牙周炎与全身疾病(慢病发言)

在 Dental Cosmos上刊登的评论提出
“大多数人类疾病是由口腔感染引发”
的概念是非理性的
仁德、精业、致和、创新
风湿病学 1938 RL Cecil, Ann Intern Med
156 名患有风湿性关节炎的患者
拔除了全部牙齿 没有患者好转，并且有3人恶化
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1952 Editorial, J Am Med Assoc 150:490 “…许多被推测患有由局部感染所致疾病的患 者，在去除局部感染灶例如牙齿之后，症状 并没有好转。许多患相同疾病的患者并没有
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谢谢！
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共同刺激
子宫收缩
• 慢性感染及其导致的系统性炎症
前列腺素和TNF-a（肿瘤坏死因子a） 水平升高 刺激产生过早的宫缩
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慢性炎症和不利的妊娠期后果
• 牙周感染灶释放LPS（脂多糖） 进入循环 刺激胎盘产生前列腺素
• 牙周组织中升高的细胞因子水平
会导致血流中细胞因子水平升高 刺激源自肝脏的CRP水平升高 影响生育过程
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慢性炎症和心血管疾病（CVD）
• 与CVD相关的四种感染:
– 螺旋杆菌性胃幽门溃疡 – 巨细胞病毒 – 衣原体性肺炎
– 牙周疾病
牙周疾病会伴CRP（C－反应蛋白）水平升高
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横断面研究
• Paunio（1993） 1384例、 Loesche（1998） 320例统计， 提示：口腔感染与缺血性心脏病呈弱相关。 • Arbes（1999）5564例 牙周病严重程度与CHD相关。 • Willershausen（2003） 对101例CHD患者和101健康对照比较：组间差异 存在显著性。
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慢性炎症和不利的妊娠期后果
• 目前证据表明牙周病原体还可以从龈沟中 迁移到胎盘中并导致早产
患有严重牙周炎的孕妇发生早产低体重新生儿 的风险比牙周健康的产妇高7.5倍。 （Offenbacher等，1996年）
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牙周病作为系统疾病的一个危险因素
• • • • 心血管疾病 糖尿病 低出生体重的早产儿 肺部疾病
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糖尿病和牙周疾病: 双向作用
• 糖尿病患者更容易发生感染 • 牙周感染会妨碍对糖尿病的控制
重度牙周炎影响血糖控制 增加发生糖尿病并发症的风险
牙 周 炎
糖尿病患者更容易发生感染
糖 尿 病
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牙周炎
可能增加胰岛素抵抗 可能恶化血糖控制 重度牙周炎: - 蛋白尿症的患病率↑
——发现治疗后这些炎症血浆标志物的降低。
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研究显示：
• 牙周疾病患者血中CRP水平升高
• 经过牙周治疗及较长时间的牙周健康的维护 ，CRP水平会降低 ——使发生心梗的风险降低
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牙周病作为系统疾病的一个危险因素
• • • • 心血管疾病 糖尿病 低出生体重的早产儿 肺部疾病
牙菌斑
牙龈炎
局部宿主反应 ：细胞因子， 抗体 邻近系统疾病
干预
牙周炎
(上颌窦疾病，肺疾病 ）
From: The Compendium, July 2004 仁德、精业、致和、创新
总
–牙龈炎和牙周疾病
结
• 口腔中会发生急性和慢性炎症
• 口腔中的慢性炎症会与许多全身系统性疾病相关 • 控制牙周感染和炎症有利于全身健康
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广泛型中度牙周炎
与龈下菌斑微 生物直接接触 的牙周袋壁表 面积总和, 可高达72平方 厘米
Waite, DE 和Bradley, RE
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口腔感染
JADA 71: 587-592, 1965
牙菌斑 釉质 上皮 抗体
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牙周炎
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牙周炎的后果
细 牙菌斑生 Bact 菌 物膜 Dental eria biofilm Periodon牙周 titis 炎 相关的全身疾病
• 糖尿病
Inflammatory reactions 炎症反应
•结缔组织 破坏、附 着丧失 •牙槽骨吸 收
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慢性炎症和呼吸系统疾病
• 口腔健康差（包括牙周疾病）与以下肺部疾病之 间存在相关:
– 医院获得性肺炎
– 慢性阻塞性肺部疾病
(COPD)
• 牙菌斑生物膜作为呼吸系统病原体的储菌库 • 分泌到分泌物中的炎症介质被吸入并促进肺部炎 症进展
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口腔细菌、 细胞因子 与下呼吸道
干预
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】
牙周病作为系统疾病的一个危险因素
• • • • 心血管疾病 糖尿病 低出生体重的早产儿 肺部疾病
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慢性炎症和心血管疾病（CVD）
• 近来的研究表明其它病因导致的系统性感染会增加 罹患心脏疾病的风险
• C－反应蛋白(CRP) 是肝脏在对系统性炎症做出反 应时产生的， • C－反应蛋白水平升高的患者发生心梗的可能性升 高 3倍
于1876年在波兰提出 “微生物” 致病理论
Louis Pasteur Edward Jenner Joseph Lister
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Willoughby D. Miller
在1879年毕业于 Penn 牙科学院 然后去了位于柏 林的Koch的新实 验室
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“人类口腔作为感染灶” 骨炎 脓毒血症 骨髓炎 脑膜炎 败血症 肺炎
糖尿病 • Smoking 吸烟 • Poor oral hygiene 口腔卫生差 • Male gender 男性 • Race/ethnicity 种族/民族 •Low socio-economic status 社会经济地位低
炎症反应
Gingivitis 牙龈炎 Periodontitis
牙周炎
1911 用“病灶感染”一词取代 “口腔脓血症”一 词
“病灶感染的时代”
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儿科医学 Charles Mayo, 1922
“在儿童，80％的感染性疾病是由扁桃腺和 口腔感染造成的，这些感染性疾病将在之 后的岁月中带来很大麻烦。”
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1930’s
一次潮流的转变
气管 支气管
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潜在机制
• 呼吸道病原体聚集在牙菌斑中 感染 吸气
• 口腔细菌被吸入下气道 • 吸入的口腔内的细胞因子
改变局部环境 改变局部环境
增加感染呼吸性病原体的风险 增加感染呼吸性病原体的风险
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健 康 干预
远处宿主反应 ：肝脏(急性期 反应),自身抗 体 系统疾病：心血 管疾病；糖尿病 ；低出生体重； 肺部疾病；等
坏疽
坏疽性口炎
咽痛
霉菌感染
窦炎
白喉
结核
梅毒
鹅口疮
WD Miller, Dental Cosmos 33: 689-713,1891
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William Hunter,
MD，毕业于爱丁堡，在伦敦开业 1899, Hunter 参加了一个由Miller主持的 关于口腔感染作为大多数系统疾病病因的 讨论会
宿主抵抗力 降低 健康 牙龈炎 疾病 牙周炎
毒性增强及质 或量的改变
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Bacteria 细菌 Dental biofilm 牙菌斑生物膜
Inflammatory reactions
危险因素 RISK FACTORS • Diabetes mellitus
口腔疾病与全身疾病的关系
宁波市口腔慢性疾病临床指导中心
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健康牙龈的表现
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菌斑 /生物膜
健康的牙龈
牙龈炎
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菌斑 – 问题所在
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固有口腔微生物
（600种）
动态平衡
宿主反应： 最小程度的炎症和 组织损伤
固有口腔微生物 （600种）
牙骨质
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急性期蛋白： C反应蛋白 血清α 淀粉酶A 纤维蛋白原
血管
牙周炎
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从牙龈到远处位点的信息传递
有害的病 原体 共生菌落 食物 局部耐受 局部炎症反应
局部抑制
局部免疫
（生物膜＝牙菌斑）
全身反应 全身免疫 系统耐受
细胞因子 趋化因子
前列腺素类化合物
全身病理学改变
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中间层 弹性层
内层
内腔 上皮
急性事件-粥样斑块破裂 “血栓”
纤维组织
胆固醇和脂质
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临床干预研究（2004-2005）
• D,Aiuto(2004) 94例重度牙周炎、非手术治疗，随访6 个月，观察CRP和IL-6的变化； • Yamazaki(2005) 47例分组后治疗，观察CRP、IL-6、 TNF-a的变化，
Association between dental health and acute myocardial infarction
牙齿健康和急性心梗之间的关系
因心梗送到急诊室抢救的患者多有中重度牙周疾病 按年龄和性别配对的无心脏问题的对照者没有或只有 很轻微的牙周疾病
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1989, 在 Matilla的报道之后 牙科和医学开始再次仔细回顾 牙周炎症和系统疾病之间的联系
明显的局部感染灶；而且局部感染灶在明显
健康的人群和患病人群中同样常见。”
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1952-1989
人们对牙周感染和身体其它部位之间的联 系几乎没有任何兴趣
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1989
1989
“一个新时代”
Matilla KJ et al. Br Med Journal 298: 779-782,
早期事件
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动脉粥样硬化病 损
• 牙周疾病局部的细菌、细菌产物和炎症介 质可以到达远处位点 • 血管壁内的炎症反应会导致炎症细胞“黏 附”血管壁，例如单核细胞和肥大细胞， 继而通过血管上皮并开始聚集脂质 • 这些细胞开始变为脂化的巨噬细胞 (泡沫 细胞),增殖使血管壁变厚
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队列研究
• DeStefano（1993）9760例随访中发现： 口腔感染与冠心病危险的增加有关。 • Katz（2002）10590例，牙周袋的存在与 总胆固醇和LDL的升高呈正相关。
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肝 脏
细胞因子
牙周疾病
－生物膜形成 －炎症 －附着丧失 急性期蛋白 细菌 循环
- 大量的心血管并发症: 中风, 心绞痛, 心肌 梗死, 心衰, 间歇性陂行
牙周感染和治疗可以改变血糖控制
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牙周病作为系统疾病的一个危险因素
• • • • 心血管疾病 糖尿病 低出生体重的早产儿 肺部疾病
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慢性炎症和不利的妊娠期后果
• 胎盘中的前列腺素与下丘脑产生的催产素
动脉粥样硬化
来自口腔细菌的损害
上皮细胞 弹性层 平滑肌细胞
平滑肌
单核细胞
血小板
胆固醇结晶
血管 脂肪滴
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牙周疾病和增加的心梗和中风风险 之间存在明确的关系 为何牙周炎可能增加病人罹患心梗 或中风的风险呢?
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• 动脉粥样硬化使
冠状动脉狭窄
• 动脉粥样硬化斑块破裂， 形成血栓 肥大细胞产生的蛋白酶可导致斑块破裂
• 心血管疾病
• 孕期并发症 • 肺部疾病
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牙周组织炎症 对全身健康的影响
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In 1900,
“牙周疾病 / 脓血症 导致多数系统性疾病”
In 1989,
牙周感染可能是某些系统疾病的风险因素
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Robert Koch
从那时开始， Hunter成为“口腔感染是系 统性疾病病因”的一个主要倡导者
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“口腔脓血症作为疾病病因” “…口腔脓血症导致诸如扁桃体炎，腺体水
肿，中耳炎，溃疡性心内膜炎，脓肿，脑膜
炎，肾炎和骨髓炎等机体疾病”
Hunter,W
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Brit Med J 1: 215-216, 1900