新英格兰杂志重磅：部分感染性心内膜炎或可不再需要持续静脉抗生素治疗

新英格兰杂志重磅：部分感染性心内膜炎或可不再需要持续

静脉抗生素治疗

根据欧洲心脏病学会和美国心脏协会的相关指南，左侧心腔的感染性心内膜炎患者通常需要静脉抗生素治疗长达6周[1，2]。此些患者在入院初期，通常需要重症监护和密切监测。研究提示，其院内死亡率为15％至45％，死亡率高低取决于病原体种类和患者合并症情况[3-5]。感染性心内膜炎患者的大多数并发症，包括死亡通常发生于入院初期[6-8]，而对大部分患者而言，入院后期住院治疗的主要原因是完成静脉抗生素治疗疗程。因此，如果口服抗生素治疗安全有效，稳定期患者的部分治疗可在院外进行，而无需静脉药物治疗。

长期住院期间的静脉治疗可能会增加患者并发症的风险，针对其他疾病的研究中提示较短的住院时间可能改善临床预后[9-11]。基于上述结论，指南建议符合某些标准的患者在门诊可给予非口服抗生素治疗心内膜炎，这是美国常用的一种方案[1，2，12，13]。但是，当给予门诊非口服抗生素治疗时，需要对患者和相关人员进行教育，来确保患者对于治疗方案的依从性，并对疗效和不良反应进行充分监测，同时需要获得护理人员和社会支持，以便获得及时合理的医疗建议。口服抗生素治疗可以减少门诊肠外抗菌素治疗的上述问题，可能是一种合适的替代疗法。然而，目前关于口服抗生素治疗心内膜炎安全性和有效性的临床证据是有限的[14-18]。

刚刚在线发表在新英格兰医学杂志的POET研究[19]就比较了左侧感染性心内膜炎患者稳定期后给予口服抗生素治疗和静脉抗生素治疗的安全性和有效性。

该研究是丹麦全国范围内的多中心、随机、非盲非劣效研究，入选患者为18岁以上符合改良Duke标准，血培养阳性（链球菌，粪肠球菌，金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌），接受了静脉抗生素治疗的稳定期左侧心内膜炎患者。仅仅稳定期患者入选本研究（如患者对初始治疗反应较好，包括静脉抗生素治疗已至少10天，接受外科瓣膜手术后至少7天），此外在患者随机化前均接受超声心动图检查排除心肌脓肿形成、瓣膜异常等需要外科手术的情况。在随机化时，必须保证至少10天的预定抗生素治疗。

研究主要评价从随机化开始到完成抗生素治疗后的6个月内的死亡，非计划心脏手术，临床显著栓塞事件或原有病原菌再发的复合终点。

2011年至2017年共有1954例疑诊心内膜炎的患者经过筛选后400例患者最终入选该研究，具体入选及随机流程见图1。其中199例患者随机至继续静脉抗生素治疗组，201例患者改为口服抗生素治疗。两组基线临床特征相似，具体见图2。

图1 入选及随机流程图

图2 两组患者基线特征

两组患者从诊断左侧心内膜炎至随机化时间平均为17天，随机化后静脉抗生素组患者继续治疗的平均天数为19天，而口服抗生素组的治疗时间平均为17天。在口服治疗组患者中160例（80%）部分或完全为门诊治疗，随机化后静脉抗生素组患者的平均住院天数为19天，而口服治疗组平均天数为3天（P<0.001）。

所有患者抗生素治疗结束后随访6个月或至死亡。共有42例患者发生复合终点事件，其中静脉抗生素治疗组24例（12.1%），口服抗生素组有18例（9%），OR值0.72（95%可信区间0.37-1.36），两组间差异为3.1%（95%可信区间—3.4%-9.6%，P=0.4），口服抗菌素治疗组符合非劣性检验标准。两组具体终点事件的比较见图3。两组主要终点事件比较的K-M曲线见图4，研究设定各亚组终点事件的比较见图5。

图3 两组患者具体终点事件分布

图4 两组患者负荷终点事件的K-M曲线

图5 研究设定亚组终点事件比较

随机分组后22例患者（6％）报告了抗生素的不良反应- 静脉治疗组12例（6％）和口服治疗组10例（5％）（P = 0.66）。最常见的不良反应是过敏（50％），骨髓抑制（27％）和胃肠道反应（14％），两组之间无显著差异。

该研究结果提示，对于左侧心内膜炎，其致病菌为链球菌，粪肠球菌，金黄色葡萄球菌或凝固素阴性葡萄球菌的患者，在稳定期将静脉抗生素转为口服抗生素治疗的安全性和有效性不劣于继续静脉抗生素治疗。