内痔

痔是直肠末端黏膜、肛管皮肤下痔静脉丛屈曲和扩张而形成的柔软静脉团。

是发生在肛门内外的常见病、多发病。

任何年龄均可发病，以20～40岁多见，大多数病人随年龄增长而加重。

有关痔的发病机制目前尚无定论，多数学者认为是“血管性肛管垫”，是正常解剖的一部分，只有合并出血、肛脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。

内痔根据内痔发生部位，分原发性内痔(母痔)及继发性内痔(子痔)。

这与血管分支有关，直肠上动脉主要终末支分布在右前、右后及左侧正中的直肠柱内。

该3处并行的直肠上静脉比较屈曲，称内痔静脉丛，如右前、右后及左正中3处内痔静脉丛扩张、迂曲和充血，即成为原发性内痔。

继发性内痔可有1～4个，常与右后及左正中母痔相连(因该处静脉又再分支)。

而右前母痔处静脉多不再分支，故常为单个发生，无子痔并发(图3)。

但母痔及子痔的位置也有变异，有的孤立，有的数个连在一起。

若母痔及子痔都脱出肛门外，呈梅花状者，称环状痔。

若内痔脱垂水肿不能回纳，称嵌顿性内痔，若有血循环障碍，称绞窄性内痔。

(1)症状与体征：
①便血：无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状。

便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛，引起扩张血管破裂出血。

轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。

这对诊断有重要意义。

便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。

若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。

②痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。

轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，以至咳嗽，行走等腹压稍增时，痔状就能脱出，回复困难，无法参加劳动。

有少数病人诉述脱垂是首发症状。

③疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿，感染、坏死时，则有不同程度的疼痛(图4)。

④瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为不适。

(2)临床分期或分度：根据内痔病变程度，国内外对内痔的分期不完全统一，具代表性的有以下几种。

①Miles(1919)3度分类法：
Ⅰ度：又称早期内痔，排便时出血，无脱出，无疼痛。

Ⅱ度：又称中间期内痔，排便时内痔脱出。

可以自然还纳。

Ⅲ度：又称晚期内痔，内痔易脱出肛门外，需用手还纳。

②Goligher(1961)4期分类法：
第1期：排便时出血，但不脱出。

病人多无明显自觉症状，仅于排粪时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。

痔块不脱出肛门外。

肛门镜检查，在齿状线上见直肠柱扩大，呈结节状突起(图5)。

第2期：排便时内痔脱出，可以自然还纳。

病人排粪时间歇性带血、滴血或喷血，出血量中等。

排粪时痔块脱出肛门外，排粪后自行还纳(图6)。

第3期：内痔脱出肛门外，需用手还纳。

病人排粪时内痔脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时亦脱出。

内痔脱出后不能自行还纳，必需用手托入，或卧床休息后方可还纳。

出血量较少(图7)。

第4期：合并外痔，不能完全还纳。

痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。

由于肛垫多已纤维化，较少出血，痔发展到后3期多成混合痔，因脱出痔块较大，已涉及痔内、外静脉丛，其表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖，因此，混合痔是痔不断加重的后果。

③字井丰(1974)5度分类法(图8)：
Ⅰ度：齿状线上仅可见有半球状以下隆起(早期内痔)。

Ⅱ度：齿状线上有半球状内痔结节，但无痔脱出(初期内痔)。

Ⅲ度：内痔呈球状膨胀，大便时内痔脱出肛外，可以自然还纳(中期内痔)。

Ⅳ度：内痔扩张到齿状线以下的肛管部分，大便时内痔脱出，需手法复法(后期内痔)。

Ⅴ度：内痔发展成混合痔，内痔脱出，不能完全还纳(末期内痔)。

④中国(1975) 3期分类法：我国内痔分类法为3期法，系1975年全国肛肠会议(衡水会议)所制定。

第1期：排便时带血，无脱垂，齿状线上黏膜呈结节状隆起。

第2期：排便时带血、滴血或射血，内痔脱出，可以自行还纳。

第3期：排便时或咳嗽、劳累、负重引起腹压增加时，均发生内痔脱出，并需用手还纳。

用药治疗
1.非手术治疗
(1)肠功能调节：保持大便通畅，改变用力屏气排便的习惯。

便秘者要找出其病因，如肛管出口梗阻或结肠排空延缓等，要针对性处理。

对慢性便秘的病人，建议多食水果及谷类食物，必要时给予轻泻剂，设法运用饮食调节来建立通畅排便。

(2)注射方法：用作注射疗法的药物很多，但基本上是硬化剂及坏死剂2大类，由于坏死剂所致并发症较多，目前多主张用硬化剂，但硬化剂若注入量过多，也可发生坏死。

注射疗法的目的是将硬化剂注入痔块周围，产生无菌炎性反应，达到小血管闭塞和痔块内纤维增
生而硬化萎缩的目的。

常用的硬化剂有5%苯酚(石炭酸)植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液及4%明矾水溶液等。

用5%石炭酸植物油做大剂量注射，有以下优点：①用5%浓度，总剂量可注射10～1.5ml，一般无不良反应。

而用其他硬化剂，小剂量疗效不佳，大剂量可引起黏膜坏死或溃疡；②植物油配制的溶液易吸收，且反应小，而用其他矿物油配制的药物不易吸收，并可致不良后果；③石炭酸本身有杀菌作用，在肛门这种易污染的部位特别有益；④注射后局部产生瘢痕较少。

注射疗法通过100年的临床实践证明，对人体无隐蔽性损伤，已成为世界公认的可靠疗法。

①适应证：无并发症的内痔，都可用注射疗法。

1期内痔，主诉便血无脱垂者，最适宜于该疗法；对控制出血十分有效，可达到一针止血的效果，有很高的2年治愈率。

2、3期内痔注射后可防止或减轻脱垂，痔术后再度出血或脱垂仍可注射。

对老年体弱、严重高血压，有心、肝、肾等疾患者，都可采用注射治疗。

②禁忌证：任何外痔及有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃疡等)均不宜行注射疗法。

③方法：注射前嘱病人排空大便，取侧卧位或膝胸位，经斜头或圆头肛门镜，注射处消毒后将针尖刺入齿状线上痔块根部上方黏膜下层约0.5cm，刺入后针头能向左右移动即证明在黏膜下层，如刺入太深，进入黏膜肌层或括约肌层，针尖部不易左右移动，应将针头拔出少许，经抽吸无回血，即可注射(图14)。

针头不应刺入痔块中心静脉丛内，以防硬化剂进入血循环，引起急性痔静脉栓塞。

注入5%石炭酸植物油的量，依黏膜松弛程度和痔块大小而定。

一般每一个痔注入2～4ml，如黏膜很松弛可注入6ml。

注射3个母痔，总量为10～15ml。

将药液注入黏膜下层内，使注射部成为淡红微带白色隆起，在隆起表面有时可见微血管，这种现象称为条纹征。

若注射太浅，可立刻见到注射处黏膜变成白色隆起，以后坏死脱落将遗留一个浅表溃疡；若注射太深，刺入肠壁肌层，可立刻引起疼痛；若注射在齿状线以下，也可立刻引起剧痛。

因此注射的深浅度，关系到本疗法成败。

前正中处不宜穿刺注射，因易损伤前列腺、尿道或阴道。

注射完毕，拔针后应观察穿刺点有无出血，若有出血，可用无菌棉球压迫片刻即能止血。

通常当肛门镜取出后，括约肌收缩，即可防止针孔流血或硬化剂由针孔流出。

每隔5～7天注射1次，每次注射内痔不超过3个，1～3次为一疗程。

每2次注射的部分应较第1次低些。

若采用10%石炭酸植物油或5%鱼肝油酸钠，每次注射不得超过1ml，最好用结核菌素注射器注射。

④注射疗法的注意点：A.首次注射最重要，如注射足量则疗效良好，以少量多次注射为佳。

注射针宜用9号长的穿刺针，因太细药液不易推入，太粗易致出血；B.注射中和注射后，都不应有疼痛，如觉疼痛，往往为注射离齿状线太近所致。

因此，针尖刺入处，绝不能在齿状线以下；C.注射后24h内不应大便，以防痔块脱垂。

如有脱垂，应告诉病人立即回纳，以免发生痔静脉栓塞；D.第2次注射前，先作直肠指诊，如痔块已硬化，表面黏膜已固定，则不应再注射，或经肛门镜先以钝针头试探，如痔核表面黏膜松弛，则再进行注射；E.若注射部位过深，可导致局部坏死，疼痛或脓肿形成；F.注射后应卧床休息片刻，防止虚脱等反应。

⑤并发症：用5%石炭酸植物油注射治疗内痔很安全，很少发生并发症，如发生多是注射深度不正确所致。

如注射太浅，可致局部坏死及溃疡；注射太深，可致损伤，如为男性注射右前内痔，若注射太靠近前正中处，可损伤前列腺及尿道而致血尿；注射到直肠外，可致狭窄、脓肿及肛瘘。

因此，要重视注射技术。

(3)枯痔钉疗法：其原理是将枯痔钉插入痔块中心引起异物刺激炎症反应，使痔组织液化、坏死，逐渐愈合而纤维化。

适用于2、3期内痔或混合痔内痔部分。

但在肛管直肠有急性炎症时，不宜用此疗法。

枯痔钉分有砒和无砒2种，目前多采用黄柏、大黄制成的“二黄枯痔钉”，既有枯痔钉疗效，但无砒霜中毒之弊。

方法：取侧卧位，按常规消毒、铺巾，用吸肛器将内痔缓慢吸出。

术者用左示、中2
指固定痔块，再消毒内痔表面黏膜。

右手拇、示2指捏住枯痔钉后段，与肛管平行或不超过15°，稍用力将枯痔钉刺入内痔黏膜后，轻轻旋转插入，一般深约1cm，以不超过痔块直径为宜。

将剩余在内痔黏膜外的枯痔钉剪去，使剩余的钉高出黏膜0.1cm。

钉与钉的间隔约O.2～0.4cm，钉与齿状线的距离约O.2cm。

插钉多少按痔块大小而定，一般每个痔一次插4～6根，先插小的内痔，后插大的内痔。

插毕将内痔送回肛内。

术后24h内禁止大便，以防药钉脱落出血和内痔脱出，引起水肿、嵌顿及疼痛。

每次大便后需行热高锰酸钾溶液坐浴。

在治疗过程中，根据病情给予止血、消炎、通便的中西药。

(4)胶圈套扎疗法：其原理是通过器械将小型胶圈套入内痔的根部，利用胶圈较强的弹性阻断内痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而治愈。

适用于各期内痔及混合痔的内痔部分，但以2期及3期的内痔最适宜。

不适用于有并发症的内痔。

内痔套扎器械有拉入套扎器及吸入套扎器2种。

以拉入套扎器为例说明。

套扎器用不锈钢制成，分3部分：A.套圈前端为套扎圈环，直径1cm，有内、外2圈，内圈套入小胶圈(特制或用自行车气门芯胶管代用)后，以圈套痔块，外圈能前后移动。

B.杆部：为一长20cm
带柄的金属杆，分上、下两杆。

上杆与外圈相连，按压柄部时，可使外套圈向前移，将内圈上的小胶圈推出，套住痔块根部。

下杆连于内圈，不活动。

C.扩胶圈圆锥体，为将小胶圈装入内套圈之用。