病史采集模版
执业医师考试病史采集模板
执业医师考试病史采集模板
病史采集是执业医师考试中的一个重要环节，下面是一个可能的病史采集模板，供您参考：
患者信息
姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
联系电话：[请填写]
就诊时间：[请填写]
现病史
简要描述患者的主要症状、体征和病程。
询问是否有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等其他症状。
询问是否伴有胸痛、腹痛、关节痛等其他疼痛。
询问患者的生活习惯、饮食、运动等方面的情况。
既往史
询问患者是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
询问患者是否有过敏史，包括药物过敏和食物过敏。
询问患者是否有传染病接触史，如肝炎、结核等。
询问患者是否有手术史、输血史等。
家族史
询问患者家族成员中是否有遗传性疾病或罕见疾病。
询问患者家族成员中是否有恶性肿瘤病史。
体格检查
描述患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
描述患者的皮肤、淋巴结等其他体征。
描述患者的肺部听诊、心脏听诊等其他听诊情况。
实验室检查
询问患者是否进行过实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查等。
询问实验室检查结果是否异常。
初步诊断
根据病史和体格检查，初步诊断患者可能的疾病或问题。
列出可能需要的进一步检查或治疗。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。
3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。
5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。
5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。
7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。
五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。
执业医师病史采集案例范文
执业医师病史采集案例范文# 发热、咳嗽、咳痰3天。
一、现病史。
1. 起病情况。
大夫，我这病啊，是三天前开始的。
那天我就跟平常一样出门上班呢，啥特别的事儿都没干，突然就感觉身上有点不得劲儿，就像是被人悄悄放了个小火炉在身体里似的，开始发热了。
2. 发热情况。
我这发热啊，体温最高的时候我量了一下，好家伙，都到38.5℃了。
这热度就像是坐过山车似的，忽高忽低的。
有时候感觉稍微降了点，还没等我高兴呢，又蹭地上去了。
我就拿湿毛巾敷额头，可是效果不咋地。
3. 咳嗽特点。
然后啊，就开始咳嗽了。
这咳嗽可烦人了，一开始是偶尔咳一下，我还没当回事儿呢。
后来啊，就越来越频繁，就像个小闹钟似的，隔一会儿就响一下。
嗓子里感觉痒痒的，就像有只小蚂蚁在里面爬来爬去，老想把它咳出来。
4. 咳痰情况。
再后来呢，就开始咳痰了。
刚开始的时候痰不多，而且比较黏稠，就像那种黏糊糊的胶水一样，颜色有点白。
这两天啊，痰变得更多了，颜色也有点发黄了，感觉就像里面混了点泥巴似的。
5. 伴随症状。
伴随着发热、咳嗽、咳痰，我还觉得浑身没力气，就像被人抽走了筋骨一样。
脑袋也晕乎乎的，走路都有点打飘。
食欲也不好，平常能吃两大碗饭，现在看到饭就没胃口，就像那些饭菜都突然变成了木头渣子似的，一点都不想往嘴里塞。
6. 诊疗经过。
我自己在家先吃了点退烧药，就是那种常见的退烧药，名字我就不说了，吃了以后呢，体温能稍微降一点，但是过不了多久又升上去了。
咳嗽咳痰呢，一点都没见好。
我这才想着得来医院看看了，还没去别的地方看过呢，就直接来这儿找您了，大夫，您可得好好给我瞅瞅啊。
7. 一般情况。
这三天啊，我晚上都睡不好觉，老是被咳嗽给弄醒。
白天也没精神，本来还想做点工作呢，结果啥都干不了。
大小便倒是还正常，没有啥特别的变化。
二、既往史。
1. 既往疾病史。
2. 预防接种史。
预防接种啊，我都按规定打的。
什么乙肝疫苗啊，麻疹疫苗之类的，该打的都打了，我还是比较听话的，嘿嘿。
3. 过敏史。
头疼头晕病史采集范文
头疼头晕病史采集范文一、基本信息。
医生：您好啊，今天怎么啦？患者：大夫啊，我这头疼头晕得厉害呢。
医生：哦，这样啊。
您先和我说说您叫啥名字，多大岁数了，做啥工作的呗。
患者：我叫张三，今年35岁啦，我是个程序员，天天对着电脑敲代码。
二、头疼头晕的具体情况。
医生：那您这头疼头晕是啥时候开始的呀？患者：就从前天晚上开始的。
当时我正加班呢，突然就感觉脑袋“嗡”的一下，就开始疼，然后就晕乎乎的。
医生：那这个疼和晕是一直持续着，还是一阵一阵的呢？患者：一阵一阵的。
疼的时候就像有人拿小锤子在脑袋里敲似的，晕呢，就感觉自己像在转圈圈，可难受了。
医生：那您能描述一下头疼的部位吗？是整个脑袋都疼，还是就某个地方疼呀？患者：主要是太阳穴这儿，两边的太阳穴就像被钳子夹着一样，一跳一跳地疼。
医生：那头疼头晕在什么情况下会加重或者减轻呢？患者：我要是一直盯着电脑屏幕，或者突然站起来，就会加重。
我躺下来休息一会儿呢，好像就会稍微轻点。
三、伴随症状。
医生：那除了头疼头晕，还有别的不舒服的地方吗？比如说恶心、呕吐啥的。
患者：有有有，我感觉特别恶心，就像晕车那种感觉，但是还没吐出来。
医生：那有没有看东西模糊啊，或者耳朵响呢？患者：看东西倒是没模糊，不过耳朵偶尔会嗡嗡响几声，就像有小蚊子在里面飞一样。
医生：那您的肢体活动有没有受到影响呢？比如说胳膊腿有没有没劲啊？患者：感觉胳膊腿有点发软，尤其是从椅子上站起来的时候，就感觉腿都不太听使唤了。
四、既往病史。
医生：您以前有没有过类似的头疼头晕情况啊？患者：有过几次，但是没这次这么严重。
以前也就是疼一会儿，休息休息就好了。
医生：那您有没有其他的疾病呢？像高血压、糖尿病之类的。
医生：那您有没有做过什么手术呢？患者：没有，我这身体还没挨过刀呢。
五、生活习惯与家族史。
医生：那您平时的生活习惯咋样呢？比如说抽烟、喝酒、熬夜这些。
患者：我抽烟，一天大概半包吧。
酒喝得不多，偶尔和朋友聚会的时候才喝一点。
病史采集万能实用模板
病史采集巧记忆+公式一、现病史：包括以下5部分? ?1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因? ???2）、主要症状的特点3）、伴随症状? ?4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）??2、诊疗经过1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？? ?二、既往史（相关病史）? ?? ? 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等? ?? ? 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）? ?三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分? ?四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。
需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史***************************************************************** ***********三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史***************************************************************** ***********四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史***************************************************************** ***********五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？***************************************************************** ***********六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史***************************************************************** ***********七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？***************************************************************** ***********八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
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现病史：包括以下5部分一、根据主诉及相关鉴别询问（10分）1、病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)2、主要症状的特点(程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)3、伴随症状(其他19种症状：诊断书上的23种症状)4、全身状态：即发病后一般状态(发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况)诊疗经过1、是否到医院看过?曾做过哪些检查? 检查结果如何。
2、做过哪些治疗，治疗效果如何?二、相关病史（3分）1、药物过敏史、手术史、传染病史、治游史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项)2、相关病史：有无类似发作史、有无家族史，必要时女性病人应询问月经史，幼儿喂养史。
三、问诊技巧1、问诊中条理性强，能抓住重点2、能围绕病情询问一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史。
病史采集（精选5篇）
病史采集（精选5篇）第一篇：病史采集病史采集要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以下简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
1、男性，30岁。
恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。
一、初步诊断:急性肠梗阻二、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因、发病急缓；（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状；（3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；（5）排尿、饮食、睡眠情况2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？（2）治疗用药情况。
（二）相关病史1、是否有药物过敏史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？2、男性，32岁。
低热，间断咯血一个月。
一、初步诊断：浸润型肺结核二、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）起病情况；起病缓急、诱因；（2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。
（3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血；（4）二便、饮食、睡眠、体重变化。
2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试；（2）治疗用药情况？抗生素使用情况。
（二）相关病史1、有无药物过敏史？2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。
3、男性，40岁。
腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。
初步诊断：失血性休克、腹部脏器损伤4、男性，60岁。
消瘦、乏力，食欲不振3个月，肝区疼痛1个月。
初步诊断：原发性肝癌5、男性，40岁。
突发胸痛3天。
初步诊断：急性肺梗塞6、女性，24岁。
反复咳嗽、咳痰3年，加重1周。
执业医师病史采集案例范文
执业医师病史采集案例范文# 发热、咳嗽、咳痰3天。
一、现病史。
1. 起病情况。
大夫啊，我这病来得可突然了。
就三天前，我还好好的呢，白天出去跟朋友吃了个饭，晚上回来就觉得不太对劲了。
2. 主要症状特点。
最开始就是发热，感觉身上烫烫的，像个小火炉似的。
我拿体温计一量，好家伙，都38.5℃了。
然后就开始咳嗽，那咳嗽啊，一阵一阵的，就像有个小毛球在嗓子眼儿里挠一样，痒得不行。
咳的时候还带着痰呢，痰是白色的，有点黏糊糊的，不是那种稀稀的水样痰。
这发热、咳嗽、咳痰就一直持续到现在，也没见好多少。
这发热吧，一整天都在烧，吃了退烧药能稍微降点，但是过一会儿又烧起来了。
咳嗽在晚上的时候更厉害，我都睡不好觉，感觉只要一躺下，就咳得更凶了。
3. 病情发展与演变。
这三天里，刚开始就是低热，37.5℃左右，我还没太在意，就喝了点水。
结果第二天就烧到38℃多了，而且咳嗽也加重了，痰也比第一天多了些。
今天感觉浑身没劲儿，脑袋还晕乎乎的，啥都不想干，就想躺着。
4. 伴随症状。
伴随着这发热、咳嗽、咳痰，我还觉得头疼，就像有人在脑袋里敲鼓一样，“咚咚咚”的，一阵一阵地疼。
还有啊，我胃口也不好了，以前我可是个大胃王，现在看到啥都不想吃，就勉强喝了点粥。
嗓子也疼，咽口水的时候都疼得厉害，就好像嗓子被砂纸磨过一样。
5. 诊治经过。
我自己在家吃了点退烧药，就是那种常见的布洛芬，按照说明书吃的，一次一片，一天三次。
还喝了点止咳糖浆，就是那种超市里能买到的普通止咳糖浆，但是感觉没什么效果。
我还没去医院看过呢，这不今天觉得实在难受，才来您这儿的。
6. 一般情况。
这几天我精神状态可差了，啥都不想干，就想躺着。
睡眠也不好，因为晚上咳嗽得厉害，一晚上能醒好几次。
大小便还算正常，就是小便有点黄，可能是发烧烧的吧。
体重没感觉有什么明显变化，毕竟就三天时间嘛。
二、既往史。
1. 既往健康状况。
我以前身体还不错呢，很少生病。
就是有点小毛病，像偶尔感冒啥的，吃点药就好了。
瘫痪病史采集范文模板
瘫痪病史采集范文模板一、基本信息。
1. 患者姓名：王大爷（化名啦，方便称呼）2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 职业：退休工人，以前在工厂里可是个技术骨干呢，摆弄那些机器可溜了。
二、主诉。
“大夫啊，我这两条腿突然就不好使了，动不了，瘫了，可把我急坏了。
”大爷愁眉苦脸地说。
这瘫痪是从大概3天前开始的，当时大爷正准备出门去小区花园遛弯呢，刚站起来就觉得腿发软，然后就直接瘫倒在椅子上了，从那之后两条腿就像是被施了魔法一样，不听使唤了。
三、现病史。
1. 起病情况。
发病之前也没有受过什么外伤，没有磕着碰着，也没有进行过什么剧烈运动。
就是前一天晚上睡觉的时候，感觉腿有点轻微的酸，大爷还以为是白天在小区里走得多了呢，没太在意。
2. 病情发展。
从发病到现在，这瘫痪的情况好像还越来越严重了。
刚开始的时候，腿还有点感觉，能感觉到麻酥酥的，现在呢，就感觉两条腿像是两根木头似的，一点知觉都没有了。
除了腿不能动，大爷还觉得腰部有点疼，就像有根筋在那揪着一样。
他试着想挪动一下身子，可是稍微一动，腰那里就疼得厉害，感觉像是被人狠狠地掐了一把。
3. 伴随症状。
大爷说他这几天感觉自己的大小便有点不太正常。
小便的时候特别费力，就像那水龙头堵了一样，得等好一会儿才能尿出来，而且尿得也不多。
大便呢，也没有以前那么顺畅了，感觉有点便秘，肚子胀胀的，可难受了。
这几天食欲也不好，看到啥都不想吃。
以前大爷可是个吃货呢，特别喜欢吃红烧肉，现在看到红烧肉就直摇头。
他说感觉肚子里老是鼓鼓的，好像有东西在里面堵着，吃一点就觉得饱了。
精神状态也不太好，整天无精打采的。
以前在小区里还能和那些老伙伴们聊聊天、下下棋，现在只能躺在床上，看着天花板发呆，感觉整个人都变得很消沉了。
四、既往史。
1. 疾病史。
大爷有高血压病史，都已经十多年了。
他说自己以前年轻的时候不太注意，爱吃咸的东西，后来就得了高血压。
一直都在吃降压药，但是有时候会忘记吃，血压控制得也不是特别好。
瘫痪病史采集范文模板
瘫痪病史采集范文模板一、基本信息。
1. 患者姓名：王大爷。
2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 职业：退休工人。
二、主诉。
左侧肢体突然不能动了，瘫了有大概3个小时啦，这可把家里人吓坏了。
三、现病史。
1. 发病情况。
今天上午啊，王大爷像往常一样，早起在小区里溜达了一圈儿，回来就坐在沙发上看报纸。
正看着呢，突然就觉得左边的胳膊和腿麻了一下，就像有小蚂蚁在爬似的。
他当时也没太在意，以为是坐久了压着了。
可是没一会儿，这麻劲儿就变成了整个左边肢体都没力气，想抬胳膊拿个茶杯都不行，想站起来走走，腿也不听使唤，“扑通”一下就又坐回沙发上了。
发病的时候啊，意识可清楚着呢，脑子一点不迷糊，就是这左边的身体像不是自己的似的。
2. 症状发展。
从开始麻到完全不能动，也就大概十几分钟的事儿。
这3个小时过去了，左边肢体还是一点都动不了，而且好像还越来越没感觉了，掐一下都不怎么疼了。
3. 伴随症状。
大爷说他头有点晕乎乎的，就像喝了点酒那种感觉，但又不是天旋地转的那种晕。
没有头痛，也没有恶心、呕吐的情况。
眼睛看东西也清楚，没有模糊或者重影的现象。
说话也正常，舌头也不打结，想表达啥都能说清楚。
还有啊，没有大小便失禁的情况，这让家里人稍微松了口气。
四、既往史。
1. 疾病史。
王大爷有高血压，都得有十多年了。
平时就吃着降压药，但是血压控制得不是特别好，有时候高有时候低的，就像个调皮的孩子似的。
血压高的时候能到160/100mmHg呢。
还有冠心病，不过不是很严重，偶尔会感觉胸口有点闷，吃点药也就好了。
2. 手术史。
五年前因为胆结石做过胆囊切除手术，手术还算顺利，术后恢复得也不错。
3. 外伤史。
年轻的时候在工厂上班，不小心被机器碰过一次腿，但是当时只是擦破了皮，骨头啥的都没伤着，也没留下啥后遗症。
4. 过敏史。
对青霉素过敏，有一次生病打青霉素，身上起了好多红疙瘩，痒得不行，从那以后就再也不敢用青霉素了。
五、个人史。
1. 吸烟饮酒史。
大爷抽烟可有些年头了，从二十多岁就开始抽，一天能抽半包烟呢。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
病史采集模版
病史采集模版一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)病因诱因：着凉、饮食、药物、外伤等；其他有无受凉、情绪等(2)主要症状：部位、性质、程度、类型、规律、发展、因素等(③)伴随症状：与主诉相关系统症状(4)诊疗经过：是否到其他医院就诊过，做过哪些检查：用药情况，疗效如何（具体治疗“药物”方法、用量、疗效）(⑤)一般情况：患病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化二、相关病史1.其他相关病史：药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等2.有无类似发作史，家族史及遗传史情况，烟酒嗜好，高血压、糖尿病、心脏病史；慢性（某系统获病）病史。
工作史，儿童喂养史，女性月经史、婚育史主要症状小结1.疼痛：部位、程度、性质、频率、持续时间，加重及缓解因素2.咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素，有无咳痰3.咳痰：炎的性质、量、颜色有无异味，有无季节性，加重或缓解因素4.腹泻：大便的次数、量、形态，加重或缓解因素5.便秘：大便的次数、量、形态，加重或缓解因素，与腹泻的关系6.水肿：部位、顺序、速度，是否为凹陷型及对称性，与体位变化及活动的关系7.黄疸：发生的部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒和皮肤黏膜出血.8.发热：时间、缓急、诱因、程度、热型、加重及缓解因素9.尿急：程度有无排尿困难、溢尿10.尿频：排尿频率、每日排尿量，与尿急的关系11.尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间12.咯血：性质（咳出或呕出）、量、颜色、性状13.血尿：是否全程血尿，颜率、量、颜色、性质，有无血凝块14.呕血：次数、量、颜色、是否混有食物15.黑便：次数、量、具体性状16.皮肤黏膜出血：颜色、数量、是否高于皮肤，部位、分布、持续时间及特点17.消瘦：发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关18.无尿与少尿：减少的速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿急、尿痛、尿频、排尿困难19.多尿：排尿次数，夜尿量与日尿量的差别，有无血尿、尿急、尿频、尿痛20.意识障碍：发病的急缓，程度（嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷）、变化过程伴随症状小结呼吸系统：发热、胸痛、胸闷、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛循环系统：发热、胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力消化系统：发热、腹痛、恶心和呕吐，呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦泌尿系统：发热、无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿、水肿、泡沫尿血液系统：发热、皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白（有无其他部位出血）内分泌系统：发热、消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗风湿系统：发热、关节痛、腰痛、结节红斑神经系统：发热、头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病史采集问诊是医生诊断疾病的重要步骤，通过详细了解患者的病史以及现症状，可以帮助医生更准确地判断疾病的性质和病因。
在进行病史采集问诊时，医生需要遵循一定的模板，确保收集到完整、准确的信息。
下面我们来介绍一份关于病史采集问诊的模板。
一、基本信息1. 患者姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 职业：____________5. 电话：____________6. 病史采集人：____________三、既往病史1. 是否有过去的疾病史：____________2. 是否有慢性疾病：____________3. 是否有手术史：____________九、专科检查1. 如需更多专科检查，请填写具体检查项目：____________十、其他1. 其他需要补充的病史信息：____________根据以上模板，医生可以有条不紊地进行病史采集问诊，确保不漏掉任何重要信息。
在与患者进行沟通的过程中，医生还应该注重倾听患者的描述，了解患者的主观感受和需求，从而更好地帮助患者解决问题。
希望这份病史采集问诊模板对医生们的日常工作有所帮助。
第二篇示例：病史采集问诊是医生在问诊过程中对患者进行全面细致的询问和记录，以获取病史信息，为对症治疗提供依据。
合理的病史采集问诊可以帮助医生更好地了解患者的病情、病史和生活环境，从而做出准确的诊断和治疗计划。
下面是一份关于病史采集问诊的模板，希望对大家有所帮助。
1. 个人信息姓名：性别：年龄：职业：联系方式：家庭地址：紧急联系人：联系电话：2. 主诉请患者描述主要症状及出现时间，如头痛、恶心、发热、胸闷、腹痛等。
3. 现病史请详细描述患者目前的症状情况，包括症状起因、发作频率、症状部位和性质、伴随症状等。
4. 既往史4.1 个人病史- 既往有无患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
万能病史采集模板
一、消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）3.消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7.急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。
首选辅助检查B 超，确诊检查CT （2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征13．急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑（2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭）（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物14．消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期）（3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒（6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。
瘫痪病史采集范文模板
瘫痪病史采集范文模板一、基本信息。
医生：您好，今天来是想和您说说关于瘫痪的情况吧？先和我说说您的基本情况，您今年多大年纪啦？患者：我今年45岁啦，医生。
医生：那您是做什么工作的呢？患者：我就是个普通的办公室职员，天天坐在办公桌前。
二、发病情况。
医生：那您能和我说说这瘫痪是怎么开始的吗？是突然就瘫了，还是慢慢发展成这样的呢？患者：唉，那是个倒霉的早晨。
我起床的时候就觉得左腿有点没力气，当时没太在意，还以为是睡觉压着了呢。
结果没一会儿，这腿就越来越不听使唤了，等到我想走到客厅的时候，直接就摔倒了，然后就发现左腿整个儿不能动了，可把我吓坏了。
医生：那从有一点没力气到完全不能动，大概过了多久呢？患者：就不到一个小时吧，感觉这腿“罢工”的速度还挺快的。
三、伴随症状。
医生：那在这腿不能动的时候，还有别的不舒服吗？比如说疼啊，麻啊之类的？患者：有啊，医生。
这腿没力气的同时还感觉麻酥酥的，就像有好多小蚂蚁在爬一样，可难受了。
而且还感觉有点疼，不是那种特别尖锐的疼，就是一种闷闷的疼，说不上来的别扭。
医生：那除了腿，身体其他地方有什么不舒服吗？比如上肢啊，或者脸啊这些地方。
患者：上肢倒是没什么问题，脸也没觉得有啥异样。
不过我当时感觉有点头晕乎乎的，就像喝了点酒似的，但我可没喝酒啊，那感觉可奇怪了。
四、既往病史。
医生：您以前身体怎么样呢？有没有得过什么大病或者长期的慢性病啊？患者：我之前身体还可以，就是血压有点高。
不过我一直有吃降压药呢，血压也控制得还算稳定，没想到还是出了这档子事儿。
医生：您这高血压有多久了呢？患者：有个三四年了吧。
医生，您说我这瘫痪会不会就是高血压引起的呀？医生：现在还不能确定呢，我们还得再了解了解。
那您除了高血压，还有别的病吗？比如说糖尿病之类的？患者：没有，没有糖尿病，就是血压这点毛病。
五、家族病史。
医生：那您家里人有没有类似瘫痪或者神经系统方面的疾病呢？患者：我爸妈身体还行，没听说有瘫痪的。
规培结业病史采集范文
规培结业病史采集范文# 咳嗽、咳痰伴发热3天病史采集。
一、现病史。
1. 发病情况。
医生啊，我这都难受好几天了。
就三天前吧，突然就开始咳嗽了，那咳嗽就像有人在我喉咙里挠痒痒似的，止都止不住。
而且啊，这咳嗽的时候还带着咳痰呢，痰是那种白色的，不是特别黏稠，但也不清亮，就像那种稍微化了一点的冰淇淋一样。
这咳嗽一发作啊，我整个人都震得慌，感觉肺都要被咳出来了。
刚开始的时候，我还以为就是不小心着凉了，喝点热水就能好呢，谁知道这都三天了，不但没好，还越来越严重了。
2. 症状特点。
我这咳嗽啊，白天黑夜都没个停。
白天的时候还好，我还能忍忍，该干啥干啥。
可是到了晚上，那简直就是折磨啊。
我刚要睡着，就一阵咳嗽，咳得我根本没法好好休息。
这痰也是，感觉越咳越多，有时候咳得深了，痰就稍微有点发黄了，不过大部分还是白色的。
除了咳嗽咳痰，我还发热呢。
就从咳嗽那天开始，体温就慢慢升高了，我感觉自己像个小火炉似的。
我量了体温，最高的时候都到38.5℃了，整个人就没什么力气，头也昏昏沉沉的，就想躺着。
吃了退烧药之后，体温能稍微降下来一点，但是过一会儿又升上去了，就这么反反复复的。
3. 伴随症状。
我这嗓子也疼得厉害，就像是被人掐住了一样，咽口水都疼。
而且鼻子也不通气，只能用嘴呼吸，这嘴干得呀，都起皮了。
感觉自己呼吸的时候都有热气呼出来，就像那个喷火的小龙一样。
食欲也不好，看到啥都不想吃，以前我最喜欢吃红烧肉了，现在看到就觉得恶心。
我这肚子也有点胀胀的，可能是东西吃少了，肠胃都不怎么蠕动了。
4. 诊疗经过。
我自己先吃了点止咳药，就是那种在药店随便买的，名字我都记不太清了，吃了也没啥效果。
然后我还吃了退烧药，吃了能退一会儿烧，但是过不了多久又烧起来了。
我就觉得这事儿不对啊，就来医院看看了。
这还没去做啥检查呢，就想先跟您说说我的情况。
5. 患病以来一般情况。
这三天我整个人都没精神，啥都干不了。
本来每天早上还出去遛弯儿呢，现在就只能在家里躺着。
病史采集万能公式模板
病史采集万能公式模板
病史采集是医生在诊断疾病过程中，通过询问患者或其家属，了解患者疾病的发生、发展、演变和诊治经过，从而获取有关疾病的信息的过程。
以下是病史采集的万能公式模板：
1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、联系方式等。
2. 就诊原因：患者因何种原因前来就诊，如症状、体征、检查结果异常等。
3. 现病史：患者自发病以来的时间、病情变化、治疗经过、用药情况等。
4. 既往史：患者既往的健康状况，包括慢性疾病、传染病、手术史、过敏史等。
5. 个人史：患者的吸烟、饮酒、药物使用、饮食、睡眠等生活习惯。
6. 家族史：家族成员的健康状况，是否有遗传性疾病、传染病等。
7. 心理社会状况：患者的心理状态、社会支持系统等。
在采集病史时，医生应遵循问诊的规范和技巧，注意询问的顺序和条理性，同时要关注患者的情绪和心理状态，保护患者的隐私和权益。
执业医师病史采集答题模板
执业医师病史采集答题模板
以下是一个基本的病史采集答题模板，可以根据需要进行修改和调整：1. 患者基本信息：
姓名
年龄
性别
民族
联系方式
地址
2. 主诉：患者的主要症状和持续时间。
例如：“咳嗽、咳痰2周”。
3. 现病史：
患者的主要症状、伴随症状、症状的演变和变化。
就诊原因、就诊前的治疗情况。
4. 既往史：
患者过去的疾病、手术、住院等情况。
是否有过敏史、家族病史等。
5. 体格检查：
体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。
患者的皮肤、淋巴结、心肺听诊等检查情况。
6. 初步诊断和诊断依据：初步判断可能的疾病，以及支持这一诊断的依据。
7. 鉴别诊断：列举出可能的相似疾病，并说明如何区分。
8. 治疗建议：提出初步的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗等。
9. 随访建议：根据患者的病情，提出定期复查的建议。
10. 注意事项：对患者的病情状况和生活习惯给予建议和指导。
此模板仅供参考，具体应用需要根据实际情况进行适当调整和修改。
瘫痪病史采集范文模板
瘫痪病史采集范文模板# 瘫痪病史采集。
一、基本信息。
1. 患者姓名：[具体姓名]2. 性别：男/女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[比如工人、教师、退休人员等]5. 住址：[详细地址]二、现病史。
# （一）瘫痪发生情况。
1. 发病时间。
哎，您这瘫痪是啥时候开始的呀？是突然一下子就瘫了呢，还是慢慢慢慢发展成这样的呀？要是突然的，那当时在干啥呢？是正睡觉呢，还是正走着路或者干着啥别的事儿呢？就像我之前有个邻居，正吃着饭呢，突然就感觉腿不听使唤了，可吓人了。
您这个啊，如果是慢慢发展的，那大概从啥时候开始有那种不对劲的感觉的？是几个月前还是几年前？2. 发病过程。
那您这个瘫痪刚开始的时候是啥样的症状啊？是先从身体的一边开始的呢，还是两边同时开始的？比如说，是先感觉胳膊没劲儿了，还是先觉得腿软啊？我有个朋友的亲戚，最开始就是左边的胳膊麻，然后过了几天，左边的腿也跟着不好使了，慢慢地左边身子就瘫了。
您这个有没有像这样从一个地方蔓延到其他地方的情况呢？还有啊，这个瘫痪的程度有没有变化呢？是越来越严重了，还是说有时候好一点有时候又坏一点呢？就像那个天气一样，时好时坏的。
# （二）伴随症状。
1. 疼痛。
那您瘫痪的地方疼不疼啊？是那种针扎似的疼呢，还是闷闷的疼？要是疼的话，疼得有多厉害啊？能不能忍得住？我知道有些瘫痪的人啊，那疼起来就像有小虫子在肉里钻一样，可难受了。
您这个疼痛是一直有呢，还是偶尔才出现？2. 感觉异常。
除了疼，有没有感觉那块儿皮肤发麻啊，或者像有蚂蚁在爬的那种感觉？我遇到过一个患者，他瘫痪的腿老是感觉有电流在通过似的，麻酥酥的，可奇怪了。
您呢，有没有这种感觉上的不正常？3. 肌肉情况。
您看看自己瘫痪的地方，肌肉有没有萎缩啊？就是感觉那块儿的肉有没有比以前变小了、变松了？有些瘫痪时间长了的人，肌肉就会慢慢萎缩，就像气球放了气一样。
还有啊，肌肉会不会不自主地跳动呢？就像眼皮跳那样，不过是在瘫痪的部位。
病史采集范文
病史采集范文
尊敬的医生，
我是患者XX，现在我来向您描述我的病史，以便您能更准确
地了解我的病情。
首先，我今年XX岁，过去没有什么大病史。
近期有一段时间出现了某些症状，我觉得它们有点严重，所以我来找您帮助解决。
首先，我经常感到头痛，有时特别严重，影响了我的日常生活。
通常情况下，头痛会持续一段时间，但也有时候会突然消失。
除了头痛之外，我还感到常常疲倦，对事物失去了兴趣。
我常常感到无法集中精力，对工作和学习的效率有了明显的下降。
我也失眠，不能安稳地入睡，并且经常躺床上翻来覆去。
最近，我还出现了胸闷气短的情况，特别是在进行体力活动时。
我感到呼吸困难，好像气管被堵塞住一样。
有时候，甚至感到胸口疼痛。
我还注意到我最近体重有所增加，尤其是在腹部和下半身。
我并没有改变饮食或运动习惯，所以我对这种突然的体重增加感到困惑。
除此之外，我也注意到我的皮肤变得干燥，触摸有一种粗糙的感觉。
我也有关节疼痛的问题，尤其是早上起床时，会感到关节僵硬和疼痛。
以上就是我近期的病史及相关症状的描述。
我希望这些信息能够帮助您更好地判断我的病情，并制定出相关的治疗方案。
如果您还需要更多的信息，请随时告诉我，我会尽可能提供更详细的病史。
谢谢您的时间和关注。
患者：XX。
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病史采集模版 Final revision on November 26, 2020执业（助理）医师考试病史采集模版一、发热一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤（2）热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史二、疼痛1、头痛:一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史2、胸痛一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度病程胸痛部位范围性质（有无放射痛）程度持续时间影响疼痛的因素（体力活动精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何口服硝酸甘油能否缓解二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好3、腹痛一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度病程部位性质范围发生时间（餐前餐后）和进食的关系和体位关系伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有无黄染有无月经来潮（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史4、腰背痛一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度病程疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员5、关节痛& X一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、饮食、劳累（2）起病急缓病程（演变）性质（是否游走性有无红肿热痛、关节畸形）程度和天气、活动的关系（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作三、咳嗽与咳痰一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病有无服血管紧张素转换酶剂（2）咳嗽性质（干性湿性）程度时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）咳嗽的音色痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系) （3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何抗生素，解痉。
止咳药物有无效果。
二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史、职业。
四、咯血一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：感染、支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病卫（2）咯血的性质（咳出还是呕出）咯血的量血液的颜色与性状5 a- s4 T) s" L* G2 a- a2 E' H: U5 e（3）伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰有无皮肤粘膜出血是否伴黄疸杵状指（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病有无结核病史及结核病人接触史个人工作史和吸烟史五、呼吸困难一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：感染、异物、劳累、刺激性气体（2）起病急缓（是突发性还是渐进性）程度性质（是吸气性呼气性还是呼吸都感到困难）缓解因素和体位、时间的关系7 U+ u0 r?K: z- V7 c) Q( ]- }（3）伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状）、咯血（咯血量及血液性状）有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸有无下肢水肿（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物、花粉过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无季节性发作过敏史高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患职业史（粉尘或刺激性气体接触史）六、心悸一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）病因诱因：劳累、情绪、感染（2）心悸病程、性质（间歇性或阵发性）发作频率持续时间缓解因素进展性况与体力活动关系（3）伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效二、相关病史：1、既往有无类似病史有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症有无烟酒嗜好药物使用情况。
2、药物过敏史、家族遗传病史七、水肿一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：感染、劳累、药食物（2）水肿部位发展快慢进展速度程度性质（凹陷性非凹陷性）有无颜面水肿何时加重水肿与月经期的关系（3）伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀有无长期腹泻、消瘦、体重减轻近期有无服药史（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查尿常规、肾功能、B超、心电图的情况（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史有无疫水接触史。
八、恶心与呕吐一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：饮食、药物、体位（2）发作急缓（持续性间歇性）恶心和呕吐的病程呕吐的程度频率呕吐物的量、颜色、气味、性状呕吐的前驱症状（吐前恶心不伴恶心，突发性喷射状呕吐）呕吐与进食的关系（3）伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力有无皮肤、巩膜黄染有无头痛、头晕、意识障碍女性已婚的注意有无怀孕（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，既往有无不洁食物史、传染病接触史有无消化系统性疾病有无高血压和头部外伤史有无腹部手术史有无肝肾疾病、神经官能症末次月经是否正常（注意早孕）家族有无肿瘤病史。
九、呕血与便血1、呕血卫一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药（2）呕血的病程（初发复发）首发时间、发作次数、持续时间呕血量、颜色、性状（3）伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少（了解出血量对全身的影响）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸有无皮肤巩膜黄染（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病、史有无摄入粗糙食物史或异物有无剧烈呕吐有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌有无血液病有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史2、便血一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：饮食、药物（2）便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性间歇性）每次持续时间每日便血次数便血量血液颜色与大便的关系（相混不相混）便血形式（与大便一起排出便后滴出喷射性纸巾上有鲜血）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
（3）伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、出血点、贫血休克症状。
（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无剧烈呕吐史有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史十、腹泻与便秘1、腹泻一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：饮食、药物（2）起病急缓病程性质（持续性间歇性复发性）大便的次数和每天大便的量粪便的性状、颜色, M& b) X9 {0 F$ q3 [. T% Z （3）伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史有无不洁食物史近期有无腹泻病人接触史有无消化系统疾病有无服泻药史流行病学史、烟酒嗜好肿瘤遗传史。