小儿急性呼吸窘迫综合征(ARDS)指南专家共识解读4.27

儿科 ARDS 标准的应用与修正
❖ Thomas 等通过对255 例肺部疾病患儿进行研究， 应用公式: 氧合指数（OI） = ( FiO2 × 平均呼吸道压 × 100) / pa( O2 ) ， 提 出氧饱和度指数（OSI） = ( FiO2 × 平均呼吸道压 ×100) /SpO2 ， 并应用 AECC ARDS 标准作参照，
症等。 ❖ 最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡-毛细血管屏障的破坏及透明膜的形成，
但在临床上无法做到这点.
ARDS介绍
AECC-ARDS有关质疑
急性发病的呼吸衰竭-时限？ ALI的标准可能使临床医师理解错误
回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性 肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%， 特异性为84%
ຫໍສະໝຸດ Baidu
氧合状态b
轻度
中度
重度
200 PaO2/FiO2≤300 with PEEP or CPAP 5cmH20c
100 PaO2/FiO2≤200 with PEEP 5cmH20
PaO2/FiO2100 with PEEP 5cmH20
a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760） c 轻型病人可考虑 无创通气
柏林ARDS诊断标准制定原则
柏林ARDS的概念
❖ ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤。特点是由于肺部炎症 导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显特征是低 氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉 血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期 肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）
❖ 柏林会议与AECC会议一样仍未考虑到小儿ARDS的特殊性。当应用于小儿 ARDS的诊断时，存在一些局限性。
❖ 一个主要的问题是必须要进行有创操作以获取动脉氧合的情况。由于脉搏血氧饱 和度监测仪的广泛使用，儿童动脉血气的测量越来越少，因此小儿ARDS的发生 率可能会被低估。
❖ 第二个问题仍然是P/F比值问题，除了需要采集动脉血气测定氧分压以外，该比 率在很大程度上受到呼吸机参数的影响。虽然柏林定义将PEEP限制在5 cmH2O以上，其他呼吸机操作和围绕PEEP管理的治疗模式也可以改变P/F的 比例。因此，不同治疗方式的差异可能影响ARDS的诊断，特别是在PICU，呼 吸机管理的差异更大。
引起ARDS的危险因素
柏林ARDS的诊断标准
时限 胸部影像a 肺水肿原因
发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状 双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不 张，或结节病变解释的 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的； 在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如： 心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿
按照严格标准每日观察，（双肺侵润 病变）其敏感性为84%，特异性为51%
ARDS 有待完善
AECC-ARDS有关质疑
氧合指数
胸片
PAWP
氧合指数 （PaO2/FiO2）可因 吸氧浓度的不同和呼 吸机参数的变化而变 化特别是PEEP。
胸片：阅片者 （临床医师，放 射医师）对浸润 性病变的理解 可 能不一致
儿科 ARDS 标准的应用与修正
❖ 具体如下: ( 1) 低氧血症急性起病; ( 2) 胸片示两肺浸润影; ( 3) 无充血性心力衰竭证据; ( 4) 持续低氧血症， ALI: pa ( O2 ) /FiO2 300 mmHg， 或当 SpO2 低于 98%时， SpO2 /FiO2 315 mmHg; ARDS: pa ( O2 ) /FiO2 200 mmHg ， 或当 SpO2 低于 98% 时， SpO2 /FiO2 235mmHg
PAWP 典型的ARDS患
者可因胸膜 压高或快速的 液体 复苏而使
PAWP增加
❖ 2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准 作了一定的修改和补充。
❖ 会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医 学学会认可。
❖ 文章发表：Intensive Care Med (2012)38:1573-1582
儿科 ARDS 标准的应用与修正
儿科 ARDS 诊断标准目前一直在沿用 AECC ARDS标准， 事实上， 从 1994 年美 国 AECC ARDS 标准开始，ARDS 诊断已经考虑到了儿科因素， 但儿科确有自己的 特征。
美国小儿 ALI 及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所作的关于小儿 ALI /ARDS 的临床多中心研究， 他们对 AECC ALI /ARDS 诊断标准作了修订并应用 于临床研究， 该标准的特点为可以应用非创伤手段如氧饱 和 度 ( SpO2 ) 与 FiO2 比 值 ( SpO2 /FiO2 ) 来 替 代pa ( O2 ) /FiO2。
小儿急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)指南专家共识解读
4.27
概述
❖ ARDS 是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏障严重受损， 产生 间质性水肿及肺泡水肿， 并在肺泡表面形成透明膜， 进展为肺纤维化。
❖ 这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质的区别。 ❖ 产生一系列临床症状， 如呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症、 进行性低氧血
不抽血能否诊断ARDS ❖ 有研究认为 SpO2/FIO2 比值为 253 及212 时分别相当于急性肺损伤与急性呼吸窘
迫综合征. ❖ 氧合指数OI在5.3时相当于急性肺损伤，而在8.1时相当于急性呼吸窘迫综合征。 ❖ 氧饱和度指数为6.5时相当于急性肺损伤，7.8时相当于急性呼吸窘迫综合征
Simon Erickson，et al. PCCM, 2007
研究发现： 1、当 SpO2 /FiO2 ＜ 253 时， 可作为 ALI 的氧合诊断标 准，＜212 时， 可作为 ARDS 的氧合诊断标准; 2、当氧合指数 （OI） ＞ 5.3时， 可作为 ALI 的氧合诊断标准，＞ 8.1 时， 可作为 ARDS的氧合诊断标准; 当氧饱和度指 数（OSI） ＞ 6.1 时， 可作为 ALI的氧合诊断标准，＞ 7.8 时， 可作为 ARDS 的氧合诊断标准