诊断学：异常心电图
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三、心律失常(arrhythmia)：
㈠定义:心脏的兴奋起源或传导异常,导致心脏失去正常的活动规律。
㈡心律失常机理与分类 Ⅰ、激动起源异常； Ⅱ、激动传导异常； Ⅲ、激动起源异常 与传导异常同时存在。
心脏传导系统
16
㈢心律失常分类
17
㈣ 临床常见的心律失常
1.窦性心律失常(sinus nodal disturbances) ⑴ 窦性心动过速(sinus Tachycardia)
心电图特点: P波高尖,幅度≥0.25mV,在Ⅱ,Ⅲ,aVF明显; 意义：常见于肺心病——肺型P波。
3
㈡ 左房肥大 某女性患者，58岁，既往有“风湿性心脏病”
病史，“气促、咳粉红色泡沫痰30分钟”就诊，查体：双肺大 量湿啰音，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音。心电图如下：
心电图特点：１、P波增宽，>0.11s， 常呈双峰， 后峰>前峰，两峰间距≥0.04s；
9
㈡ 心肌梗死(myocardial infarction)
１、基本图形
（1）“坏死性”改变：梗死区对应的导 联出现病理Q波或QRS波呈QS型。
（2）“损伤性”改变：损伤区对应的导联 ST段弓背向上抬高。
（3）“缺血性”改变：ST-T改变同心肌 缺血。
(2) (1)
10
２、心肌梗死的分期和心电图演变
异常心电图
1
目的要求
1.掌握常见异常心电图的特点。
（1）房室肥大 （2）心肌缺血、心肌梗死 （3）期前收缩 （4）心房颤动 （5）异位性心动过速 （6）房室传导阻滞
2.熟悉心电图检查的临床应用。
2
一、心房、心室肥大 Ⅰ、心房肥大 ㈠、右房肥大
男性患者，74岁，有长期吸烟史，诊断是COPD（慢阻肺），心电 图如下，提示该患者有什么问题？
(1)超急性期：数小时内，T波高尖；
单 向 曲
(2)急性期：数小时后，ST段弓背向上抬高， 线
数小时-2天内形成病理Q波；
双
向
曲
线
(3)亚急性期：ST段抬高持续几天至2周左右，逐渐
回落至基线，T波倒置或低平。可有病理Q波。
(4)陈旧期：数周至数月后，T波呈V形倒置，波谷
尖锐。可遗留病理Q波。
11
３、心肌梗死的定位诊断
小时。查体：双下肺湿啰音。 心电图如下。抽血化验：血清V1
肌钙蛋白T 60ug/L（0.02-0.13）， BNP6500pg/ml（＜100）。
Ⅰ
V2
Ⅱ V3
Ⅲ V5
４、不典型心肌梗死(非Q波型心肌梗死)
（1）ST段压低型(内膜下梗塞)：有T波动态演变。 （2）T波倒置型：需有心肌酶学的动态演变才能确诊。 （3）反常R波减小型：V1－V3的R波不是递增,而是递减; （4）反常q波深大型：如V3的q波大于V4、V5的q; （5）伴左束支阻滞的心肌梗塞：心电图无法诊断。
19
⑷ 窦性停搏/窦性静止(sinus pause/arrest) ① 窦性心律的基础上 突然出现长间隙内无窦性P波； ②长间隙的P-P间期与窦性P-P间期 无倍数关系。
⑸ 病态窦房结综合征(sick sinus syndrome)(略) 20
２、期前收缩(早搏)
( premature complexes )
高侧壁
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
下壁
aVR
aVL
aVF
V5RV4RV3R
右室
V1
V2
V3
前间壁 局限前壁
V4 V5 V6
侧壁 前侧壁
V7 V8 V9
后壁
广泛前壁
12
男性，65岁，持续心前区疼痛4小时。心电图如下。抽 血化验：血清肌钙蛋白T 15ug/L（0.02-0.13ug/L）。
Ⅰ
V1
Ⅱ V2
Ⅲ
aVF
V3
V5
男性，28岁，有大量吸烟史， 持续胸骨后疼痛4小时，气促半
或４倒置、。ST（-T心改室变还没：除R极波完为，先主除的极导的部联分:已开S始T段复极缺→血ST型-T改压变低）, T波低平,双向
5
（二）右室肥大：男性患者，74岁，有长期吸烟史，诊
断是COPD（慢阻肺），心电图如下，提示该患者有什么问题？ １.右室高电压表现： ⑴ Rv1≥1.0mV或V1导联R/S>1、V5导联R/S<1, 或Rv1+Sv5>1.05mV(重症>1.2mV)； ⑵ RaVR>0.5mV或RaVR导联R/q(R/S)≥1。 ２.电轴右偏: ≥90°(重症>110°)。 ３.V1导联可呈QS或qR型(需除外心肌梗塞)。 ４.可有ST-T改变:右胸导联ST段压低,T波双向、倒置。
２、Ptf-V1负值增大，<-0.04mm.s。
意义：多见于二尖瓣狭窄——二尖瓣型P波
㈢ 双房肥大：P波既高又宽。
4
（一）左室肥大： 65岁男性患者，高血压病史10年，血压控制
不佳1周入院。心电图如下： １、左室高电压表现： ⑴ Rv5/v6>2.5mV；Rv5+Sv1>4.0mV(男)或>3.5mV(女)； ⑵ RI>1.5mV, RaVL>1.2mV, RaVF>2.0mV; RI+SⅢ>2.5mV。 ２、电轴左偏, 但<-30度。 ３、QRS>0.10s, 但<0.11s。（左心室肥厚，所以除极时间增加， QRS 增宽）
⑵ T波改变：T波高大、T波倒置
8
注意
① 心肌缺血引起的ST-T改变并不是特异的。 心肌炎、心肌病、血钾异常、洋地黄等药物作用，
均可导致与心肌缺血相同的ST-T改变。
② 心室肥大、束支传导阻滞等导致的ST-T改变，通 常称为“继发性ST-T改变”。（因除极未完、先除 极的部分已开始复极。也与缺血引起的ST-T改变雷 同）
6
㈢ 双室肥大 看哪边肥厚的更严重
１、一般左心室肥厚会比右心室严重， 所以双侧心室肥大时，大多仅显示左室肥大。
２、两侧心电向量互相抵消： 大致正常心电图;
３、左、右心室肥大的特点均存在： 左、右室电压均高；
7
二、心肌缺血、心肌梗死
1、心肌缺血的心电图表现：ST-T改变
⑴ ST段改变：ST段压低、ST段抬高（严重心肌缺血时）
① 符合窦性心律特点： 激动来自窦房结；P-R>0.12s；
② 频率>100bpm。 常见于运动、发热、甲亢、贫血、Hale Waihona Puke Baidu血、心肌炎等。
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⑵ 窦性心动过缓(sinus bradycardia) ① 符合窦性心律特点； ② 频率<60bpm。
⑶ 窦性心律不齐(sinus arrhythmia) ① 符合窦性心律特点； ② 节律不整: 同导联P-P间期相差>0.12s。
三、心律失常(arrhythmia)：
㈠定义:心脏的兴奋起源或传导异常,导致心脏失去正常的活动规律。
㈡心律失常机理与分类 Ⅰ、激动起源异常； Ⅱ、激动传导异常； Ⅲ、激动起源异常 与传导异常同时存在。
心脏传导系统
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㈢心律失常分类
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㈣ 临床常见的心律失常
1.窦性心律失常(sinus nodal disturbances) ⑴ 窦性心动过速(sinus Tachycardia)
心电图特点: P波高尖,幅度≥0.25mV,在Ⅱ,Ⅲ,aVF明显; 意义：常见于肺心病——肺型P波。
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㈡ 左房肥大 某女性患者，58岁，既往有“风湿性心脏病”
病史，“气促、咳粉红色泡沫痰30分钟”就诊，查体：双肺大 量湿啰音，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音。心电图如下：
心电图特点：１、P波增宽，>0.11s， 常呈双峰， 后峰>前峰，两峰间距≥0.04s；
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㈡ 心肌梗死(myocardial infarction)
１、基本图形
（1）“坏死性”改变：梗死区对应的导 联出现病理Q波或QRS波呈QS型。
（2）“损伤性”改变：损伤区对应的导联 ST段弓背向上抬高。
（3）“缺血性”改变：ST-T改变同心肌 缺血。
(2) (1)
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２、心肌梗死的分期和心电图演变
异常心电图
1
目的要求
1.掌握常见异常心电图的特点。
（1）房室肥大 （2）心肌缺血、心肌梗死 （3）期前收缩 （4）心房颤动 （5）异位性心动过速 （6）房室传导阻滞
2.熟悉心电图检查的临床应用。
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一、心房、心室肥大 Ⅰ、心房肥大 ㈠、右房肥大
男性患者，74岁，有长期吸烟史，诊断是COPD（慢阻肺），心电 图如下，提示该患者有什么问题？
(1)超急性期：数小时内，T波高尖；
单 向 曲
(2)急性期：数小时后，ST段弓背向上抬高， 线
数小时-2天内形成病理Q波；
双
向
曲
线
(3)亚急性期：ST段抬高持续几天至2周左右，逐渐
回落至基线，T波倒置或低平。可有病理Q波。
(4)陈旧期：数周至数月后，T波呈V形倒置，波谷
尖锐。可遗留病理Q波。
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３、心肌梗死的定位诊断
小时。查体：双下肺湿啰音。 心电图如下。抽血化验：血清V1
肌钙蛋白T 60ug/L（0.02-0.13）， BNP6500pg/ml（＜100）。
Ⅰ
V2
Ⅱ V3
Ⅲ V5
４、不典型心肌梗死(非Q波型心肌梗死)
（1）ST段压低型(内膜下梗塞)：有T波动态演变。 （2）T波倒置型：需有心肌酶学的动态演变才能确诊。 （3）反常R波减小型：V1－V3的R波不是递增,而是递减; （4）反常q波深大型：如V3的q波大于V4、V5的q; （5）伴左束支阻滞的心肌梗塞：心电图无法诊断。
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⑷ 窦性停搏/窦性静止(sinus pause/arrest) ① 窦性心律的基础上 突然出现长间隙内无窦性P波； ②长间隙的P-P间期与窦性P-P间期 无倍数关系。
⑸ 病态窦房结综合征(sick sinus syndrome)(略) 20
２、期前收缩(早搏)
( premature complexes )
高侧壁
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
下壁
aVR
aVL
aVF
V5RV4RV3R
右室
V1
V2
V3
前间壁 局限前壁
V4 V5 V6
侧壁 前侧壁
V7 V8 V9
后壁
广泛前壁
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男性，65岁，持续心前区疼痛4小时。心电图如下。抽 血化验：血清肌钙蛋白T 15ug/L（0.02-0.13ug/L）。
Ⅰ
V1
Ⅱ V2
Ⅲ
aVF
V3
V5
男性，28岁，有大量吸烟史， 持续胸骨后疼痛4小时，气促半
或４倒置、。ST（-T心改室变还没：除R极波完为，先主除的极导的部联分:已开S始T段复极缺→血ST型-T改压变低）, T波低平,双向
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（二）右室肥大：男性患者，74岁，有长期吸烟史，诊
断是COPD（慢阻肺），心电图如下，提示该患者有什么问题？ １.右室高电压表现： ⑴ Rv1≥1.0mV或V1导联R/S>1、V5导联R/S<1, 或Rv1+Sv5>1.05mV(重症>1.2mV)； ⑵ RaVR>0.5mV或RaVR导联R/q(R/S)≥1。 ２.电轴右偏: ≥90°(重症>110°)。 ３.V1导联可呈QS或qR型(需除外心肌梗塞)。 ４.可有ST-T改变:右胸导联ST段压低,T波双向、倒置。
２、Ptf-V1负值增大，<-0.04mm.s。
意义：多见于二尖瓣狭窄——二尖瓣型P波
㈢ 双房肥大：P波既高又宽。
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（一）左室肥大： 65岁男性患者，高血压病史10年，血压控制
不佳1周入院。心电图如下： １、左室高电压表现： ⑴ Rv5/v6>2.5mV；Rv5+Sv1>4.0mV(男)或>3.5mV(女)； ⑵ RI>1.5mV, RaVL>1.2mV, RaVF>2.0mV; RI+SⅢ>2.5mV。 ２、电轴左偏, 但<-30度。 ３、QRS>0.10s, 但<0.11s。（左心室肥厚，所以除极时间增加， QRS 增宽）
⑵ T波改变：T波高大、T波倒置
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注意
① 心肌缺血引起的ST-T改变并不是特异的。 心肌炎、心肌病、血钾异常、洋地黄等药物作用，
均可导致与心肌缺血相同的ST-T改变。
② 心室肥大、束支传导阻滞等导致的ST-T改变，通 常称为“继发性ST-T改变”。（因除极未完、先除 极的部分已开始复极。也与缺血引起的ST-T改变雷 同）
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㈢ 双室肥大 看哪边肥厚的更严重
１、一般左心室肥厚会比右心室严重， 所以双侧心室肥大时，大多仅显示左室肥大。
２、两侧心电向量互相抵消： 大致正常心电图;
３、左、右心室肥大的特点均存在： 左、右室电压均高；
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二、心肌缺血、心肌梗死
1、心肌缺血的心电图表现：ST-T改变
⑴ ST段改变：ST段压低、ST段抬高（严重心肌缺血时）
① 符合窦性心律特点： 激动来自窦房结；P-R>0.12s；
② 频率>100bpm。 常见于运动、发热、甲亢、贫血、Hale Waihona Puke Baidu血、心肌炎等。
18
⑵ 窦性心动过缓(sinus bradycardia) ① 符合窦性心律特点； ② 频率<60bpm。
⑶ 窦性心律不齐(sinus arrhythmia) ① 符合窦性心律特点； ② 节律不整: 同导联P-P间期相差>0.12s。