脑梗塞 病历
中医病历脑梗塞病历范文
中医病历脑梗塞病历范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]一、初诊日期。
[具体年月日]二、主诉。
右侧肢体突然没劲儿，说话也不利索，有[X]天了。
就像好好走着的路，突然右边的腿和胳膊就像被施了魔法一样，不听使唤了，说话呢，舌头也像打了结，想说的话半天吐不清楚，可把我急坏了。
三、现病史。
患者发病前身体还凑合，就是有点高血压，一直吃着降压药呢。
发病那天啊，啥特别的事儿也没干，就坐在那儿看会儿电视，突然就觉得右边的身子麻酥酥的，一开始没太在意，以为是压着了，可没一会儿就发现胳膊腿儿都开始没劲儿了。
想站起来走走，结果差点摔个跟头。
说话也开始不利索，家里人一看这情况，赶紧就把我送到医院来了。
这几天啊，右边的肢体还是没什么力气，活动起来特别费劲，就像拖着个沉重的沙袋一样。
吃饭都得家里人喂，这心里别提多难受了。
四、既往史。
患者有高血压病史大概[X]年了，平时血压控制得不是特别好，高的时候能到160/100mmHg呢，就像个调皮的小怪兽，时不时就冒个头。
偶尔还会觉得头晕乎乎的，不过吃了降压药就会好一点。
没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。
以前也没得过什么传染病，身体虽然有点小毛病，但总体还算过得去，没想到这次被这个脑梗塞给“偷袭”了。
五、过敏史。
没有发现对什么药物或者食物过敏的情况，吃啥都挺香的，也没因为过敏起过疹子或者喘不上气之类的。
六、体格检查。
1. 望诊。
患者面色有点晦暗，就像阴天的天空一样，没有什么光泽。
舌头伸出来一看，舌尖有点红，舌苔白腻，就像舌头上铺了一层薄薄的白霜。
整个人看起来精神不太好，右边的嘴角有点耷拉着，眼睛呢，虽然都能睁开，但是右边的眼睛好像比左边的稍微小一点，感觉有点没神。
2. 闻诊。
说话的时候声音有点低，而且含糊不清，就像嘴里含着个东西在说话一样。
身上也没有什么特殊的气味，呼吸倒是比较平稳，没有什么异味或者喘粗气的情况。
3. 问诊。
除了上面说的那些症状，患者说自己脑袋有点昏昏沉沉的，就像有一团棉花塞在里面。
脑梗死病例模板范文
脑梗死病例模板范文一、患者基本信息。
1. 姓名：老王。
2. 性别：男。
3. 年龄：58岁。
4. 职业：退休工人。
二、现病史。
老王这人啊，平时身体还算凑合。
可就在前几天，突然就出状况了。
那天早上起来，他就觉得脑袋晕乎乎的，就像喝了几两小酒似的，可他根本没沾酒啊。
刚开始他还没当回事儿，寻思可能是没睡好，就想再躺会儿缓一缓。
这一躺，发现左边的胳膊和腿有点不听使唤了，就像有个调皮捣蛋的小鬼在那儿拽着，不让它们好好动。
他这才意识到不对劲儿，心里想：“坏了，这身体肯定是出啥毛病了。
”他家老太太也吓坏了，赶紧打电话叫儿子过来，一家人手忙脚乱地就把老王送到咱们医院来了。
从发病到送进医院，大概过了三四个小时。
这一路上啊，老王就感觉那症状越来越明显，左边身子越来越没力气，脑袋也越来越迷糊，心里直发慌呢。
三、既往史。
老王以前身体虽说没有啥大病，但小毛病可不少。
他有高血压，就像身体里藏着个小炸弹，血压经常“蹭蹭”往上冒，最高的时候能到160/100mmHg。
平时呢，也没太当回事儿，药也是想起来就吃，想不起来就拉倒。
还有啊，他抽烟抽得可凶了，一天能抽一包多，就像烟囱似的，老是烟雾缭绕的。
喝酒也没少喝，隔三岔五就得整上几杯。
另外，他的血脂也高，这就像血管里的“垃圾”太多了，影响血液流通。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，还算正常，没有发烧啥的。
血压：150/95mmHg，还是有点高，这高血压的毛病在这时候还不消停。
心率：85次/分，节律倒是比较规整。
呼吸：18次/分，也在正常范围。
2. 神经系统检查。
意识还比较清楚，能知道自己在哪，也能认出家人，这算是不幸中的万幸。
左侧肢体肌力明显下降，上肢只能抬离床面一点儿，下肢只能在床上平移，就像那刚学走路的小娃娃，软绵绵的没什么力气。
左侧肢体的感觉也比右侧差一些，用针扎一下，他感觉左边就没有右边那么疼。
病理反射呢，巴氏征左侧是阳性的，这可不是个好兆头。
五、辅助检查。
1. 头颅CT。
脑梗塞-病历模板
脑梗塞-病历模板•各位医护小伙伴们！今天咱来唠唠脑梗塞这个“调皮鬼”的病历该咋写。
脑梗塞这玩意儿，就像是大脑里突然来了一场“交通堵塞”，后果可轻可重，所以病历可得写得明明白白，就像给这个“捣乱分子”画一幅详细的“画像”。
一、基本信息。
咱先得把患者的基本情况搞清楚，就像给一个人做个简单的“自我介绍”。
姓名、年龄、性别，这些都是最基础的。
比如说，咱这位患者叫老李，65岁的老爷子，身体一直还算硬朗，平时喜欢下下棋、遛遛弯儿。
最近这身体啊，就像突然闹起了小脾气。
二、现病史。
这部分就像是在讲一个故事，讲讲老李这病是咋开始的。
老李啊，前几天正跟老伙计们下棋呢，下着下着突然就觉得左手有点使不上劲儿，拿棋子都费劲，还以为是手抽筋了呢，没当回事儿。
可没过多久，这情况越来越严重，连走路都开始不稳当了，说话也变得含糊不清，就像嘴里含了个大棉花糖似的。
家里人一看这架势，赶紧把他送到了医院。
从发病到送医院这中间的时间也得记清楚，这可是很关键的，就好比交警要知道堵车是从啥时候开始的一样。
老李从发病到入院大概过了3个小时，好在送得还算及时。
三、既往史。
这就像是翻翻老李的“健康档案”，看看他以前有没有啥基础病。
一查呀，发现老李有高血压、高血脂好多年了，平时吃药也不太规律，老是觉得自己没啥事儿就懒得吃。
这高血压、高血脂啊，就像是给脑梗塞这个“坏家伙”铺了一条欢迎的红毯，让它更容易找上门来。
四、体格检查。
这时候，咱得给老李的身体来个“全面大检查”。
看看他的生命体征咋样，血压、心率、呼吸这些都得记录下来。
老李的血压有点高，160/100mmHg，心率也有点快，可能是这病把他给折腾得够呛。
再看看神经系统方面，老李的左侧肢体肌力明显减弱，就像那面条似的，软塌塌的没力气。
感觉功能也有点减退，用针扎他左边胳膊，反应没右边那么灵敏。
还有啊，他的病理反射也出现了，这可都是脑梗塞在“搞鬼”的证据。
五、辅助检查。
为了更准确地找到这个“捣乱分子”的藏身之处，咱还得借助一些高科技武器。
脑梗病历模板范文
脑梗病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、教师之类的]住址：[详细住址]二、主诉。
患者就像个断了线的木偶，半边身子突然就不好使了，还晕乎乎的。
家属说大概是在[发病时间，精确到小时或者分钟更好，如果不知道就写个大概时间段]的时候，突然就发现他（她）左边（右边）的胳膊和腿都没力气了，就像被施了魔法一样，话也说不利索，就像嘴里含着个热土豆，嘟嘟囔囔的。
三、现病史。
患者之前身体还算凑合，虽然有点小毛病，像血压有时候会高一点，就像个调皮的小孩，忽高忽低的，不过吃点药也能控制住。
平常还喜欢抽个烟，一天能整[X]根呢，就像烟是他（她）的亲密伙伴一样。
喝酒也没少喝，时不时就来上几杯。
发病之前也没什么特别的，就和平常一样，吃饭、溜达，没受啥外伤，也没感冒发烧啥的。
突然就这么发病了，把一家人都吓了个够呛。
发病以后这半边身子越来越没劲儿，头晕得就像坐在旋转木马上，停不下来。
说话那叫一个费劲，家人听了半天才明白个大概意思。
没有大小便失禁啥的，不过这心里头可害怕极了。
四、既往史。
高血压病史：有个几年了，最高的时候血压能飙到[具体血压数值]，就像个小火山要喷发一样。
一直在吃[降压药名称]，但是有时候一不注意，像吃咸了或者生气了，血压就又不听话了。
糖尿病史：血糖也不太稳定，得了有[X]年了。
甜的东西虽然想吃，但是也得忍着，每天还得扎手指测血糖，就像被小针针天天折磨一样。
吃着[降糖药名称或者胰岛素情况]。
心脏病史：心脏也有点小问题，偶尔会心慌慌的，像有只小兔子在里面乱跳。
做过检查，说是有点[具体心脏病诊断，如冠心病之类的]，不过也没太严重的发作过。
没有啥传染病史，也没做过啥大手术，就是身体里这些小毛病，就像一群小蚂蚁，时不时地来捣捣乱。
五、个人史。
患者打小就生活在[出生地]，后来到[长期居住地]工作生活。
烟龄得有[X]年了，酒龄也不短，白酒能喝个[X]两，啤酒能喝[X]瓶，这烟酒就像他（她）生活里的调料，虽然知道对身体不好，但是也没太舍得戒掉。
脑梗塞病历范文
脑梗塞病历范文病历。
姓名，王小明性别，男年龄，58岁职业，退休住址，XX市XX区XX街XX号住院号，XXXXXX 入院日期，XXXX 年XX月XX日。
主诉，右侧肢体无力、言语不清3小时。
现病史，患者于3小时前突然出现右侧肢体无力、言语不清，伴有头痛、恶心、呕吐，无明显诱因。
患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
入院前未服用任何药物。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史，否认吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
体格检查，患者神志清楚，言语不清，右侧肢体无力，生理反射存在，病理反射阳性。
右侧肢体肌力Ⅱ级，生理反射存在，病理反射阳性。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。
辅助检查，头颅CT示右侧脑梗塞。
诊断，右侧脑梗塞。
处理过程，患者入院后立即予以脑血管扩张药物和抗凝治疗，同时给予脑保护治疗，加强对患者的护理和观察。
在治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
患者病情逐渐好转，右侧肢体无力明显减轻，言语也逐渐清晰。
出院情况，患者病情稳定，右侧肢体无力减轻，言语清晰，生活自理能力恢复。
出院后继续口服抗凝药物和脑血管扩张药物，定期复查头颅CT，遵医嘱定期复诊。
出院医嘱，1. 定期服用抗凝药物和脑血管扩张药物，按时复查头颅CT。
2. 保持心情舒畅，避免情绪激动。
3. 合理膳食，避免高脂、高糖食物。
4. 保持适量运动，避免长时间卧床。
5. 定期复诊，密切观察病情变化。
医生签名，XX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历内容真实有效，仅供医务人员参考。
脑梗塞门诊病历书写模板范文
脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。
[年/月/日]，[上午/下午/晚上][具体时间]三、主诉。
哟，大夫啊，我这左边身子啊，突然就不得劲儿了。
就好像有小蚂蚁在爬似的，麻酥酥的，使不上劲儿呢，从今天早上[具体时间]开始的，到现在也没好，可把我急坏了。
四、现病史。
1. 发病情况。
我今天早上起来还好好的呢，像往常一样准备吃早饭，正端着碗呢，突然就感觉左手有点不对劲，筷子差点没拿住。
一开始我还没当回事儿，以为就是睡觉压着了，可过了一会儿，这麻劲儿啊，就顺着胳膊往上爬，左边的腿也开始发软。
我想站起来走走看，好家伙，差点没摔倒，就像踩在棉花上似的。
2. 症状发展。
这症状啊，就这么一直持续着，没见好，还越来越严重了。
现在我左边的脸感觉也有点僵，说话都有点不利索了，就像嘴里含着个核桃似的。
我这心里就犯嘀咕了，觉得大事不妙，赶紧就来医院了。
3. 相关因素。
我平时吧，就爱抽烟，一天能抽个[X]根烟呢，我老伴儿老说我，我也没当回事儿。
酒呢，也偶尔喝两口。
饮食上呢，就爱吃肉，尤其是那种肥肥的肉，觉得香。
我知道这可能不太健康，但是这么多年的习惯了，改也不好改。
最近这几天也没干啥特别的事儿，就是晚上睡觉的时候老是做梦，睡不踏实。
五、既往史。
1. 疾病史。
我以前啊，血压有点高，但是我也没规律吃药，想起来就吃一片，想不起来就算了。
血脂好像也有点高，不过我没太在意。
还有啊，我这心脏有时候也会突然跳得很快，就像揣了只小兔子似的，但是过一会儿就好了，也没去医院专门看过。
2. 手术史。
我年轻的时候因为阑尾炎做过一次手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还挺好的。
3. 过敏史。
我对青霉素过敏，上次生病打针的时候，刚打进去一点，我就浑身起红疙瘩，可吓人了，从那以后我就再也不敢用青霉素了。
六、家族史。
我爸以前有高血压，后来因为脑溢血走了。
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
脑梗塞后遗症病历模板范文
脑梗塞后遗症病历模板范文# 脑梗塞后遗症病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[之前的工作，例如退休工人/教师等]5. 住址：[详细居住地址]二、主诉。
“大夫啊，我之前得了脑梗塞，现在这身体啊，就像个破机器似的，好多地方都不好使了。
”患者愁眉苦脸地说道。
主要表现为左侧肢体活动不灵活，说话也有点含糊不清，记忆力也大不如前了，这日子过得可真闹心。
三、现病史。
患者于[发病日期]突发脑梗塞，当时就感觉右边身子突然没劲儿了，话也说不利索，脑袋还晕乎乎的。
家里人发现后，赶紧给送到了咱们医院。
当时做了一堆检查，像脑部CT啥的，就确诊是脑梗塞了。
在医院里经过一段时间的治疗，命算是保住了，但是留下了这些后遗症。
从发病到现在，左侧肢体就一直不利索。
刚开始的时候，胳膊腿儿就像不是自己的似的，完全动不了。
经过康复训练，现在能稍微抬一抬胳膊、挪一挪腿儿了，可还是很费劲。
说话呢，就像嘴里含着个热馒头似的，呜呜啦啦的，别人有时候得听好几遍才能明白啥意思。
记忆力那叫一个差，刚说过的事儿，转头就忘，有时候连自己吃过饭没有都不记得。
这日常生活可受影响了，穿衣服得费好大劲儿，吃饭还老是洒得到处都是。
四、既往史。
患者以前身体就不是特别好，血压一直有点高，就像个调皮的小鬼，时不时地往上蹿。
平时也不太注意，降压药也是想起来就吃，想不起来就不吃。
还抽烟呢，一天能抽个半包，烟瘾就像个甩不掉的小尾巴。
偶尔也喝点小酒，酒量不大，但是也没少喝。
没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。
不过以前也因为感冒啥的住过几次小医院，都是打打针、吃吃药就好了，不像这次脑梗塞这么严重，简直像个大恶魔缠上了自己。
五、家族史。
家里老人有高血压的病史，他爸爸就是因为高血压引发的并发症去世的。
他觉得自己可能也遗传了这个“坏毛病”，但是以前没当回事儿，现在后悔得肠子都青了。
家里其他人倒没有得过脑梗塞的，他现在就担心自己这个病会不会也影响到家里人，整天忧心忡忡的。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这左边身子突然就不好使了，麻得厉害，脑袋还晕乎乎的，就像喝多了酒一样，走路都走不稳，这事儿啊，从今天早上[具体时间]就开始了。
”三、现病史。
患者今天早上[具体时间]在起床后无明显诱因下突然出现左侧肢体麻木无力，左上肢抬举困难，左手不能正常抓握东西，像个爪子似的僵在那儿；左下肢呢，走路的时候软绵绵的，拖拖拉拉，就跟不是自己的腿似的。
同时伴有头晕，看东西感觉在打转儿，周围的东西都像在跳舞。
没有头痛、恶心、呕吐的情况，也没有耳朵响或者眼睛突然看不见的问题。
发病以来，意识一直挺清楚的，就是身体不给力，这可把自己和家里人都吓坏了，赶紧就来咱们医院了。
患者平时身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小孩，老是不听话，忽高忽低的。
平时吃着[降压药名称]来控制血压，但有时候忙起来就忘记吃了。
血脂也有点高，医生老说让少吃肉，可自己就是嘴馋，忍不住。
烟呢，一天能抽个[X]根，烟龄都有[X]年了，酒也没少喝，这酒啊，就跟自己的老朋友似的，隔三岔五就得喝上几口。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者在[发现高血压的时间]体检时发现血压高，最高的时候能达到[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg，平时没有规律地监测血压，间断服用降压药。
2. 高脂血症病史：发现高血脂也有[X]年了，没太当回事儿，没有系统地治疗过，就是偶尔控制下饮食。
3. 否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
4. 无重大外伤手术史，没输过血。
5. 预防接种史按当地计划进行，具体不详。
五、个人史。
1. 生于本地，长期居住此地，无疫区接触史。
2. 抽烟史：每天[X]根烟，烟龄[X]年，抽烟这个习惯啊，想戒就是戒不掉，总觉得手里不拿根烟就缺点啥。
3. 饮酒史：爱喝白酒，平均每周能喝个[X]两，喝酒的时候还喜欢吃点花生米啥的，觉得那是一种享受。
脑梗塞病历书写范文模板
脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
患者于[具体日期] [上午/下午/晚上] [X]时左右，突然感觉[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，拿东西也拿不稳，走路也开始摇摇晃晃的，同时说话也不利索了，吐字不清，像是嘴里含着个核桃似的，这可把家里人给吓坏了，于是赶紧送来了咱们医院。
三、现病史。
1. 发病情况。
发病前患者像往常一样，没什么特别的，没有受到啥外伤，也没过度劳累或者情绪特别激动啥的。
就是突然之间就出现了上面说的那些症状，病情来得特别突然，就像暴风雨说来就来一样。
2. 症状演变。
从发病开始到送来医院这段时间，肢体没劲儿的情况不但没好，还越来越严重了。
一开始还能勉强动一动，到后来[左侧/右侧]的胳膊和腿几乎都不能抬起来了。
说话也从开始的吐字不清变得更含糊了，别人都很难听懂他在说啥。
患者自己也感觉头有点晕乎乎的，就像喝了几杯酒似的，但是意识还比较清楚，知道自己出了问题，心里特别着急。
3. 伴随症状。
患者没有明显的头痛，也没有恶心、呕吐的情况。
大小便呢，暂时还比较正常，没有失禁啥的。
也没有眼睛看东西模糊或者重影的现象。
4. 诊治经过。
发病后家人直接就把患者送到了咱们医院，在路上没有经过其他的治疗，也没有吃过什么药。
四、既往史。
1. 一般健康状况。
患者以前身体还算可以，虽然有点小毛病，但都不严重。
就是血压有点高，已经有[X]年了，平时吃着降压药呢，但是血压控制得不是特别好，就像调皮的孩子，有时候听话，有时候就不听话了。
2. 疾病史。
除了高血压，患者还有点高血脂，发现也有[X]年了。
没有糖尿病史，也没有心脏病史，像冠心病、风心病啥的都没有。
3. 手术外伤史。
以前从来没有做过什么手术，也没有受过什么大的外伤，就是小时候调皮摔过几次小跟头，那都不算啥事儿了。
脑梗塞后遗症病历模板范文
脑梗塞后遗症病历模板范文# 脑梗塞后遗症病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[退休/在职（具体工作）]住址：[详细地址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我之前得了脑梗塞，这都过去一段时间了，可还是有一堆问题没好利索呢。
”三、现病史。
患者[X]月/年前突发脑梗塞，当时那情况可把一家人吓得不轻。
送到医院一通抢救和治疗后，命算是保住了，可这后遗症就像个甩不掉的小尾巴似的。
现在呢，右边的胳膊和腿就像不是自己的一样，使不上劲儿，走路一瘸一拐的，胳膊也抬不高，拿个小茶杯都费劲。
说话也不利索，想说的话在嘴里打转转，就是吐不清楚，可把人急死了。
而且啊，嘴还有点歪，笑起来的时候就更明显了，半边脸就像僵住了一样。
记忆力也大不如前了，刚说过的事儿，转头就忘，有时候连家里人的名字都得想半天。
这期间也一直在做康复训练，就像小学生做功课似的，一天都没落下。
针灸也扎了不少次，每次扎的时候心里都直打鼓，可想着能好起来也就咬牙坚持了。
药也没少吃，感觉有点效果，但就是离完全好差得远呢。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就是有点高血压，就像身体里藏着个小炸弹，一直吃着降压药控制着呢。
平时也爱抽烟，一天能抽个半包，就像烟是他的亲密伙伴似的。
偶尔还喝点小酒，不过量倒是不大。
五、家族史。
家里人身体还算健康，没听说有什么遗传病。
不过他老爸也是高血压，看来这高血压还有点家族遗传的影子呢。
六、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体数值]℃，血压：[收缩压/舒张压]mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
精神状态一般，有点没精打采的，可能是被这后遗症折磨的。
2. 神经系统检查。
右侧肢体肌力明显减弱，上肢肌力约为[具体肌力级别]级，下肢肌力约为[具体肌力级别]级。
肌肉有点萎缩，就像缺乏养分的小树苗一样。
右侧巴氏征阳性，这可不是个好信号。
言语含糊不清，就像嘴里含着个东西在说话。
面部不对称，右侧鼻唇沟变浅，嘴角向左侧歪斜。
脑梗塞门诊病历书写模板范文
脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。
一、初诊记录。
患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]主诉：哟，大夫，我这左边身子突然就不得劲儿了，感觉像被什么东西绑住了似的，麻麻木木的，走路都有点歪歪扭扭，从今天早上[具体时间]开始就这样了，可把我吓坏喽。
现病史：我平常身体还算凑合吧，就是有点高血压，一直吃着药呢。
昨天晚上啊，和几个老伙计喝了点小酒，也没喝多少啊，就那么两三杯，然后就回家睡觉了。
今天早上起来，一睁眼就觉得左边胳膊和腿不对劲。
试着活动了一下，就像不是自己的似的，使不上劲儿。
我就赶紧让我家孩子带我来医院了。
这一路上啊，我心里直犯嘀咕，可别是什么大病啊。
既往史：我跟您说啊，大夫。
我这高血压都好几年了，最高的时候能到[具体血压值]呢，一直在吃[降压药名称]控制。
血糖有时候会稍微高一点，但是还没到糖尿病的程度，也没专门吃药。
血脂嘛，没查过，不太清楚。
之前也没做过什么大手术，就是年轻的时候因为阑尾炎做过一次小手术，那都多少年的事儿了。
个人史：我烟龄可长了，都抽了快[X]年了，一天能抽个[X]根。
酒呢，平时也爱喝两口，但是量不大，就每天晚饭的时候喝那么一点。
生活还算规律，早睡早起的，就是喜欢吃点咸的东西，像咸菜啊，咸鱼之类的，可能这习惯不太好。
家族史：我家里人啊，我爸是因为心脏病走的，我妈身体还行。
我听说我爷爷好像有过中风的毛病，但是那时候我还小，具体情况也不太清楚。
体格检查：生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[具体血压值]mmHg。
一般状况：神志清楚，精神有点紧张，面容正常，营养中等，自主体位，查体合作。
神经系统检查：左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级。
左侧肢体浅感觉减退，右侧正常。
病理反射：左侧巴氏征阳性，右侧阴性。
脑膜刺激征阴性。
辅助检查：建议行头颅CT检查，以明确脑部情况。
脑梗塞病历书写范文模板
脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我就突然感觉半边身子不得劲儿，嘴也有点歪了，说话还不利索，就像含了个热红薯似的，这事儿可把我吓坏了，就赶紧来医院了。
”（患者原话大致描述，发病的主要症状及促使患者就医的原因）三、现病史。
患者平素身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小皮球，老是蹦跶得有点高，一直吃着降压药呢。
就在今天上午，[具体时间]，正好好地坐在那儿看报纸呢（或者做其他日常活动），突然就感觉左边的胳膊和腿发软，就像被抽走了力气似的。
一开始还以为是坐久了压麻了呢，就想活动活动，这一活动发现不对劲啊，胳膊抬起来都费劲，腿也迈不动步。
再一照镜子，可不得了，嘴角歪到一边去了，说话也含糊不清，嘴里像含了团棉花。
这可把家里人给急坏了，立马就打车送来了咱们医院。
从发病到医院这一路上，左边身子就越来越没劲儿，但是脑袋倒是还清楚，知道自己出大事儿了。
这期间啊，没有头痛得像要炸开那种情况，也没有恶心、呕吐啥的，也没抽风啥的怪事儿。
来医院的路上也没磕着碰着，就这么迷迷糊糊但又清楚自己病了的状态就到医院了。
四、既往史。
1. 高血压病史：有个好几年的高血压了，具体多久啊，大概[X]年了。
就像我前面说的，一直吃着降压药控制着，但是血压偶尔还是会调皮一下，升高那么一点。
2. 糖尿病史：没有，这方面还算是幸运的，没有被那“甜蜜的负担”缠上。
3. 心脏病史：也没有。
心脏就像个老实巴交的小鼓，一直稳稳地敲着呢。
4. 手术外伤史：以前啊，就是小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，不过那都是多少年前的老黄历了，和这次生病应该没什么关系。
5. 输血史：没有输过血，身体里的血可都是原装的呢。
6. 过敏史：没有发现对啥过敏的，平时吃啥用啥都没出过疹子、喘不上气之类的过敏反应。
脑梗病历模板范文
脑梗病历模板范文# 脑梗病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，比如退休工人、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这半边身子突然就不好使了，麻得厉害，就像有好多小蚂蚁在爬，脑袋也晕乎乎的，就跟喝了二斤白酒似的。
”（患者用自己的话描述发病时的主要症状，这里是模拟患者口语化的表达）三、现病史。
患者于[发病日期]，[具体时间，如上午10点左右]正在家里看电视呢，突然就感觉左边的胳膊和腿麻得不得了。
一开始还以为是压着了，就换了个姿势，结果不但没好，这麻劲儿还越来越重，就像被电了一样。
过了一会儿，左边的脸也开始麻，嘴巴也有点歪，说话都不利索了，吐字就像嘴里含着个热红薯。
同时呢，脑袋一阵一阵地发晕，看东西都有点模糊，感觉周围的东西都在转圈儿。
家人发现后，赶紧就把患者送到咱们医院来了。
这一路上啊，患者的症状也没减轻，心里那叫一个害怕，就怕自己突然就瘫了起不来了。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者发现高血压有[X]年了，最高的时候血压能达到[具体血压数值]，平时吃的是[降压药名称]，但是经常忘记吃药，或者有时候觉得自己血压不高了就自行停药，这血压就像个调皮的小孩，老是不听话。
2. 其他疾病：有点高血脂，不过一直没怎么重视，也没专门吃药控制。
没有糖尿病、心脏病等其他大病。
3. 手术外伤史：小时候因为调皮摔破过头，在当地医院缝了几针，除此之外没有做过其他手术。
4. 过敏史：对青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多红疙瘩，痒得难受，就像有一万只小虫子在身上爬，从那以后就不敢再用青霉素了。
五、个人史。
1. 吸烟史：烟龄可有[X]年了，一天能抽[X]根烟，就像烟是他的亲密伙伴一样，怎么劝都戒不掉。
2. 饮酒史：平时也爱喝点小酒，酒精度数不挑，白酒、啤酒都能来一点，大概一周能喝[X]次，每次喝个[X]两左右。
脑梗塞恢复期病历模板范文
脑梗塞恢复期病历模板范文# 脑梗塞恢复期病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“医生啊，我之前得了脑梗塞，现在感觉好多了，但还是有些不得劲儿呢。
”患者诉脑梗塞发病至今已有[具体时长]，经过前期治疗后，目前处于恢复期，仍存在肢体乏力、轻度言语不利等情况。
三、现病史。
患者于[发病日期]无明显诱因突然出现左侧肢体无力，当时不能持物、行走，伴言语含糊不清，口角歪斜，家人发现后立即送至我院急诊。
头颅CT提示脑梗塞，遂收入院治疗。
经过[列举主要治疗措施，如溶栓、改善脑循环、营养神经等]治疗后，患者病情逐渐稳定，肢体力量有所恢复，言语较前清晰。
目前，患者左侧肢体仍有轻度乏力，表现为手持较轻物品时稍有颤抖，行走时间长会感觉劳累，且说话语速稍快时会有个别字发音不清，但较发病时已有明显改善。
患者神志清楚，精神状态尚可，饮食、睡眠基本正常，二便也正常。
四、既往史。
患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]，平时规律服用[降压药物名称]，血压控制在[控制后的血压范围]。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。
五、个人史。
患者吸烟史[X]年，平均每天[X]支，已戒烟[戒烟时长]；饮酒史[X]年，平均每天饮白酒[X]两，已戒酒[戒酒时长]。
生活规律，饮食偏咸，缺乏运动。
六、家族史。
家族中无类似脑血管疾病患者，否认遗传性疾病家族史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体体温]℃，血压：[具体血压值]mmHg，脉搏：[具体脉搏数]次/分，呼吸：[具体呼吸频率]次/分。
2. 一般情况。
神志清楚，精神可，营养中等，体型适中，自动体位，查体合作。
3. 头颅五官。
头颅无畸形，头发分布正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。
脑梗后遗症病历书写范文
脑梗后遗症病历书写范文一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____籍贯：＿____现住址：＿____联系电话：＿____身份证号：＿____二、主诉患者因“脑梗后右侧肢体活动不利伴言语不清具体时长”入院。
三、现病史具体时间，患者无明显诱因突然出现头晕、头痛，右侧肢体无力，伴言语不清，当时无恶心、呕吐，无抽搐，无意识障碍。
家属立即送至当地医院，行头颅 CT 检查提示“左侧基底节区脑梗死”，遂给予溶栓、改善循环、营养神经等治疗（具体用药及剂量不详）。
经过治疗，患者病情稳定，但仍遗留右侧肢体活动不利及言语不清的症状。
为进一步康复治疗，遂来我院就诊。
自发病以来，患者精神、饮食尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史既往有高血压病史具体时长，最高血压达具体数值mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片具体剂量”控制血压，血压控制情况不详。
否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
五、个人史生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，否认放射性物质、毒物接触史，吸烟具体时长，平均具体数量支/日，已戒烟具体时长；饮酒具体时长，平均具体数量两/日，已戒酒具体时长。
六、家族史父母已故（死因不详），否认家族中有遗传病史及类似疾病患者。
七、体格检查1、生命体征体温：具体数值℃脉搏：具体数值次/分呼吸：具体数值次/分血压：具体数值mmHg2、一般情况神志清楚，精神尚可，言语不清，查体合作。
3、头颅五官头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约具体数值mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震。
双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。
4、颈部颈部无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
5、胸部胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
6、心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体位置肋间锁骨中线内具体数值cm 处，无震颤，心率具体数值次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文# 脑梗病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
患者或者家属说啊，就像这么个情况：“大夫啊，他（她）突然就半边身子不好使了，说话也不利索，就今天早上起来还好好的呢，上午突然就变成这样了。
”三、现病史。
今天上午，患者像平常一样活动呢，也没干啥特别的事儿。
突然就感觉左边（或者右边，看实际情况）胳膊和腿没劲儿了，就像那面条似的，软趴趴的，想抬都抬不起来。
同时啊，这嘴也不听使唤了，本来能利利索索说一大串话的，现在呢，一张嘴就只能蹦出几个字，还含含糊糊的，别人都听不太懂。
家属当时就吓坏了，赶紧把患者送到咱们这儿来了。
从发病到现在啊，患者没有过抽搐的情况，意识呢，还算清楚，就是感觉有点迷迷糊糊的，像在云里雾里似的。
也没吐过，大小便还正常着呢。
患者以前身体就有点小毛病，有高血压都好多年了，平时就吃着降压药，但是血压控制得也不是特别稳当，就像那调皮的小孩，有时候高有时候低的。
还有啊，血脂也有点高，不过一直没太当回事儿，也没好好吃药控制。
烟呢，抽了好几十年了，一天得半包烟，酒倒是不怎么喝。
四、既往史。
高血压病史：患者大概在[X]年前就发现有高血压了，最高的时候血压能飙到[具体血压数值]mmHg呢。
一直吃着[降压药名称]，但是就像我前面说的，血压控制得不太理想。
高脂血症：发现血脂高也有段时间了，具体啥时候发现的也记不太清了，反正知道血脂高，但是没好好治，也没怎么忌口，红烧肉之类的照吃不误。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史：患者说自己心脏一直没啥大毛病，也没有糖尿病，平时也没觉得哪里不舒服，就是血压和血脂这俩家伙老是捣乱。
否认手术史、外伤史：从小到大，没做过什么手术，也没受过啥严重的外伤，身体一直还算皮实，就是这次突然被脑梗给“偷袭”了。
药物过敏史：患者说自己没有对什么药物过敏的，以前吃各种药都没出过啥问题。
脑梗塞恢复期病历模板范文
脑梗塞恢复期病历模板范文# 脑梗塞恢复期病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[退休/在职（具体工作）]5. 住址：[详细地址]二、主诉。
“医生啊，我之前脑梗了，现在感觉还是有点不得劲儿，但比刚发病的时候好多了，就想再好好调理调理。
”三、现病史。
患者[X]个月前突然发病，当时是在家正准备吃饭呢，突然就觉得左边身子没力气，拿筷子的手一下子就软了，筷子都掉地上了，左边的腿也开始发软，站都站不稳。
家里人一看情况不对，赶紧把患者送到咱们医院。
当时做了检查，诊断是脑梗塞。
经过一段时间的住院治疗，病情稳定了就出院了。
现在处于恢复期，患者感觉左边肢体还是有点发僵，就像被什么东西箍着似的。
手指头不太灵活，想自己扣个扣子都有点费劲。
走路呢，也有点一瘸一拐的，走快了就更明显。
说话倒是比刚发病的时候清楚多了，但是有时候还是会感觉舌头有点打结，特别是着急的时候。
患者每天都按照医嘱吃药，饮食上也比较注意，不敢吃太油太咸的东西。
但是患者心里有点着急，老是担心这个后遗症好不了了，心情有时候不太好，老爱叹气。
四、既往史。
患者有高血压病史[X]年了，平时吃着降压药，但是血压控制得不是特别好，就像个调皮的孩子，忽高忽低的。
偶尔还会忘记吃药，被家里人唠叨了才想起来。
没有糖尿病史，也没有心脏病史。
年轻的时候抽烟比较厉害，一天能抽一包呢，不过自从得了脑梗，就把烟给戒了，这一点还是很值得表扬的。
五、个人史。
患者生活比较规律，每天早上会去小区里溜达一圈，跟老伙伴们聊聊天。
以前饮食上比较重口味，爱吃红烧肉啊、咸菜这些东西，现在也慢慢在改了。
患者性格有点急，家里人都说他是个急性子，做什么事情都想一下子做好，估计这跟他得高血压也有点关系呢。
六、家族史。
父亲因为高血压脑出血去世的，母亲健在，有高血压。
患者的哥哥也有高血压，看来这个高血压在他们家还挺“流行”的呢。
七、体格检查。
1. 生命体征。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文# 脑梗病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、公司职员等]入院日期：[年/月/日]民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]联系电话：[电话号码]住址：[详细地址]二、主诉。
医生啊，我就感觉半边身子突然不好使了，就像被啥东西给困住了一样。
左边的胳膊和腿都没劲儿，麻酥酥的，说话也不利索，就像嘴里含着个热茄子似的，这事儿啊，从今天早上[具体时间]就开始了。
三、现病史。
我跟您说啊，大夫。
我以前身体虽说不是棒得像个小伙子，但也还算过得去。
今天早上起来还好好的呢，正打算出去遛个弯儿，刚走到门口，就觉得左边身子有点不对劲。
我当时还想呢，是不是睡觉压着了，就没太当回事儿。
可是啊，没一会儿的工夫，这左边胳膊和腿就越来越不听使唤了，我想抬起来都费劲。
说话也变得奇奇怪怪的，想说的话到嘴边就像被什么东西堵住了，只能一个字一个字往外蹦。
我老伴儿一看，说这可不得了，赶紧就把我送这儿来了。
这一路上啊，我这症状也没见好，心里就七上八下的，不知道自己这是咋啦。
这几天也没干啥特别的事儿啊，饮食和平时一样，就是昨晚睡觉的时候好像做了几个怪梦，不过也不记得啥内容了。
我也没有摔着碰着啥的，真不知道为啥突然就这样了。
我平时血压有点高，一直吃着药呢，也没觉得控制得不好啊。
四、既往史。
我这高血压啊，都有好些年了，就像个甩不掉的小尾巴。
一直吃着[降压药名称]，每天都按时吃呢。
之前也试过通过饮食来控制，少吃盐啊，多吃蔬菜水果啥的，但是血压还是得靠药来稳住。
另外呢，我还有点高血脂，医生也给开过药，不过有时候我就会忘吃。
我这记性啊，随着年龄增长也变得不太好。
我年轻的时候得过阑尾炎，做过手术，那都是好久以前的事儿了，后来恢复得还不错。
我也没有啥糖尿病啊，心脏病啥的，至少之前检查的时候没发现。
五、个人史。
我这人啊，抽烟抽了几十年了，一天得半包烟呢。
我老伴儿老说让我戒，我也想戒，可是这烟瘾就像个小恶魔，老是缠着我。
脑梗的soap病历书写范文
脑梗的soap病历书写范文# 脑梗患者SOAP病历。
一、主观资料（S，Subjective）# （一）现病史。
患者张大爷，今年72岁，是个特别开朗的老头儿，平时就喜欢在小区里跟老伙伴们下下棋、唠唠嗑儿。
大概3天前吧，张大爷正跟人下棋下得热火朝天呢，突然就觉得左边胳膊和腿没劲儿了，拿棋子的手一哆嗦，棋子就掉到地上了。
当时他还以为是坐久了麻了呢，就想站起来活动活动，结果左腿一软，差点没摔倒。
这可把一起下棋的老哥儿几个吓坏了。
从那之后，左边的胳膊和腿就越来越不得劲儿，感觉就像不是自己的似的。
而且说话也开始不利索了，舌头就像打了结，本来能把老伙伴们逗得哈哈大笑的笑话，这会儿也讲不利索了。
大爷心里也有点发慌，但是想着可能缓缓就好了，就没太当回事儿。
可是过了这三天，症状一点没减轻，家里人发现了，赶紧就把他送到咱们医院来了。
# （二）既往史。
张大爷身体还算可以，就是有点高血压，都十多年了，一直吃着降压药呢，不过有时候血压还是控制得不太稳。
还有就是年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽一包多，不过前几年在家人的劝说下已经戒烟了。
# （三）家族史。
家里人都还挺健康的，没听说有啥遗传病之类的。
他老伴儿身体也不错，孩子们都在身边，家庭氛围挺好的。
# （四）社会史。
张大爷退休前是个工人，一辈子勤勤恳恳的。
退休后就过着悠闲的生活，每天除了跟老伙伴们玩，就是帮忙接送孙子上下学。
小区里的人都很喜欢他，说他是个热心肠，哪家有点啥事儿他都愿意帮忙。
二、客观资料（O，Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，正常范围，这一点还不错，大爷没有发烧啥的。
血压：160/95 mmHg，血压还是有点高，看来这高血压还是得好好控制啊。
心率：80次/分，节律整齐，心脏跳得还挺稳当的。
呼吸：18次/分，也很正常。
2. 神经系统检查。
意识清楚，但是精神有点萎靡，不像平时那么精神抖擞了。
左侧肢体肌力明显下降，上肢只能抬离床面大概30度左右，下肢只能在床上平移，跟右侧肢体比起来差太多了。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名：连春娥职业：农民
年龄：64岁住址：常张乡连西沟
性别：女入院日期：2014年5月23日
民族：汉族记录日期：2014年5月23日
籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人
婚姻：已婚可靠程度：可靠
主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查
体温：℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。
皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。
头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：
视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：
视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内。
搏动范围直径约
触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上
叩：心脏相对浊音界如下：
锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米
听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音
腹部
视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，
听：肠鸣音正常，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：未查.
骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），
Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查
血常规、尿常规、血糖、血脂
初步诊断：1、脑梗死后遗症
2、高血压一级（极高危险组）
医师签名：
首次病程记录
2014年5月23日
患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。
患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
入院查：体温：℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清，自由体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。
颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。
胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肛门及生殖器未查。
脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。
初步诊断：脑梗死后遗症
鉴别诊断：短暂性脑缺血发作
诊断依据：
1.女性，64岁，头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
2.查体：右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。
3.辅助检查：长子县人民医院CT提示：（多发性脑梗塞）
治疗原则：暂给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞，活血化瘀降血压。
记录者：
查房记录
2014年5月23日
今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，有头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/90mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞记录者：
2014年5月26日
今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，头痛，头晕症状明显好转，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。
记录者：
2014年5月29日
今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。
记录者：
2014年5月31日
今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
患者及家属因病情明显好转，患者及家属要求出院。
办理出院手续。
记录者：。