镇痛分娩知情同意书

分娩镇痛知情同意书

姓名：年龄：岁科室：床号:住院号：

术前诊断：

镇痛方式：□硬膜外阻滞□腰硬联合阻滞□静脉麻醉

一、我院分娩镇痛采用目前国际上最成熟的分娩镇痛技术，能够有效保障母婴安全，具有以下优点：1.减轻分娩疼痛从而减轻机体应激反应，减少因心理因素引起的难产，帮助产妇顺利完成产程。2.消除产痛引起的过度通气而导致的机体酸碱平衡紊乱。3.可根据产程进展的需要，灵活提供产程需要的产钳助产及剖宫产手术。

二、由有经验的麻醉医师施行分娩镇痛对产妇及胎儿是相当安全的，但受医学科学技术条件限制，目前尚难以完全避免相关意外和并发症。现将分娩镇痛相关事项和存在的(但不限于)风险进行告知如下：

（一）行椎管内麻醉分娩镇痛技术，可能发生的并发症:

1.低血压、恶心、呕吐、寒颤、抽搐、麻醉药物中毒、过敏、高敏或其它偶发之病变等。（少见）

2.即使使用规定剂量麻醉药物，仍可能出现呼吸抑制、麻醉平面过高等，虽经积极抢救，仍导致不良后果。（少见）

3.严格执行麻醉操作常规，按照《药典》使用麻醉药物后，因个体差异，可能出现镇痛效果不佳、单侧麻醉、甚至麻醉失败需改行其他麻醉方式。（少见）

4.严格执行麻醉操作常规，仍然可能发生：腰背痛、硬膜外血肿、穿刺部位或椎管内感染、脊神经或脊髓损伤、甚至截瘫致残等不良后果。（罕见）

（二）行静脉麻醉分娩镇痛技术，可能发生的并发症：头晕、恶心、呕吐，呼吸遗忘甚至呼吸暂停，必要时需行气管插管抢救。（少见）

三、分娩过程中发生紧急情况行紧急剖宫产,麻醉医师有权做出医疗处理决定,麻醉方式通常选择全身麻醉,可能发生返流误吸,并导致吸入性肺炎或窒息等严重并发症。

四、目前医疗保险暂不给付分娩镇痛，您必需自费支付此项目，包括止痛用药、材料及技术费等，需依院方规定收费。

麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛。

产妇或家属签名：签名日期：年月日医生陈述：我已经告知产妇及家属将要施行的分娩镇痛麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了产妇及家属关于此次麻醉的相关问题。

医生签名：签名日期：年月日