急性心衰液体管理

谢 谢！
正确评估肺水量，区分肺水性质， 指导肺水治疗
• 肺内所含水份的增加可由左心衰竭、肺炎、 脓毒症、中毒、烧伤等不同原因引起,各种原 因的治疗原则差异很大。 • EVLW（Extravascular Lung water）是胸腔内热 容积和胸腔内血容积的差值,反应肺血管外的 水量,其增加的原因，一种是血管内滤过压的 升高（如左心衰竭，容量过多）所致,即静水 压型肺水肿,首选利尿治疗;另一种是肺血管血 浆蛋白通透性增加引起，将水份拉向组织间隙 （内毒素休克，肺炎，脓血症，醉酒，烧伤）, 称渗透型肺水肿,应注重病因治疗。
急性心力衰竭的液体管理
jerry
• 急性心力衰竭是心力衰竭患者死亡的主要原 因, 正确掌握液体管理原则,合理使用利尿剂 是急性心力衰竭治疗成败的关键。
从液体管理角度,临床将急性心力衰 竭分为三大类：
急性左心衰
分类
急性右心衰
非心脏性原因所致 的急性心衰
• 急性左心衰竭的进一步分类: 对于急性左心 衰竭患者,都应该初步进行四格表分级,这种 分级是Forrester 分级的临床简易版，主要用 于床边快速评估。
Baidu Nhomakorabea
• 右心室梗死伴急性右心衰竭首先应给予积极扩 容治疗：706代血浆、低分子右旋糖酐或生理 盐水，约20 ml/min静滴，维持PCWP至15-18 mmHg，24h总量控制约3500-5000 ml。应该强 调急性右心衰竭补液的重要性，其目的是提高 左心室的灌注压，提高心输出量，纠正低血压 状态，改善组织灌注。若补液后胶体渗透压减 低，个别患者还需要增加胶体的补充，也可考 虑补充白蛋白，以提高血液的胶体渗透压。如 果血压仍偏低可配合多巴酚丁胺或多巴胺,个 别患者需要用去甲肾上腺素。
• 如果患者的组织灌注正常(CI>2.2L/min/m2),皮 肤干暖，肺部无明显肺淤血性湿罗音，属于 Forrester 分级的I期,不需要给予利尿剂。 • 如果患者的组织灌注正常(CI>2.2L/min/m2),皮 肤湿暖，肺部可闻及明显肺淤血性湿罗音， PCWP>18mmHg,或者行PiCCO 检测测量心脏前 负荷参数，如胸腔内血容积（ITBV）、全心舒 张末期容积（GEDV）等增高，属于Forrester 分级的II期,应尽快给于快速利尿剂，减少回心 血流量，减轻肺淤血。
急性左心衰竭的临床程度分级
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 皮肤 干、暖 湿、暖 干、冷 湿、冷 肺部啰音 无 有 无/有 有
急性心力衰竭的液体管理原则
• 对于监护室内或具备有创监测条件的医院， Forrester分级方法评估急性左心衰竭患者非 常重要，可指导临床治疗和疗效评估，值 得临床推广和应用，尤其对严重心力衰竭 或治疗效果欠佳的患者，进行Forrester分级 更有临床使用价值。以便正确诊断，合理 指导心衰的治疗。
• 如果患者的组织灌注降低(CI<2.2L/min/m2), 皮肤干冷，肺部无明显肺淤血性湿罗音， 特别是血压偏低者，属于Forrester 分级的III 期,应禁用利尿剂和扩血管药物，而应尽早 补充液体，适当增加心脏前负荷，提高心 脏输出量，提升血压，改善组织灌注。
• 对于急性右心室梗死所引起的急性右心衰竭，由于 常伴有下壁心肌梗死，甚至左室前壁也有缺血或梗 死，左心室功能储备严重下降，容易出现急性左心 衰竭。这类患者补液应慎重,需要严密检测血液动力 学指标，指导补液治疗。不宜盲目扩容，以免导致 或加重急性左心衰竭。当有肺淤血先兆，特别在心 肌梗死的3天后，由于右心室功能的快速恢复，增 加右心输出量，容易出现肺淤血和肺水肿。及时给 予利尿剂，排出体内多余的水分，有助于预防肺淤 血和肺水肿。液体管理的主要目的就是调整有效循 环血容量最优化，保障心输出量最大化,脏器缺血改 善,肾功能好转。
• 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的 相关性，血管外肺水与血气分析没有相关 性 ，通过肺水指导液体管理可以缩短患者 上呼吸机的时间和住ICU时间。肺血管通透 性指数（PVPI）通常用来判断肺水肿类型， 静水压型肺水肿患者PVPI 正常（1-3）；而 渗透型肺水肿患者PVPI常常升高（>3）。
• 总之,液体管理是急性心衰治疗的关键,调整 有效循环血容量最优化，保障心输出量最 大化,使脏器缺血改善,肾功能好转；纠正肺 淤血，改善肺换气，缓解组织缺氧，改善 预后。