂志1991年第71卷第5期
院内感染革兰阴性菌分布
枸橼酸杆 菌属 1.6%
其他 17.4%
大肠埃希 菌
23.6%
不动杆菌 属
13.3%
肠杆菌属 9.3%
铜绿假单 胞菌 16.5%
克雷伯菌 属
18.3%
*汪复，朱德妹等，2003,3
Main determinant of mortality: Organ failure
重症感染－病原体和背景
• 高致病性病原体－High virulence pathogens
金黄色葡萄球菌－S. aureus 铜绿假单孢菌－P. aeruginosa 化脓性链球菌－S. pyogenes
despite adequate ressucitation
ACCP/SCCM consensus conference 1992
Mortality (%)
Mortality in sepsis
70 60 50 40 30 20 10 0
SIRS
Sepsis Severe Sepsis sepsis shock
抗微生物药物耐药时代
重症感染的抗感染治疗策略
•重症感染与医院感染 •重症感染的病原学－以医院感染为例
－医院感染病原体流行病学 －细菌耐药机制对药物选择的启示
•重症感染的抗感染治疗策略
重症感染？
SIRS
at least 2 of the following T°>38°C or < 37°C •Pulse >90 beats/ min •RR > 20 breaths/min •WBC > 12,000 cells/ml,
• 医院获得性感染－Nosocomial infections
病人因素－Patient factors
• 免疫缺陷－Immunocompromized • 病情危重－Critically ill
病原体因素－Pathogen factors
• 高致病性和/或难治性微生物－Virulent and / or difficult to treat organisms
<4,000 cells/ml or >10% immature forms
Sepsis
SIRS plus Documented Infeplus organ failure
Septic shock
Severe sepsis and Hypotension
HAZARDS IN THE ICU
Weinstein RA. Am J Med 1991;91(suppl 3B):180S
院内感染特征
耐药菌感染为主 条件致病菌为主 伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免
疫缺陷、老年等 大多与医疗有关：手术、ICU、抗生素 治疗困难、病死率高
医院感染并不等同于重症感染
247 (12.0%)
Source: Vincent J-L, et al. JAMA 1995;274:639-644.
美国医院感染常见菌群构成的变化
院 内感染致病菌分布比例
80% 60% 40% 20%
0%
22.9%
66.4%
绿脓杆菌13.3%
肺炎克雷伯杆菌12.2% 大肠杆菌8.9% 不动杆菌7.7% 肠杆菌属7.7% 其他
抗微生物药物耐药时代
重症感染的抗感染治疗策略
•重症感染与医院感染 •重症感染的病原学－以医院感染为例
－医院感染病原体流行病学 －细菌耐药机制对药物选择的启示
•重症感染的抗感染治疗策略
Microbiology of sepsis
Martin GS et al. New Engl J Med 2003; 348:1546-54
PREVALENCE: ICU (EUROPE)
研究设计:点发生率
17国家, 1447 个ICU, 10,038病人
医院感染
4,501 病人发生医院获得性感染(44.8%)
肺炎:
967 (46.9%)
其它下呼吸道感染:
368 (17.8%)
泌尿道感染:
363 (17.6%)
血流感染:
*王辉，陈民钧等，2003,3
不动杆菌 属
17.5%
枸橼酸杆 菌属 3.5%
其他 11.3%
大肠埃希 菌
19.4%
肠杆菌属 10.4%
克雷伯菌 铜绿假单 属
胞菌 16.8% 21.0%
可分析菌数= 9890/ 10575(93%)
菌名 绿脓杆菌 大肠杆菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞 变形杆菌属 沙雷菌属 假单孢菌属 枸橼酸杆菌属 黄杆菌属 洋葱博克菌